ARTRITIS REUMATOIDE DEL ADULTO

Dr. Javier Rangel Silva

Copyright 1996-99 Dale Carnegie & Associates, Inc.

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ARTRITIS REUMATOIDE
Enfermedad inflamatoria crnica de etiologa desconocida que afecta primordialmente a las articulaciones, pero que puede afectar a otros rganos y sistemas amenazando la vida del paciente.
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Epidemiologa
1- 1.5 % de la Poblacin Mundial Relacin hombre-mujer 1- 3

Edad de Presentacin: 25- 45 aos

Aproximadamente un tercio de los pacientes sufren de incapacidad
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Etiopatogenia
Bacteriana: Protena de Choque Trmico de E. Coli ( dnaJ) puede estimular a clulas B mediante mimetismo molecular.
Viral: Epstein Barr, Hepatitis, Rubeola

Colgena Tipo II nativa

Gentica: Molculas Clase II - HLA DR 4 Alteraciones inmunolgicas: infiltracin de Linfocitos T CD 4 y 8 (+)
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Eventos que se dan en la membrana sinovial de pacientes con AR

Neo formacin de vasos sanguneos en la membrana sinovial Infiltrado de clulas mononucleares y clulas presentadoras de antgenos Infiltrado de clulas T principalmente CD4 + Reclutamiento de clulas B que forman ndulos germinales Activacin de sinoviocitos tipo fibroblasto
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Etiopatogenia
Produccin local de anticuerpos
Produccin Local de Factor Reumatoide Presencia de complejos inmunes y activacin del complemento ( complejos IgM- IgG) Produccin de Citocinas: factor de necrosis tumoral, produccin de GM-CSF, factor de crecimiento plaquetario y expresin de ELAM-1 e ICAM-1

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Patogenia
La lesin articular en la AR se caracteriza por inflamacin de la membrana sinovial que puede progresar a proliferacin de la misma formando un tejido llamado pannus que destruye tanto al cartlago articular como al hueso.

Diversos procesos son responsables del dao y perpetuacin del proceso inflamatorio articular; participan las citocinas, producidas por macrfagos y fibroblstos, interleucina 1 ( IL-1 ) y factor de necrosis tumoral (FNT).
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Etiopatogenia-Factor de Necrosis Tumoral alfa

Producido principalmente por macrfagos

Induce la expresin de ICAM-1 que favorece en rodamiento de los leucocitos

Induce la secrecin de IL-1 e IL-6 e IL-8 FNT e IL1: activan osteoclastos e inducen la sntesis de Pg E2, ) y aceleran el catabolismo proteico en msculo Induce la expresin de metaloproteinasas.
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CRITERIOS DE CLASIFICACIN ACR-1987

1. 2. 3. Rigidez Articular Matutina que dure al menos una hora Inflamacin en 3 reas articulares de al menos 6 semanas de duracin y observada por un mdico Inflamacin de alguna de las siguientes articulaciones: muecas, MCF e IFP durante 6 semanas o ms

4.
5. 6.

Afeccin articular simtrica

Ndulos Reumatoides Factor Reumatoide Positivo en ttulos significativos

7.

Cambios Radiolgicos Tpicos de Artritis Reumatoide

Con 4 criterios presentes se clasifica al paciente como portador de Artritis Reumatoide del Adulto
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Manifestaciones Clnicas
Inicio insidioso con ataque al estado general, adinamia, astenia, prdida de peso, mialgias, artralgias y febrcula Ataque articular

Dolor y datos de inflamacin ( flogosis), la afeccin articular es simtrica y poliarticular, tiende afectarse ms el lado dominante, se afectan inicialmente pequeas y medianas articulaciones
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Manifestaciones Clnicas
ARTICULACIONES MAS AFECTADAS Interfalngicas proximales, carpos metacarpofalngicas y metatarsofalngicas

Rodillas, Tobillos y Codos

CON MENOR FRECUENCIA Hombros, Columna cervical (25-30%), Temporomandibulares, art. de la laringe y de los huesos del odo.
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Articulaciones rara vez afectadas

Columna dorsal y lumbar

Art. Sacroiliacas y coxofemorales

Rigidez Articular Matutina: > 60 min.

Afeccin de Tejidos Blandos Tenosinovitis y Bursitis Miositis Atrapamiento de Nervios Perifricos ( sndrome del tnel del carpo) Quistes Sinoviales (quiste de Baker en hueco poplteo)
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Artritis reumatoide

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Manos con sinovitis en MCF

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Sinovitis en MCF e IFPs

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Artritis Reumatoide

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Hallazgos radiolgicos
ESTADIO 1.-Osteopenia yuxtaarticular y aumento de tejidos blandos ESTADIO 2.-Erosiones y disminucin del espacio articular ESTADIO 3.-Prdida de la alineacin

ESTADIO 4.-Anqulosis Articular

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Erosiones

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Deformidades por AR ( dedos en cuello de cisne)

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Desviacin cubital

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Manos en rfaga

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Desviacin cubital, hipotrofia de interseos y dedos en cuello de cisne

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Rodillas

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Rodilla afectada por AR

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Pies Reumatoides

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Pies en garra

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Manifestaciones Extraarticulares
Sndrome de Sjogren Ndulos Reumatoides Vasculitis Reumatoidea Mononeuritis Mltiple y Neuropatas Afeccin Ocular Sndrome de Felty Sndrome de Caplan
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Sndrome de Sjogren
Xerostoma Xeroftalmia 40% de los pacientes

Sndrome de Felty
Leucopenia (neutropenia) Esplenomegalia Artritis

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Vasculitis Reumatoidea
Necrosis de Pulpejos lceras en sitios de presin Vasculitis de Nervios Perifricos ( mononeuritis mltiple) COMPLEJOS INMUNES EN PARED DE VASOS PEQUEOS. => INFLAMACION LOCAL

Ndulos Reumatoides
Superficies extensoras

No dolorosos
Es una manifestacin de vasculitis
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Ndulos Reumatoides

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Vasculitis Reumatoide

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Vasculitis Necrosante

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Vasculitis Necrosante

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Afeccin Ocular
Uveitis anterior Epiescleritis

Escleromalacia

Afeccin Pulmonar
Serositis con derrame pleural Fibrosis Pulmonar Intesticial SX DE CAPLAN, SIMILAR A LA NEUMOCONIOSIS.

Afeccin Cardiaca
Serositis con derrame pericrdico Ndulos Reumatoides
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Afeccin ocular

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Afeccin Pulmonar

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Hallazgos de Laboratorio
Biometra Hemtica y plaquetas: anemia leve y trombocitosis en fases activas

Velocidad de sedimentacin globular acelerada en periodos de actividad

Protena C reactiva: + en fases activas

Factor reumatoide + 1: 160, 80% de los pacientes, + a ttulos bajos en el 5% de la poblacin sana
Antiestreptolisinas: no tienen valor en AR Anticuerpos antipptido cclico citrulinado ( 90% de especificidad y 60% de sensibilidad)
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Tratamiento de la AR
Educacin del Paciente Tratamiento Fsico

Tratamiento Farmacolgico
Tratamiento Quirrgico

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Tratamiento
AINEs: diclofenaco, sulindaco, ketoprofn, naproxn, piroxicam, indometacina, etc
bloqueadores de CoX 2: celecoxib, etoricoxib, valdecoxib, meloxicam, lumiracoxib, etc. tienen menores efectos txicos gstricos y renales

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FARMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD

SALES DE ORO PARENTERALES Y ORALES D- PENICILAMINA

CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA
SULFASALAZINA AZATIOPRINA Y CICLOFOSFAMIDA CICLOSPORINA

METOTREXATE FARMACO MS USADO- dosis 7.5 a 20 mg semanales

LEFLUNAMIDE- ARAVA 100 mg x 3 das dosis de ataque y 20 mg diarios dosis de mantenimiento.

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Medicamentos Biolgicos
LO MAS RECIENTE AGENTES BIOLGICOS: ANTI- TNF. INFLIXIMAB (REMICADE):dosis 3-5 mg por kg, en infusin IV ETANERCEPT ( ENBREL): 50 mg semanales, 2 ampolletas de 25 mg cada semana va SC. ADALIMUMAB ( HUMIRA): ampolletas de 40 mg, va SC una mpula cada 15 das.

Anti CD 20- RITUXIMAB: 1 gramo en infusin cada 15 das( 2 infusiones), se repite a los 6 meses o al ao.
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Tratamiento
CORTICOSTEROIDES Muchos efectos secundarios (osteoporosis) Se recomiendan en manifestaciones extra articulares como: vasculitis, uvetis, etc. Por va intra articular en articulaciones crnicamente inflamadas Dosis bajas de prednisona o deflazacort Curso de la Enfermedad Monocclico Exacerbaciones y remisiones Progresivo
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CRITERIOS DE REMISIN
Rigidez Articular Matutina de 15 minutos o menor
Ausencia de Fatiga Ausencia de Dolor Articular por historia Ausencia de Dolor Articular a la exploracin Ausencia de Hinchazn Articular Velocidad de Sedimentacin Globular (westergren) menor de 30 mm/h en las mujeres y menos de 20 mm/ h en los hombres
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