PARTO PRETRMINO

Dra. Gloria Mara Hernndez Avils MIP ISSSTE Dr. Francisco Galindo Chvez

Definicin Y Clasificacin
OMS
Nacimiento >22 y <37 SDG desde FUR Parto pretrmino
28-36 SDG 500-2500 g, que respira y manifiesta signos de vida Clasificacin de prematuridad segn Lumley (maduracin fetal respecto a la SDG)

Extrema 20-27 semanas, 10% Moderada 28-31 semanas, 10% Leve 32-36 semanas, 80%

Parto inmaduro
22-28 SDG o se obtiene feto <500 mg

Tasa de prematuridad 10%

Parto pretrmino
Amenaza

Proceso clnico sintomtico que sin tratamiento, o cuando este fracasa, podra conducir a un parto pretrmino

Contracciones uterinas Cuello uterino

Frecuencia 1/10 minutos Duracin 30 segundos Mantenidas por 60 minutos Borramiento 50% Dilatacin 3 cm

Trabajo

Cuello uterino

Borramiento >50-70% Dilatacin >2-3 cm Dinmica regular (1 contraccin/5 min.) O RPM <37 SDG

ESTADSTICA

Incidencia
Tasa 8-10% de todas las gestaciones OMS 14.000.000/ao en el mundo Representa 69% de la mortalidad perinatal Regin Parto pretrmino %

Amrica Latina frica

Asia Norteamrica Europa Oceana

7.7 9.9
9.3 10.6 5.9 5.8

Bajo, M. Merchor, LT Merc. "Fundamentos de Obstetricia". SEGO. Madrid, 2007 Anuario de Mortalidad General registrado por el MPPS , 2006

Mortalidad neonatal
SDG <28 28-29 30-31 % 53,0 30,0 15,0
Peso al nacer (g) 500-750 750-999 1000-1249 1250-1499 1500-1999 2000-2499 2500-2999 >3000 % 85 56 24 8 7,9 7,5 7,5 11,6

32-34
35-36

5,9
9,0

37-41

13,0

Morbilidad neonatal (%)

Patologa neonatal
500 2499 g >2500 g

SDR
Sepsis Hiperbilirrubinemia Asfixia Malformaciones congenitas mayores Total

39,2
20,8 17,6 14,2 8,2 100

17,3
24,1 15 22,1 21,4 100

FACTORES ETIOLGICOS

Maternos
Nivel sociocultural bajo: desnutricin <40 Kg Soltera

Edades extremas <18, >35 aos

Toxicomanas

Antecedentes: parto pretrmino, aborto

Infecciones genitales

Trauma, esfuerzo Fsico

Anemia

Enfermedades sistmicas
TB, HIE, TORCH, HTT, Cardiopatas, ITU, DM

<4 controles prenatales. Control tardo

Embarazo mltiple Anomalas congnitas

Alteraciones cromosmicas
Eritroblastosis Infecciones

Factores etiolgicos
Fetales

Sobredistensin

Uterinos

Malformaciones, sinequias, miomatosis Incompetencia cervical

Factores etiolgicos
Anexos Fetales / Placentarios
Implantacin

Lquido amnitico
Polihidramnios Oligohidramnios

Placenta previa-abruptio placenta

Morfolgicas

Circunvalada, hemangiomas, insercin marginal de cordn umbilical, tumores

HTA, infartos

Funcionales

Factores etiolgicos: Anexos fetales

Placenta
Implantacin

Iatrognicos

Previa-abruptio placenta
Cesreas programadas Inducciones Evaluacin inadecuada

Morfolgicas

Circunvalada, hemangiomas, insercin marginal de cordn umbilical, tumores

HTA, infartos

Funcionales

Patogenia
Liberacin mantenida de factores mediadores de la inflamacin Corioamnionitis crnica, secundaria a vaginosis bacteriana o colonizacin de membranas por grmenes procedentes de cualquier otro foco infeccioso

Factores de riesgo
1 factores mayores y/o 2 factores menores
Mayores
Embarazo mltiple Polihidramnios Malformaciones Uterinas Dilatacin cervical >1 cm en SDG 32 Parto pretrmino anterior Ciruga abdominal durante el embarazo Antecedentes de conizacin cervical

Menores

Fiebre Sangrado despus de SDG 12 Antecedentes de pielonefritis Fumar >10 cigarrillos/da

J. Aller. "Obstetricia Moderna". Tercera Edicin. Mcgraw-hill-interamericana.

DIAGNSTICO

Diagnstico clnico
Antecedente de parto pretrmino

Antecedentes de natimuertos

Edad, gravidez y paridad de la gestante

Edad gestacional
Monitoreo
LCF, Movimientos fetales

Peso de la gestante

Altura uterina

Irritabilidad uterina

Diagnstico clnico
Edad Gestacional 20-37 SDG Si hay duda: EG * AFU * DBP * LF o Circunferencia Abdominal Anlisis de lquido amnitico Regla del 3, 3 contracciones en un perodo de 30 minutos que duren al menos 30 segundos

Contracciones uterinas Modificaciones de CU

Posicin, borramiento o dilatacin

US de longitud cervical / Fibronectina fetal / IL 6 / Amniocentesis para valorar madurez fetal

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

US longitudinal cervical
Se realiza entre 20.1-34 SDG 3 tomas de la longitud cervical para limitar el margen de error. Parmetros:
Corta 25 mm
Normal >25-30 mm (40 mm)

Marcadores bioqumicos en secrecin cervicovaginal

Fondo de saco posterior

Fibronectina fetal

Prueba directa de cambios patolgicos en interfase coriodecidual

1 banda: negativa, en un perodo de 15 das 2 bandas: 50 ng/mL

IL 6

MANEJO

APP

Contractilidad uterina aumentada sin modificaciones cervicales

Reposo en cama e hidratacin

Efectividad 50%

tero inhibidor oral: calcioantagonista (nifedipina) o betamimtico (terbutalina o fenoterol)

Laboratorio US (biometra fetal, cervicometra y volumen de lquido amnitico)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
24-34 SDG
tero inhibidores Inductores de madurez pulmonar fetal (glucocorticoides)

Tratamiento farmacolgico
Corticoides Tocolisis
Medidas que se utilizan para frenar la dinmica uterina Frenar el parto durante 48 horas para instaurar el protocolo de maduracin pulmonar con corticoides Disminuye:
Distrs respiratorio del RN Riesgo de hemorragia intra/periventricular ECN

Betametasona 12 mg IM
Repetir dosis a las 24 horas

tero inhibidores o tocolticos

Estimulantes de adrenorecetores o betamimticos
Fenoterol, terbutalina, etiladrianol, ritodrine, salbutamol Antiguamente era el tratamiento de eleccin Ritodrine IV/VO dinmica uterina Efectos secundarios al unirse a receptores -1: taquicardia, temblores, descompensacin glucmica y alteracin en funcin tiroidea Precaucin al usarse conjuntamente con los corticoides por el riesgo de edema pulmonar (corticoides permeabilidad vascular; -agonistas taquicardia que ocasiona GC) Contraindicados: cardipatas, HTA grave, DM e hipertiroideas, placenta previa con hemorragia grave o un abruptio placentae

tero inhibidores o tocolticos

Inhibidores de prostaglandina-sintetasa
Ca IC Se utilizan cuando los -agonistas estn contraindicados o como tratamiento adyuvante a stos Contraindicados: bolsa rota debido a que pueden enmascarar la infeccin. Se debe tener precaucin en asmticas y pacientes con ulcus. Riesgo de HTP fetal si se utilizan despus de la 34 SDG, producen un cierre precoz del ductus arterioso por lo que no suelen emplearse ms de 48-72 horas y se suspenden 24 horas antes del parto. Oligoamnios y alteraciones en coagulacin No selectivos: indometacina VO/IR, asa, ibuprofeno Selectivos: inhibidores de ciclooxigenasa tipo 2, nimesulide

tero inhibidores o tocolticos

Bloqueadores de canales de Ca o calcioantagonistas Sulfato de Mg Donantes de oxido ntrico Bloqueadores de receptores para oxitocina No utilizados en la actualidad Nifedipino, nimodipine Inhibe la entrada de Ca EC y dificulta la contraccin uterina Efectos secundarios: rubefaccin facial transitoria, hipotensin y bradicardia

Trinitrato de Glicerina
Atosibn: primera lnea Alcohol etlico Inhibidores la fosfodiesterasa: aminofilina, papaverina, teofilina Isoxuprine

Contraindicaciones para tratamiento farmacolgico del parto pretrmino

Absolutas
RPM con sospecha o evidencia de infeccin Abruptio placentae Placenta previa con hemorragia abundante Malformaciones congenitas fetales graves Nefropata crnica en evolucin

Relativas
Eclampsia Eritroblastosis fetal Restriccin severa en crecimiento fetal Insuficiencia utero-placentaria crnica Trabajo de parto con dilatacin CU >5 cm

Contraindicaciones para tratamiento farmacolgico del parto pretrmino

Exclusivas para:

Betamimticos
Enfermedad cardaca orgnica no compensada Ritmos cardacos patolgicos maternos Hipertiroidismo (R) HTA crnica (R) DM descompensada o con vasculopata grave Sndrome febril de etiologa desconocida

Antiprostaglandinas
Patologa de tracto GI Epilepsia (R) Enfermedad psiquitrica (R) Placenta previa con hemorragia leve

Contraindicaciones para tratamiento farmacolgico del parto pretrmino

Exclusivas para:
Enfermedades virales TB Sndrome febril de etiologa desconocida Amenorrea >26 o <35 sem. (R)

Patologa cardiovascular materna

Calcio antagonistas

Hipotensin arterial

Glucocorticoides

Hemorragia genital severa (R) Ulcera pptica (R)

Taquicardia materna

DM no compensada (R) Hipertiroidismo (R) Insuficiencia placentaria (R)

Parto en el feto pretrmino

Presentacin podlica: cesrea Presentacin vrtice o de cabeza: controvertido Historia Clnica completa buscando factores de riesgo Hospitalizacin Farmacoterapia:
UTEROINHIBIDORES: calcioantagonistas (Nifedipina 20mg STAT, seguidos de 10mg c/ 4 a 6h) -Receptores beta2: Fenoterol 1 a 2 mcg/IVx8h y mantenimiento 2 a 5mg c/ 6h PO
-ANTIPROSTAGLANDINAS: Indometacina 100mg PO x 3 das. -INDUCTOR DE LA MADURACIN PULMONAR FETAL: Betametasona 12mg IM y repetir a las 24h.

Prevencin de parto pretrmino

Factores de vital importancia en la prevencin:
Vaginosis Bacteriana: mayor incidencia de infecciones antes y durante la gestacin. Acortamiento del crvix (menor a 25mm), crvix corto aumenta 8 veces mas las posibilidades de parto prematuro. Parto pretrmino previo: incrementa el riesgo 2 a 6 veces.

Cuando existen uno de estos 3 factores, o contracciones uterinas sin modificacin del crvix, dosificar Fibronectina fetal