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La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistmica crnica que compromete las articulaciones sinoviales y produce disfuncin

grave o impacto importante a los pacientes, la familia y la sociedad. Esta enfermedad dejada a su evolucin natural produce en poco tiempo una gran discapacidad, no slo porque disminuye la calidad de vida del paciente, sino porque adems conlleva una elevada morbilidad y una disminucin de la expectativa de vida. La artritis reumatoide (AR) afecta a todas las razas y regiones geogrficas y tiene una frecuencia de presentacin que varia de0.5 a 1% de la poblacin adulta estudiada, de los cuales un 10% llegar a tener una discapacidad total y un 25% presentar limitaciones fsicas considerables. El tratamiento adecuado supera el 30% del ingreso familiar promedio en la casi totalidad de las familias.

INMUNOPATOGENIA
La enfermedad se presenta por la activacin de los Linf T que puede ser por predisposicin gentica o por la presencia de un Antgeno artrigeno.

LESION DE LOS LINF T SOBRE LA ARTICULACIN:


Produccin de IL-1, IL-6 , FNT

Daan el endotelio

Expresa molculas de adherencia y acumula clulas inflamatorias

La AR tiene una distribucin mundial, su prevalencia oscila entre el 0,3 y el 1,2%. Las prevalencias ms bajas corresponden a pases africanos y asiticos. La AR es tres veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Su comienzo es ms frecuente entre los 20 y 45 aos de edad, pero hay un grupo importante de comienzo tardo despus de los 60-65 aos. Su incidencia anual est entre 28 y 36 casos por 100.000 habitantes en mujeres y en torno a 14 por 100.000 en hombres.

Los enfermos con AR tienen mayor mortalidad que la poblacin sana. La expectativa de vida se encuentra de 3 a 18 aos. La mortalidad en AR es causa especifica y conocemos que hay factores definidos de mal pronstico, aunque no es posible predecir el pronstico de los pacientes con certeza. Se ha encontrado que la presencia del alelo HLA-DR4 est asociado a la enfermedad progresiva , ya que estos pacientes tienen un mayor nmero de articulaciones inflamadas, HAQ ms alto y mayores alteraciones radiolgicas. La AR se considera una enfermedad catastrfica que si no se trata tiene un efecto devastador en la calidad de vida de los pacientes pudiendo causar enormes deformidades con notable prdida de la funcin.

Edad de inicio (<20 y >75 aos). Mala capacidad funcional inicial. Ndulos reumatoideos. Ttulos de FR elevados. VSG/PCR permanente elevados. Artritis en mas de 20 articulaciones. Compromiso extra-articular. Presencia de erosiones. Bajo nivel socioeconmico. Mala respuesta a metotrexate.

Ndulos reumatoides: Se presenta del 20-30% de los pacientes. Localizacin: bolsa olecraniana (codo), tendn de Aquiles pero pueden aparecer en cualquier rgano como hueso, T.G.I, laringe, cuerdas vocales, odos, corazn, pulmones, pleura y ojos. Se les considera como signo de mal pronstico y se asocian con factor reumatoide (positivo).
Ndulo reumatoide con rea central rosado-violcea correspondiente a necrosis fibrinoide delimitada Tricrmico de Masson x 25

En la AR a nivel de la mano se observan luxaciones y subluxaciones conocidas como: A. Deformidades en "cuello de cisne".

B. "En botonera".

C. Desviaciones cubitales de los dedos.

A. En cuello de cisne

ndices de respuesta del ACR. Actividad de la enfermedad: DAS28 Cuestionario de evaluacin de la salud: HAQ. Formulario de estudio breve: SF-36.

A. El tratamiento de AR debe basarse en una decisin comparada entre el paciente y el reumatlogo. B. El objetivo primario del tratamiento del paciente con AR es maximizar la calidad de vida relacionado con la salud a travs del control de los sntomas, prevencin del dao estructural, normalizacin de la funcin y participacin social. C. La eliminacin de la inflamacin es la forma ms importante para alcanzar estos objetivos. D. El tratamiento con un objetivo realizado midiendo la actividad y ajustando la terapia optimiza el desenlace en la AR.

Reposo. Colocacin de frulas para disminuir los movimientos no deseados. Ejercicio fsico dirigido hacia el mantenimiento de la fuerza muscular.

Corticoides. Modificadores de sntomas. Aines. Analgsicos. Frmacos modificadores de la enfermedad (FARME).

AR Activa Baja Criterios de peor pronostico Mod. a sev. Criterios de peor pronostico

con LEF MTX SSZ

sin HCQ MIN

con
MTX+SSZ MTX+SSZ+HCQ LEF MTX MTX+HCQ

sin SSZ

El tratamiento con DMARD tradicionales o agentes biolgicos se debe comenzar en cuanto se diagnostica la enfermedad. Si el dx es tardo, tbn se deben administrar ya que su indicacin teraputica est ms relacionadas con la actividad que con la duracin de la enfermedad. Es ideal iniciarlo dentro de los 2-4 primeros meses y reducira al mnimo el deterioro funcional y la incapacidad laboral. La eleccin se debe individualizar. Se debe considerar actividad de la enfermedad, factores de riesgo, factores psicosociales y la comorbilidad. Considerar como objetivo principal la remisin El metotrexate( MTX) es considerado el DMARD de eleccin. La leflunomida y la sulfazalacina son opciones teraputicas cuando el MTX est contraindicado o tuvo respuesta no satisfactoria.

La hidroxicloroquina y la cloroquina son consideradas solo para formas leves de la enfermedad y para el tto combinado con otros DMARD. La ciclofosfamida podra estar indicada en la vasculitis reumatoide grave. En caso de fracaso teraputic con un DMARD tradicional, se debe administrar un segundo y as sucesivamente. El periodo prudente de un fracaso teraputico es de 8-12 semanas.
En la forma ms agresiva (vasculitis necrosante) puede producir: Polineuropata o mononeuritis mltiple Afectacin cutnea (necrosis y ulceracin) Visceral (infarto visceral). Vasculitis renal es rara. La arteritis digital produce infartos hemorrgicos en el lecho ungueal y en los pulpejo de los dedos.

Los agentes biolgicos probados actualmente para el tto de la AR son: Etanercept, Infliximab, Adalimumab y Anakinra. El Rituximab y el Abatacept pueden ser opciones teraputicas para pacientes que ya no responden a los antagonistas del FNT. Las contraindicaciones para los biolgicos son el embarazo y la lactancia; la infeccin activa; los pacientes con gran riesgo de infeccin ( lceras crnicas de las piernas, tuberculosis previa, artritis sptica en los ltimos 12 meses, infeccin de una prtesis articular, infecciones torcicas persistentes o recidivantes, sonda urinaria permanente, esclerosis mltiple ) y los tumores malignos ( con excepcin del carcinoma de clulas basales o las neoplasias diagnosticadas y tratadas hace ms de 10 aos.

ABATACEPT :

.INDICACIONES : AR SEVERA, AIJ POLIARTICULAR. .EN AR SEVERA : -NO RESPUESTA A MTX O UN ARME NO BIOLOGICO. -POR LO MENOS UN BLOQUEADOR DEL TNF.

.MODULA LA ACTIVACION DE LAS CELULAS T.

.USOS : -Monoterapia u otro ARME. -Infusin EV 8-10 mg/ k 500mg < 60kg 750mg 60 100kg 1000mg > 100kg -Administrar a 0,2,4 semanas.

.Mejora funcin fsica a las 12 a 16

sem.

RITUXIMAB:

.Anticuerpo monoclonal quimrico anti CD 20(LNH, LLC). .Indicaciones: AR moderada a severa en paciente que no respondieron a Bloqueador TNF(uno a ms). .Usos: -VEV en dos infusiones de 1gr. de Rituximab 2 infusiones de 500 mg.(MTX-RI) Administrados con 100 mg. de Metilprednisolona o equivalente, con diferencia de dos semanas . -Mejora de signos y sntomas y/o determinaciones de laboratorio a las 8 16 semanas.

ANAKINRA:

*Bloqueador de IL1: .Indicaciones: AR activa, AIJ, STILL.

.Usos 100 mg./da VSC. .Efectivo en AR activa despus de una prueba adecuada de ARME no biolgicos u otro ARME. .Mejora los signos y sntomas y/o parmetros de laboratorio de AR dentro de las 16 semanas y puede retrasar la progresin radiolgica.

TOCILIZUMAB:

.Anticuerpo monoclonal humanizado anti receptor de IL6.

BLOQUEADORES TNF (Adalimumab,Etanercept):

.Indicaciones: Monoterapia o unido a MTX en AR moderada a severa en adultos que responden parcialmente(por eventos adversos o falta de respuesta) a los ARME o a los Bloqueadores del TNF. .Uso : -Mensualmente por va EV 4 a 8 mg./kilo. .Respuesta aparece a las 2 4 semanas pero puede tardar hasta las 24 semanas.

.Se usan con otros ARME(MTX).

.Efectivo en tratamiento de AR en pacientes no tratados previamente con MTX. .Puede usarse como primer ARME. .Infliximab debe usarse con MTX. .Adalimumab y Etanercept pueden usarse en monoterapia. .Indicaciones: Aps, EA, AIJ. .Respuesta con mejora de signos y sntomas y/o los parmetros de laboratorio dentro de las 12 24 semanas.