Escuela de Ciencias de la Salud Medicina 7mo semestre
Dr. Alfredo Sánchez Barajas
Fisiológicamente, la insuficiencia renal se describe como una disminución en la filtración de la sangre tasa de filtración glomerular (VFG). Clínicamente, esto se manifiesta en una creatinina del suero elevada. Todavía no se entienden bien muchos de los factores que influyen en la velocidad con que se produce la insuficiencia renal o falla renal. Los investigadores todavía se encuentran estudiando el efecto de la proteína en la alimentación y las concentraciones de colesterol en la sangre para la función renal. La insuficiencia renal se puede dividir ampliamente en dos categorías:
Insuficiencia renal aguda.
Insuficiencia renal crónica.
Dependiendo de la severidad y de la duración de la disfunción renal, esta acumulación es acompañada por disturbios metabólicos, tales como acidosis metabólica y la hiperpotasemia, cambios en el balance de fluido corporal. Puede ser caracterizada por la oliguria o anuria, aunque puede ocurrir la IRA no oligúrica. Algunos problemas de los riñones ocurren rápidamente, como un accidente que causa lesiones renales, la pérdida de mucha sangre que puede causar insuficiencia renal repentina, o algunos medicamentos o sustancias venenosas que pueden hacer que los riñones dejen de funcionar. Esta baja repentina de la función renal se llama insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal aguda (IRA) es, como su nombre implica, una pérdida rápidamente progresiva de la función renal, generalmente caracterizada por la oliguria, (cuantificada como menos de 400 ml por día en adultos,1 menos de 0,5 mL/kg/h en niños, o menos de 1 mL/kg/h en infantes), desequilibrios del agua y de los fluidos corporales, y desorden del electrolito. Una causa subyacente debe ser identificada para detener el progreso, y la diálisis puede ser necesaria por el tiempo requerido para tratar estas causas fundamentales. La insuficiencia renal aguda puede llevar a la pérdida permanente de la función renal. Pero si los riñones no sufren un daño grave, esa insuficiencia puede contrarrestarse. Historia Antes de los avances de la medicina moderna, el fallo renal agudo se podía referir como envenenamiento urémico. La uremia era el término usado para describir la contaminación de la sangre con orina. Comenzando alrededor del año 1847 este término fue usado para describir la salida reducida de orina, ahora conocida como oliguria, que se pensada era causada por la orina que se mezclaba con la sangre en vez de ser desechada a través de la uretra. EPIDEMIOLOGIA 1% AL INGRESO AL HOSPITAL 2-7% DURANTE LA HOSPITALIZACION
19-23 y 51% SEPSIS
PRERENAL: 40% EN HOSPITAL
En México la insuficiencia renal es una de las principales causas de atención hospitalaria ocupando el 4º lugar en hombres con 55033 casos y el 10º lugar en mujeres con 50924 casos en mujeres con una tasa de 115. 0 y 101.5 por 100.000 habitantes en hombres y mujeres respectivamente, del sector público del sistema nacional de salud. Asimismo se reporta una mortalidad hospitalaria con los hombres en el 10º lugar con 1972 casos y una tasa de 155.8 x100.000 habitantes y en mujeres ocupando el 8º lugar con 1743 casos y una tasa da 62. 5 x 1000.000 habitantes, en el sector público del sistema nacional de salud. En Estados Unidos las enfermedades renales como nefritis, nefrosis y síndrome nefrótico ocuparon la novena causa de muerte en la población general con 37,251 casos en el año 2000, de los cuales la incidencia más importante se encuentra en el grupo de edad de 65 años y más, con 31,225 casos que corresponde al 1.7% del total de muertes con una tasa de 89.8 por 100 000 habitantes. La OMS reportó una mortalidad mundial total de 625,000 casos para enfermedades renales como la nefritis y nefrosis para el año 2001. Clasificación: PRERRENAL INTRINSECA POSTRENAL “RETENCION NITROGENADA PRE Y POST RENAL” Diagnostico La insuficiencia renal generalmente es diagnosticada cuando las pruebas de creatinina o nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) son marcadamente elevadas en un paciente enfermo, especialmente cuando la oliguria está presente. Si la causa no es evidente, son típicamente realizadas una gran cantidad de análisis de sangre y de examen de muestras de orina para esclarecer la causa del fallo renal agudo, es esencial una ultrasonografía médica del tracto renal para descartar la obstrucción del tracto urinario. Criterios ELEVACION DE LA CREATININA 0,5 mg/dl POR ENCIMA DE LA BASAL < 48 hs
CAIDA DE LA DEPURACION > 50%
INCREMENTO DE LA CREATININA SERICA DE UN VALOR NORMAL < 150umol/L A > 300 umol/L SOBRE UN CORTO PERIODO DE TIEMPO < 4 SEMS Los criterios para el diagnostico de IRA son:
Riesgo: creatinina del suero incrementada 1,5
veces o la producción de la orina de < 0,5 ml/kg del peso corporal para 6 horas
Lesión: la creatinina aumentada 2,0 veces o
producción de la orina < 0,5 ml/kg para 12 h Falla: la creatinina 3,0 veces o creatinina > 355 μmol/l (con una subida de > 44) o salida de orina debajo de 0,3 ml/kg para 24 h
Pérdida: IRA persistentes o más de cuatro
semanas de pérdida completa de la función del riñón La biopsia puede ser realizada en el escenario de la falla renal aguda, para proporcionar un diagnóstico definitivo y a veces dar una idea del pronóstico, a menos que la causa esté clara y las investigaciones apropiadas sean negativas. Complicaciones
Sistema cardiovascular. Se presentan hasta en
35% de los casos, siendo más frecuente la sobrecarga de volumen y el edema pulmonar en el enfermo oligúrico. Complicaciones pulmonares. Se encuentran con frecuencia infiltrados pulmonares debidos a edema o infección. Complicaciones gastrointestinales. Las más frecuentes son náusea, vómito y anorexia; en ocasiones se encuentran úlceras y gastritis. Complicaciones neurológicas. La letargia, la somnolencia acompañan frecuentemente a la insuficiencia renal; pueden progresar a confusión, desorientación, mioclonus, convulsiones y hasta coma. Complicaciones infecciosas. No sólo la septicemia complica la insuficiencia renal, también hay focos urinarios, pulmonares y peritoneales que afectan el curso de la IRA. Complicaciones endocrinas. Se presentan alteraciones en el metabolismo de los iones divalentes, disminución de los niveles de T3 y T4, y niveles altos de pTHi y de angiotensina II4. Desórdenes del metabolismo electrolítico. Para dar el tratamiento adecuado se debe buscar intencionalmente hipercaliemia, hiponatremia, acidosis metabólica e hiperuricemia. La hipocalcemia y la hiperfosfatemia se pueden presentar en situaciones como la rabdomiólisis. Bibliografía Braunwald E, Fauci A, Dennis L, Hauser S, Longo D, Jameson J. Harrison Principios de Medicina Interna Vol II 16ª Ed. México McGraw-Hill. 2006. p. 1814-1820
Brenner B, Rector F. El Riñón Tratado de
Nefrologia Vol II. 7ª ed. Mosby; 2005. p. 1329 - 1330, 1456- 1474. Robbins y Cotran. Patología Estructural y Funcional. ELSEVIER. 7ª ed. España 2004. Pag. 964, 1006-1oo7.