ESTUDIOS DE COHORTE

OLGA LUCIA CUERO VIDAL DOCENTE USC Asignatura : Epi-clinica /7sem

Como clasificar un estudio?

4 criterios: 1. Finalidad del estudio: analtica o descriptiva. 2. Secuencia temporal: transversal o longitudinal. 3. Control de la asignacin de los factores de estudio: experimental u observacional. 4. Inicio del estudio en relacin a la cronologa de los hechos: prospectivo o retrospectivo.

Felicidad no es hacer lo que uno quiere sino querer lo que uno hace. Jean Paul Sartre

Definicin
Del latn cohors, cohortis: squito, agrupacin. Entre los romanos, cuerpo de infantera que comnmente constaba de 500 hombres, y era la dcima parte de una legin.

Estudio de Cohorte
La caracterstica que define a los estudios de cohorte es que los sujetos de estudio se eligen de acuerdo con la exposicin de inters en su concepcin ms simple se selecciona a un grupo expuesto y a un grupo no-expuesto y ambos se siguen en el tiempo para compararla ocurrencia de algn evento de inters

Estudio de Cohorte
Los estudios de cohorte se han utilizado de manera clsica para determinar la ocurrencia de un evento especfico en un grupo de individuos inicialmente libres del evento o enfermedad en estudio

Clasificacin de los estudios de cohorte

Dependiendo de la relacin temporal del inicio del estudio respecto a la ocurrencia del evento, los estudios de cohorte se han clasificado como: prospectivos,y retrospectivos (o histricos).

Ventajas de los estudios de cohorte

Es el nico mtodo para establecer directamente la incidencia La exposicin puede determinarse sin el sesgo que se producira si ya se conociera el resultado; es decir, existe una clara secuencia temporal de exposicin y enfermedad Brindan la oportunidad para estudiar exposiciones poco frecuentes Permiten evaluar resultados mltiples (riesgos y beneficios) que podran estar relacionados con una exposicin La incidencia de la enfermedad puede determinarse para los gruposde expuestos y no-expuestos No es necesario dejar de tratar a un grupo, como sucede con el ensayo clnico aleatorizado

Desventajas de los estudios de cohorte Pueden ser muy costosos y requerir mucho tiempo,

particularmente cuando se realizan de manera prospectiva El seguimiento puede ser difcil y las prdidas durante ese periodo pueden influir sobre los resultados del estudio Los cambios de la exposicin en el tiempo y los criterios de diagnstico pueden afectar a la clasificacin de los individuos Las prdidas en el seguimiento pueden introducir sesgos de seleccin

Desventajas
Se puede introducir sesgos de informacin, si la identificacin de la enfermedad puede estar influenciada por el conocimiento del estado de exposicin del sujeto No son tiles para enfermedades poco frecuentes porque se necesitara un gran nmero de sujetos Durante mucho tiempo no se dispone de resultados Evalan la relacin entre evento del estudio y la exposicin a slo un nmero relativamente pequeo de factores cuantificados al inicio del estudio

 El verdadero secreto de la felicidad consiste en exigir mucho de s mismo y muy poco de los otros. Albert Guinon

PASOS DE UN ESTUDIO DE COHORTE

Definir la pregunta del estudio Seleccionar la poblacin de estudio Medir la exposicin Seguimiento de los participantes Determinacin del resultado de inters Anlisis de los datos Interpretacin de los resultados

Pasos de un estudio de cohorte

En un estudio de cohorte se recluta a un grupo de individuos, ninguno de los cuales manifiesta en ese momento el evento de estudio, todos los integrantes estn en riesgo de padecer o presentar dicho evento. Para su inclusin en el estudio los individuos de la cohorte son clasificados de acuerdo con las caractersticas (factores de riesgo) que podran guardar relacin con el resultado. Posteriormente, estos individuos son observados a lo largo del tiempo para cuantificar cules de ellos manifiestan el resultado

Seleccin cohorte
Definir explcitamente los niveles y duracin mnima de la exposicin. fijarse criterios de elegibilidad, pero lo ms importante es que los sujetos estn libres al menos momentneamente del evento de estudio. En estudios de cohorte se puede contar con ms de un grupo de exposicin.

Medir Exposicin
En las exposiciones fijas los factores no cambian a travs del tiempo. Ej sexo , lugar nacimiento. Los sujetos no-expuestos han de ser similares a los expuestos en todos sus aspectos excepto en que no han estado sometidos a la exposicin que se estudia. La captacin de los sujetos no-expuestos debe ser la misma que se aplic a los sujetos expuestos. Deben tener, adems, el mismo riesgo potencial de presentar el evento de estudio, y tener las mismas oportunidades que los expuestos de ser diagnosticados del evento resultado

Medicin del resultado y seguimiento

Los eventos de estudio pueden ser: a) evento simple (fijo en el tiempo) o evento raro (muerte o incidencia de enfermedad). b) eventos mltiples o raros (enfermedades recurrentes, sintomatologa o eventos fisiolgicos). Al presentar el evento el individuo deja de estar en riesgo por lo que ya no cumple con el criterio de permanencia en la cohorte.

Anlisis de los estudios de cohorte

Riesgo relativo : Cuanto mas probable de desarrollar la enfermedad o evento Riesgo atribuible: cuantos casos mas en un grupo

Anlisis de estudios de cohorte

Se necesita determinar a. Incidencia en sujetos expuestos : numero de sujetos enfermos dividido el numero de sujetos expuesto b. Incidencia en sujetos no expuestos: numero de sujetos enfermos dividido el numero de sujetos no expuesto Para conocer: el riesgo relativo y el riesgo atribuible

Anlisis de estudios de cohorte

ENFERMOS a c a+b

NO ENFERMOS b d b+d

TOTAL a+b c+d a+b+c+d

EXPUESTOS NO EXPUESTO TOTAL

INCIDENCIA EN EXPUESTOS: a/a+b INCIDENCIA NO EXPUESTO: c/ c+d RIESGO RELATIVO : (a/a+b)/(c/ c+d) RIESGO ATRIBUIBLE : (a/a+b) - (c/ c+d)

RIESGO RELATIVO
RR: INCIDENCIA EXPUESTO / INCIDENCIA NO EXPUESTOS Interpretacin: Cuanto mas riesgo un grupo tiene de desarrollar la enfermedad o evento comparado con el otro grupo.

Ejemplo
Tasa de mortalidad infantiles en poblacin blanca es 8.9 por mil nacidos vivos y la tasa en poblacin negra es 18 . Comparado con la poblacin blanca la poblacin infantil negra tiene 2.02 mayor probabilidad de morir en el primer ao de vida

Casos
la incidencia de infarto de miocardio en hipertenso severos es 18 por mil y paciente sin hipertension es 3 por mil La incidencia de embarazo con el DIU sin hormona es 15% y con el DIU con hormona es del 5%

RIESGO ATRIBUIBLE
INCIDENCIA EN EXPUESTO MENOS LA INCIDENCIA NO EXPUESTO

Cuanto casos mas hay en un grupo

Ejemplos
Tasa de mortalidad infantiles en poblacin blanca es 8.9 por mil nacidos vivos y la tasa en poblacin negra es 18. En la poblacin negra el riesgo atribuible es 18 menos 8.9 = 9.1 x 1000 Interpretacin : De cada 1000 nios negros, hay 9,1 mas muertes que las observada en 1000 nios blancos. Muestra el exceso de mortalidad

ejemplos
la incidencia de infarto de miocardio en en hipertenso severos es 18 por mil y paciente sin hipertensin es 3 por mil La incidencia de embarazo con el DIU sin hormona es 15% y con el DIU con hormona es del 5%

Anlisis de los estudios de cohorte

El riesgo relativo y el riesgo atribuible nos dicen que hay diferencias entre los grupos pero no nos dice porque

Ejercicio
En un estudio que en 20000 sujetos, 10 mil de los cuales eran hipertensos severos y 10 mil tenan presiona arterial normal fueron seguidos durante un ao. 180 de los sujetos hipertensos y 30 de los sujetos normales desarrollaron infarto agudo de miocardio en el primer ao de seguimiento: cual es la incidencia en expuesto, y en no expuesto Cual el riesgo relativo cual es el riesgo atribuible

Para reflexionar !!

PIENSAS QUE PUEDES Y PODRAS!!, SI PIENSAS QUE ESTA VENCIDO LO ESTAS!.

Estudio de casos y controles

Se trata de un diseo observacional, pasivo en cuanto a la participacin del investigador, el que ordena la informacin habiendo ya ocurrido los hechos que le dieron origen.

Estudio de casos y controles

Los estudios de casos y controles son de mxima utilidad para el estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional y entregan como medida epidemiolgica especfica un estimador de riesgo, denominado odds ratio o razn de oportunidad

Estudio de casos y controles

Este esquema analtico se inicia a partir de un grupo, denominado "casos", constituido por un grupo de sujetos caracterizados por presentar el desenlace, enfermedad o variable dependiente que se desea estudiar. Entre estos sujetos "casos" el investigador explora el antecedente de presencia (o exposicin) en el pasado a una o ms variables relacionadas con la variable dependiente en estudio

Estudio de casos y controles

Este diseo busca determinar la frecuencia de exposicin a la(s)variable(s) independientes(s) entre individuos afectados, la que se comparar con similar frecuencia entre un grupo de individuos libres de la presencia de enfermedad, grupo que denominaremos "controles"

Relaciones de temporalidad entre las variables estudiadas

En primer lugar, el conocimiento de las condiciones y caractersticas en las cuales se produjo la eventual exposicin son habitualmente desconocidas por el investigador, dado que no ejerci ningn control o manipulacin sobre la ocurrencia de las variables (estudio observacional). No es posible, por tanto, aseverar categricamente que la exposicin en estudio precede realmente al efecto o desenlace estudiado, y, an si esto fuera conocido, este hecho por s slo no necesariamente lo explicara 3

Utilidad de los estudios de casos y controles

Estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional(tanto en trminos de incidencia como prevalencia) Cuando se requiere un estimador de riesgo como Riesgo Relativo riesgo previo al desarrollo de un estudio prospectivo, Estudio de enfermedades con mas de un agente etiolgico

Utilidad de los estudios de casos y controles

Evaluacin de procedimientos o intervenciones de base poblacional (programas de screening, inmunizaciones), Problemas de salud que requieren un abordaje relativamente rpido.

Seleccin de los casos

Deben representar adecuadamente la historia natural de la enfermedad, Idealmente, seleccionar todos los casos de una poblacin determinada, Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben tenerigual probabilidad de ser escogido.

Fuente de los casos

Historias clnicas Egresos hospitalarios Estadsticas de morbilidad Registros mdicos especiales (cncer, otras enfermedades crnicas) Registros de sistemas de vigilancia epidemiolgica Certificados de defuncin o equivalente

Seleccin de los controles

Las condiciones generales mas relevantes para la seleccin de los controles son las siguientes: Deben provenir de la misma poblacin de la cual fueron seleccionados los casos, Con la misma probabilidad de exposicin que la de los sujetos casos, Exposicin comparable en relacin con otros atributos generales de la poblacin control (sexo, edad, por ejemplo), Mas de un sujeto control puede ser escogido con relacin a cada caso.

Numero de controles
Habitualmente un control es seleccionado por cada caso, definiendouna relacin 1:1. As, ambos grupos estarn constituidos por un nmero equivalente de individuos. Se puede incorporar un nmero mayor de controles por cada caso, lo que redunda en beneficios estadsticos (potencia) 6 .

Numero de controles
Sin embargo, la complejidad del estudio, su duracin y su costo se ven incrementados por esta decisin si la relacin casos- controles es 1:2, 1:3 o mayor. Tambin puede darse el caso de encontrar relaciones del orden de 1:1,5 o 1:2 ,3 entre casos y controles.

Desventajas de los estudios de caso y controles

Especialmente susceptible a sesgos porque: La poblacin en riesgo a menudo no est definida (a diferencia de los estudios de cohorte) Los casos seleccionados por el investigador se obtienen a partir de una reserva disponible Es difcil asegurar la comparabilidad de factores de riesgo poco frecuentes

Desventajas de los estudios de caso y controles

Pueden generar frecuentemente sesgos de informacin, debido a que la exposicin en la mayora de los casos se mide, se reconstruye o se cuantifica, despus del desarrollo de la enfermedad

2. El riesgo o la incidencia de la enfermedad no se puede medir directamente, porque los grupos estn determinados no por su naturaleza sino por los criterios de seleccin de los investigadores

Desventajas de los estudios de caso y controles

3. Si el problema de salud en estudio es muy prevalente (mayor de 5%), el Odds ratio no ofrece una estimacin confiable del riesgo relativo 4. No sirven para determinar otros posibles efectos de una exposicin sobre la salud, porque se ocupan de un solo resultado

ANALISIS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

ESTIMAR EL RIESGO DE EXPOSICION ENTRE LOS INDIVIDUOS CON LA ENFERMERDAD El paso siguiente es el clculo del odds ratio. El odds ratio tiene la caracterstica de cuantificar la magnitud de riesgo

ANALISIS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

clculo de la razn de oportundiad u Odds Ratio (OR) En la literatura epidemiolgica esta medida de riesgo es reconocida con las siguientes denominaciones: odds ratio, razn de disparidad, razn de desigualdades, razn de productos cruzados, riesgo relativo estimado, desigualdad relativa, razn de momios y otras ms

ANALISIS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

casos si
exposicion

controles b d a+b c+d

a c

no

a+c

b+d

n=(a+b+c+d)

Tasa Exposicin en casos = a/(a+c) Tasa Exposicin en controles = b/ (b+d)

Analisis de los estudios de casos y controles

La oportunidad" (odds) de tener la enfermedad (Odds), segun se est o no expuesto al factor corresponde a: Odds = a/ (a+c ) d/ ( b+d ) odds= (axd)/ ( cxb)

Estudios de casos y controles de la relacion entre infarto de miocardio y presencia de severa hipertensin sistlica
infarto de miocardio presente presion sistolica severa HT normal 180 (a) 30 ( c ) ausente 982(b) 997(d)

210 (a+c)

1979 (b+d)

HT SISTOLICA SEVERA = o mayor a 180mmhg y sistolica normal es menor 120mmhg

Odd ratio = OR= (axd)/ (bxc) Odds ratio = OR= (180 x 997)/ 30 x 982 = 4.46

Interpretacion
Comparado con los individuos sin infarto de miocardio, los individuos con infarto de miocardio tiene 4,46 mayor oportunidad de tener severa hipertension sistolica La oportunidad de tener severa hipertension sistolica en los individuos con infarto de miocardio es 4.46 veces la oportunidad entre los que no tiene infarto de miocardio

Ejemplo
Ejemplo: valorar el nivel de proteccin conferido por la vacuna antisarampin utilizando un diseo de estudio de casos y controles. Para ello, los autores identifican a 48 nios con el antecedente de sarampin y 48 controles, en quienes indagan por el antecedente de vacunacin previa, obteniendo los siguientes resultados:

 De los 48 ninos con sarampion 34 estaban vacunados y los 48 ninos sin sarampion 46 estaban vacunados Calcule el odd ratio Interpretelo

Resultado
sarampion si vacuna cion si no 34 14 48 no 46 2 48 80 16 96

odd ratio = OR= (axd)/ (bxc) odd ratio = OR= (34x2)/ (14x46) = 0.10

TABLA 1.1. TABLA DE 2 x 2 PARA EL CALCULO DE LAS MEDIDAS DE ASOCIACIN EN UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO Enfermos Sanos Total Expuestos a b a+b No c d c+d expuestos a+b+c+ Total a+c b+d d

TABLA 1.2. TABLA DE 2 x 2 EN LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Casos Controles Expuestos a b No expuestos c d

Medidas de asociacin y su interpretacion

Cuando el OR el RR son iguales a uno significa que no hay diferencia entre los dos grupos en cuanto al evento que se esta estudiando Si el OR el RR es mayor de uno el factor estudiado es un factor que aumenta el riesgo Si el OR el RR es menor de uno (1) el facto es un factor que disminuye el riesgo osea es un factor protector

Deberamos usar el pasado como trampoln y no como sof. Harold MacMillan