Dr. Roberto R. Albavera Gtz.

R2 T y O HRGIZ ISSSTE MAYO 2010

 Antes de 1870 el tx era conservador RAFI, agujas percutneas, cerclajes metlicos o

aloinjertos Malgaigne desarrollo una pinza percutnea de reduccin y colocaba tornillos 1877 Sir Hctor Cameron realiz la 1 reduccin abierta utilizando alambre de plata 1942 Thompson recomienda extirpacin parcial 50s Pauwel realiza tratamiento con tcnica de banda de tensin anterior, modificada por AO

 Actualmente 4 formas de tratamiento quirurgico 1) Reduccin abierta y fijacin interna con tornillos 2) Varias formas de fijacin interna utilizando el principio de la banda de tensin anterior 3) Patelectoma parcial 4) Patelectoma total

Mecanismo de lesin
1% de todas las fracturas 20-50 aos
Hombres 2:1 mujeres La mayora son contusiones directas Lesiones indirectas por pseudocaida, caida de altura o

lesin combinada, estas se producen cuando la fuerza del mecanismo extensor exceden la fuerza intrnseca de la rtula

 Fxs transversas por fuerzas longitudinales execivas

Fxs apicales por avulsion del polo inferior o superior Fxs verticales por trauma directo Fxs conminutas son por trauma de alta energia

Signos y sintomas
Lesiones secundarias a trauma directo se presentan

con dolor, inflamacin y disminucin de la fuerza Deformidad de la extremidad inferior en rotacin externa o interna puede indicar lesiones concomitantes presentes. Palpacin directa con dolor o localizacion de fragmentos

 Una fx abierta de patela es urgencia quirurgica y debe

ser debridada en las primeras 6-8 hrs En lesiones cerradas la aspiracin del hemartros disminuye la presin intrarticular La incapacidad de extender la rodilla en presencia de fx de patela indica una rotura de ambos retinaculos

Rx
Rx ap, lat y axial
TAC Gammagrafas

 La posicin de la rtula debe

evaluarse con los siguientes detalles anatmicos

1) La rtula debe centrarse sobre

la trclea femoral 2) La altura del polo inferior de la rtula debe ser menos de 2 cm respecto a una lnea tangente a la superficie distal de los cndilos femorales, que es zona de carga 3) El polo proximal de la rtula debe quedar bajo la superficie anterior de la difisis femoral con la rodilla flexionada a 90

clasificacion
No desplazada
Transversa Conminuta vertical

Desplazada
Transversa Conminuta Multifragmentada

Polar Proximal distal

Osteocondral

Clasificacin AO

Patrones de fx infrecuentes
Rtula bipartita o tripartita, que es un vestigio

embrionario por el fracaso de fusin de dos o mas centros de oscificacin Rx contralateral 8% Fxs osteocondrales en px 15-20 aos, involucran a la carilla medial de la rtula o al cndilo femoral lateral despus de un periodo de subluxacin o luxacin de rotula

Fractura osteocondral mnimamente desplazada de la carilla medial tras luxacin aguda de la rotula

Anatomia osea
Sesamoideo ms grande, y

est incluida entre las fibras de la fascia lata y las fibras del tendn del cuadriceps Forma triangular, con base situada proximalmente y vrtice en parte distal partes proximales de la rtula cubiertas por cartlago sinovial

 Wiberg describi 3 tipos de rotula dependiendo del

tamao de carillas interna y externa, donde la tipo I son iguales y la II y III la carilla interna es ms pequea Baumgartl describi un cuarto tipo, la rtula de Jagerhut que se caracteriza por la ausencia de carilla medial

Aporte vascular
2 sistemas vasculares, extraseo e intraseo
Su aporte principal proviene del anillo arterial dorsal,

formado por sist anastomtico entre las arterias geniculadas La porcin superior del anillo es anterior al tendn del cuadrceps y la porcin inferior es posterior al tendn rotuliano

geniculadas

Tibial anterior recurrente

Anatomia de tejidos blandos

Firmemente estable en una estructura formada por la

unin del tendn cuadrceps, fascia lata y la cintilla iliotibial. Cuadrcepsrecto femoral, vasto medial, lateral e intermedio

Vasto lateral Vasto medial Tendon del cuadriceps

Retinaculo lateral

Retinaculo medial

Tendn rotuliano

biomecnica
Funcin principal del mecanismo extensor es

mantener la posicin erecta del cuerpo y vencer la fuerza de gravedad. Funcin de la rtula es aumentar la ventaja mecnica del tendn cuadricipital, proporcionar proteccin a los cndilos femorales y complementar la nutricin del cartlago articular del fmur distal y la cara posterior de la rtula

 La rotula acta como una polea y aumenta el brazo de

palanca permitiendo trabajar al aparato extensor con un ngulo mayor El mecanismo extensor permite la generacin de una fuerza de torsin desde el msculo a la tibia. Fuerzas de tension maxima en cuadriceps es de 3200 N y en patelar 2800 N

 Al realizar una patelectoma, el brazo de palanca

disminuye y el tendn de la rtula se alarga esencialmente. Esto puede producir una atrofia del cuadrceps, perdida de fuerza del aparato extensor, una extensin incompleta y una posible inestabilidad ligamentosa de la rodilla

Opciones de tratamiento
Objetivos A) preservar funcin de rtula B) Restaurar la continuidad del mecanismo extensor C) Reducir las complicaciones asociadas a la fractura articular

 Opciones 1) Tratamiento conservador 2) Tcnicas de osteosntesis con cerclajes de alambre a modo de bandas de tensin 3) Patelectoma parcial 4) Patelectoma parcial combinada con realizacin de cerclajes 5) Patelectoma total

Tratamiento conservador
Fxs no desplazadas con mecanismo extensor intacto
Transversas no desplazadas, las estrelladas y las fxs de

rotula verticales. Desplazamiento menor de 3 mm y la incongruencia articular de 2 mm Inmovilizacin en extensin por 4-6 semanas con apoyo al tolerar

Tratamiento quirurgico
Fx con mas de 2 mm de desplazamiento articular o 3

mm de separacin de los fragmentos Fxs conminutas con disrupcin de la superficie articular Fxs osteocondrales con fragmento intrarticular Fxs marginales o longitudinales con conminucin o desplazamiento

 Pequeos fragmentos materiales Agujas Kischner

Tornillos canulados 4.0 o 4.5 mm Alambre quirrgico de 1.2 mm y 1 mm Pinzas de reduccin Tensor de alambre Pasador de alambre Tornillos para minifragmentos Tornillos de Herbert

 Paciente en supino
En mesa radiotransparente Isquemia desde el muslo central 90 para alargar el cuadriceps

abordajes
Incisin transversa por

encima de la porcin media de la rtula. Esta exposicin da acceso directo a la zona de lesin del retinculo sin realizar grandes desplegamientos de partes blandas Se recomienda un abordaje medio central recto o una incisin pararrotuliana

 Tras la exposicin de los fragmentos de la fractura, se

realiza una limpieza de los cogulos, restos seos y de partes blandas Se explora la rodilla inspeccionando la presencia de fragmentos libres y del potencial dao intrarticular del cartlago Una vez reducida la fractura se mantiene con pinzas, se evala la congruencia de la superficie articular

 Se realiza estabilizacin con agujas Kischner de 1.6 mm

o tornillos 4.0 Se pasa en forma de 8 el alambre Cuando la reduccin es satisfactoria, se debe tensar con cuidado de forma simtrica las 2 ramas En fracturas conminutas realizamos la reduccin mediante tcnicas indirectas de reduccin

Banda de tension anterior modificada

El principio es convertir

las fuerzas de tensin anterior del mecanismo del cuadrceps en fuerzas de compresin en la superficie articular

Banda tensin modificada

Lotke

Magnusson

Tecnica de Schauwecker

Patelectomia parcial Cuando existe una gran conminucin en el polo o estamos ante una

fractura transversa que no es susceptible de ser estabilizada puede realizarse una patelectoma parcial

Patelectomia total
Se recomienda en casos donde existe un gran

desplazamiento, y fracturas de rtula con tal conminucin que no es posible realizar una fijacin interna aceptable. Solo se recomienda en fracturas graves

Cuidados postoperatorios
Con fijacin de fractura estable se permite movilizacin precoz, ejercicios y carga parcial protegida por ortesis
Drenajes 48 hrs Ejercicios de movimiento articular hasta que hayan curado las partes blandas (hasta 3 semanas) Ejercicios de resistencia a las 4-6 semanas Retiro gradual de ortesis a los 3-6 meses Deporte a los 4-6 meses

Complicaciones
Infeccin
Perdida de

fijacin/refractura Dolor Retraso en la consolidacin y seudoartrosis Artrosis postraumtica Rigidez de rodilla