UNIVERSIDAD DE SONORA

EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO GRAVE

PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA MEDICOS Dr. Jos Angel Lpe Ro!les Me"#$o Urgen$#ologo C#%"&" O!regon Sonor& '()* Angel.lo!er+,o-.&#l.$o.

OBJETIVOS

Identificar la secuencia de prioridades en la atencin del politraumatizado. Aplicar los principios en la revisin primaria y secundaria en la atencin del paciente politraumatizado. Aplicar las pautas y tcnicas que se deben utilizar en las fases de reanimacin inicial y de atencin definitiva del tto del politraumatizado. Anticipar los factores predictivos de riesgo relacionados con la revisin primaria/ tto del paciente traumatizado y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto.

Evaluacin inicial
1. 2. 3. #. $. (. ). ,. -. 1..

LA PREPARACION EL TRIAGE REVISION PRIMARIA (A C!E" REANIMACION A%&ILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA ' REANIMACION CONSI!ERACIONES !E EVENT%AL TRASLA!O !EL PACIENTE REVISION SEC%N!ARIA (REVISION !E CA
E*A A PIES E +ISTORIA"

A%&ILIARES PARA LA REVISION SEC%N!ARIA REEVAL%ACION ' MONITOREO CONTIN%OS !ESP%ES !E LA REANIMACION C%I!A!OS !E/INITIVOS

iniciar cualquier tratamiento que sea necesario en el momento de detectar los cambios desfavorables. Progresin longitudinal de las circunstancias

Detectar cualquier deterioro en el estado del paciente

Realizar en forma repetida y frecuente

La revisin primaria y secundaria

En la situacin clnica real, muchas de estas situaciones se producen en forma paralela o simultnea

ii. Preparacin

/ASE PRE0OSPITALARIA

/ASE INTRA0OSPITALARIA

Fase Prehospitalaria

E0 1ospi2a0 de3e es2ar no2i4icado "el -r&sl&"o "el p&$#en-e &n-es "e 1%e s-e se& e2&$%&"o "el s#-#o "el &$$#"en-e. Prioridades 3
Mantenimiento de la va area Control de emorragias e!ternas y s oc" Inmovilizacin adecuada del paciente #raslado inmediato al sitio m$s cercano y apropiado

TRIAGE-ASIGNAR PRIORIDADES
Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin.

'()*#I+'

%alvar el mayor n&mero posible de pacientes seg&n las circunstancias y los recursos disponibles.

El tratamiento se lleva a cabo en base a las prioridades del ABC. Pre e #n-r&,osp#-&l&r#o.

E4#s-en ' -#pos "e s#-%&$#ones3

A. M5l-#ples 26$-#.&s 7. A$$#"en-es .&s#2os o "es&s-res

Segn la necesidad de asistencia y la probabilidad de supervivencia, los pacientes se pueden clasificar en 5 categoras: inmediata, diferida, e!pectante, mnima, muerte -Clasificacin ./#0%8 .

Fase Hospitalaria
Planificar los requerimientos bsicos antes de la llegada del paciente al ospital.

9re& espe$6:#$& E1%#po &"e$%&"o Sol%$#ones IV E1%#po p&r& .on#-or# &$#n Apo;o ."#$o e4-r& Person&l "e l&!or&-or#o ; r&;os <

Fase Hospitalaria
PROCESO DE AS !"AC O"####ACC O"ES $no de%en consumir ms de &minutos'(

=Primero: Reali)ar e*aluacin rpida de *a a+rea, *entilacin , circulacin' =Segundo: -oti*o de la urgencia' De%e ser una anamnesis dirigida, especfica .ue identifi.ue de manera oportuna e inmediata la causa principal de solicitud de consulta, conforme a lo referido por el paciente , los halla)gos clnicos en el primer contacto se asigna la prioridad del paciente' =Tercero: E*aluar los signos *itales del paciente' = Cuarto: Asignacin del rea de tratamiento dentro del ser*icio de urgencias de acuerdo a la prioridad del Paciente'

Rojos: atencin inmediata

Son el :o$o "e &-en$#n en los &$$#"en-es $on .5l-#ples 26$-#.&s. Criterios de Inclusin: > Les#ones 1%e pro"%$en s,o$? o ,#po4#& $on pel#gro 2#-&l #n.e"#&-o. > P&$#en-es 1%e p%e"en ser es-&!#l# &"os s#n pos-er#or &-en$#n $on-#n%&. > P&$#en-es $on &l-&s pos#!#l#"&"es "e s%per2#2en$#& &n-e -r&-&.#en-o ; -r&nspor-e #n.e"#&-o.

Rojos: algunos ejemplos

Ne%.o-r&4 & -ens#n o &!#er-o S,o$? ,e.orr@g#$o 0e.o-r&4 Tr&4 Ines-&!le A%e.&"%r&s B*(C SCT $on $o.pro.#so resp#r&-or#o TCE $on ":#$#- .o-or oDsens#-#2o ECGB)( o

ACTUACION SERVICIOS DE URGENCIAS ENFOQUE PRACTICO

Revisin primaria

= A C/ /0D = B O1/ CA = C A2 DAD = D SPOS C 3" = E E"SE4A"5A

Revisin primaria

Los pacientes se evalan y las prioridades se establecen en funcin de las caractersticas de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesin. Debe ser rpida y eficiente (10
)

Revisin primaria
A(C1* de la atencin

A. V5a a6rea 7 con2ro0 de 0a co0u8na cer9ica0 . Respiraci:n C. Circu0aci:n !. !64ici2 neuro0:;ico E. E<posici:n de0 pacien2e

EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO GRAVE

Identificar las situaciones que amenazan la vida y simultneamente se inicia su tratamiento.

A. Va area con control de la columna cervical

VAS p&r& "e-er.#n&r per.e&!#l#"&".

M&n#o!r&s re$o.en"&"&s3 ele2&$#n "el .en-n ; le2&n-&.#en-o "e l& .&n"6!%l& E,&$#& &rr#!& ; &"el&n-e8. S#n $o.pro.#so #n.e"#&-o re&l# &r e2&l%&$#ones repe-#"&s. En el TEC gr&2e $on &l-er&$#n "el es-&"o "e $on$#en$#& o *C2 3 4F gener&l.en-e se re1%#ere "e l& $olo$&$#n "e %n& va area definitiva.

EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO GRAVE

E2#-&r .o2#.#en-os e4$es#2os "e l& $ol%.n& $er2#$&l3

HIPEREXTENDER HIPERFLEXI N!R R T!R L! C!"E#! $ EL C%ELL

Los "#spos#-#2os "e :#G&$#n "e!en .&n-enerse $olo$&"os ,&s-& 1%e se ,&;& "es$&r-&"o %n& les#n "e $ol%.n& $er2#$&l.

B. Respiracin y ventilacin

La ventilacin necesita una funcin adecuada de los pulmones, la pared torcica y el diafragma. Para una correcta valoracin el trax debe estar expuesto. Observar, auscultar, percutir, palpar.

Les#ones p%e"en &l-er&r en :or.& &g%"& l& 2en-#l&$#nDPronos-#$o "e so!re2#"&

DEBEN SER IDENTI I!ADAS EN "A REVISI#N $RI%ARIA

Ne%.o-r&4 & -ens#n. Tr&4 #nes-&!le $on $on-%s#n p%l.on&r. 0e.o-r&4 .&s#2o. Ne%.o-r&4 &!#er-o.

EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Les#ones p%e"en &l-er&r en :or.& &g%"& l& 2en-#l&$#n en .enor propor$#nDPronos-#$o "e so!re2#"&

IDENTI I!ADASN EN "A REVISI#N SE!&NDARIA

Ne%.o-r&4 s#.ple. 0e.o-r&4 s#.ple. /r&$-%r&s $os-&les. Con-%s#n p%l.on&r. .

!. !irculacin con control de la 'emorra(ia

VOLUMEN SANGU NEO Y GASTO CARDACO
(Es-&"o "e $on$#en$#&F Color "e l& p#elF P%lso)

L& ,e.orr&g#& $ons-#-%;e l& $&%s& "e .%er-e pre2en#!le .@s #.por-&n-e se$%n"&r#& & -r&%.&. L& ,#po-ens#n "esp%s "e %n -r&%.&-#s.o "e!e $ons#"er&rse "e or#gen ,#po2ol.#$o ,&s-& 1%e se "e.%es-re lo $on-r&r#o.

HEMORRAGIA L& ,e.orr&g#& e4-ern& "e!e ser #"en-#:#$&"& ; $on-rol&"& "%r&n-e l& re2#s#n pr#.&r#&.

Pres#n "#re$-& so!re l& les#nF /r%l&s ne%.@-#$&s. 5' "e!en %-#l# &rse -orn#1%e-es. Hemorragias ocultas: $&2#"&" -or@$#$& o &!"o.#n&lF -eG#"os !l&n"os &lre"e"or "e /4. "e ,%esos l&rgosF esp&$#o re-roper#-one&l en l& /4. "e pel2#s.

D. D)icit neurol(ico

stablecer el nivel de conciencia, tama!o y reaccin de las pupilas, signos de laterali"acin y nivel de lesin medular. Escala de Coma de Glasgow l compromiso del estado de conciencia

considerar factor causal la disminucin de la oxigenacin y#o la perfusin cerebral, o ser causa directa de un $% .

Descartar &ipoglucemia, alco&ol, narcticos y#u otras drogas.

0esiones predictivas para progresin de da6o P&$#en-e $on -r&%.& $err&"o "e $r@neo p%e"e ,&!er %n "e-er#oro ne%rolg#$o :re$%en-e.en-e en :or.& r@p#"&. EG3 in2er9a0o de 0ucide= en el ,e.&-o.& ep#"%r&l &g%"o. 7eevaluacin frecuente. P%e"e ser ne$es&r#o regresar a la revisin primaria ; $on:#r.&r 1%e el p&$#en-e -eng& %n& 26& &re& seg%r&F 2en-#l&$#n ; o4#gen&$#n &"e$%&"&s ; %n& &"e$%&"& per:%s#n $ere!r&l.

E. E*posicin+!ontrol am,iental

Des2es-#r -o-&l.en-e &l p&$#en-e. E2#-&r l& ,#po-er.#&. Ee2#-&r l& progres#n p&r& l& #n-egr&$#n TRIADA DE LA MUERTE8

V. REANIMACIN

Pasos dirigidos a corregir los problemas que provocan un riesgo vital identificados durante la valoracin primaria.

Para ma&imi'ar la so(re)ida del paciente es esencial reali'ar una reanimacin agresi)a *+ en cuanto se identi,ican+ tratar las lesiones -ue amena'an la )ida.

A. Va area

Slo .&n#o!r&s. C@n%l& oro:&r6nge&. C@n%l& n&so:&r6nge&. In-%!&$#n en"o-r&1%e&l % o-r&s.

Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su va area se debe establecer una va area definitiva.

B. Respiracin+Ventilacin+-*i(enacin

La intubacin endotra'ueal es la forma definitiva de controlar la va a(rea. %uando est( contraindicada o no pueda reali"arse, debe establecerse la va a(rea 'uirrgica. Descompresin torcica inmediata del neumotrax a tensin. Oxmetro de pulso. /odo paciente traumati)ado de%e reci%ir oxgeno suplementario'

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!. !irculacin

Control de hemorragia mediante presin directa o ciruga.

)e deben establecer como mnimo ! vas "# con catteres de gran calibre $mnimo %&'(. )e prefiere colocar las vas venosas perif(ricas en*... )e debe extraer sangre para determinar + y ,, laboratorio bsico incluyendo prueba de embara"o.

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!. !irculacin

)e recomienda 'ue la solucin cristaloide inicial sea )inger lactato. Debe administrarse rpidamente. *erapia en forma de bolos+ suele re'uerir la administracin de - a . litros de l'uido para obtener una respuesta adecuada en el adulto. $odas las soluciones /0 se deben calentar 123 a 456%7.

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!. !irculacin

)i no responde a la terapia intravenosa de bolos, se puede administrar sangre tipo especfico segn sea necesario. l s&oc8 &ipovol(mico ,- debe tratarse con vasopresores, corticoides o bicarbonato de 9a: o con infusin continua de cristaloides#sangre. )i la p(rdida de sangre contina, se deber controlar mediante ciruga. Prevenir la ;ipotermia

VI. COMPLEMENTO DE LA REVISIN PRIMARIA Y LA REANIMACIN

A) Monitorizacin electrocardiogrfica

$a'uicardia inexplicable, ,<, )0 y cambios en el segmento )$, pueden indicar lesin cardaca por trauma cerrado. <ctividad el(ctrica sin pulso =sustentar y actuar en taponamiento cardaco, neumotrax a tensin y#o &ipovolemia grave. >radicardia, conduccin aberrante y ) son sospec&osas de &ipoxia e &ipoperfusin#;ipotermia

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!. !irculacin

B) Sonda urinaria

La diuresis &oraria es un indicador muy sensible del estado de la volemia. Contraindicada cuando se sospec.a ruptura uretral.

C) Sonda nasogstrica

La indicacin es evitar o reducir la distensin gstrica y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. )i existe o se sospec&a una fractura de la lmina cribosa del etmoides, debe insertarse por va oral.

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D. monitoreo

,%, ,?, $<, presin del pulso, gases arteriales, temperatura y la diuresis &oraria, oximetra de pulso@ fectividad en la reanimacin

E) Rayos X y estudios diagnsticos

R4 &n-eropos-er#or "e -r&4 R4 &n-eropos-er#or "e pel2#s R4 l&-er&l "e l& $ol%.n& $er2#$&l Pueden ser tomadas en el rea de reanimacin. )u reali"acin ,- debe interrumpir el proceso de reanimacin. Las ?x esenciales ,- deben evitarse en la muAer embara"ada.

VII. CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DE PACIENTES

S# l&s les#ones "el p&$#en-e e4$e"en l&s $&p&$#"&"es "e -r&-&.#en-o "e %n& #ns-#-%$#nF "e!e #n#$#&rse el pro$eso "e -r&sl&"o lo .@s r@p#"o pos#!le. L& "e.or& en -r&sl&"&r & %n p&$#en-e & %n& #ns-#-%$#n .@s espe$#&l# &"& &%.en-& s#gn#:#$&-#2&.en-e el r#esgo "e .%er-e.

VII. REVISIN SECUNDARIA

5' %* 1*(* I5ICIA7 0A 7*+I%I85 %*C951A7IA /A%#A :9* 0A 7*+I%I85 .7IMA7IA /A %I1' #*7MI5A1A -A(C1*;, %* /A<A5 *%#A(0*CI1' M*1I1A% 1* 7*A5IMACI85 < *0 .ACI*5#* 1*M9*%#7* 5'7MA0I=ACI85 1* %9% >95CI'5*%.

%u ob?etivo es identificar las lesiones o problemas que no se identificaron durante la valoracin primaria.

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Evaluacin Secundaria

Cons#s-e en %n& revisin de cabeza a piesF %n& ,#s-or#& $o.ple-& ; e4&.en :6s#$oF #n$l%;en"o %n& n%e2& e2&l%&$#n "e s#gnos 2#-&les. Se re&l# & %n e!amen neurolgico completo, incluyendo una determinacin de la *scala de Coma de 2lasgo@. E2&l%&$#ones r&"#olg#$&s espe$6:#$&s ; es-%"#os "e l&!or&-or#o.

EVALUACION Y TRATAMIENTO INICIAL EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO GRAVE Evaluacin Secundaria !/ HI0T RI! An&.nes#s AMPLIA

A Alerg#&s M Me"#$&.en-os -o.&"os ,&!#-%&lD P P&-olog6&s pre2#&sDE.!&r& o LI L#!&$#ones ; 5l-#.os &l#.en-os A A.!#en-e ; e2en-os rel&$#on&"os

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Evaluacin secundaria

"/ EX!1EN F20IC

%abe"a $rauma maxilofacial %olumna cervical y cuello $rax <bdomen Perin(#recto#vagina Busculoes'uel(tico valuacin neurolgica