MIP Jonathan Villanueva Fayad

Historia
Existen numerosas teoras sobre su origen:
El VIH-SIDA tiene su origen en un evolucin de varios virus causantes

de inmunodeficiencia en primates no relacionados con humanos.

La segunda teora plantea que una posibilidad en que una cepa similar

al VIH moderno halla infectado los primeras vacunas contra la polio y de all una evolucin adaptativa del virus hasta que se hizo un virus humano

Algo similar al virus humano podra haber sido detectado en dos

chimpancs salvajes de Gabn. Y ello llevo a especular que un chimpanc o un mono con un virus de sida idntico al virus humano har, a la larga, su aparicin.

Historia
1981 1983 1985 US Center for Disease Control and Prevention Neumona Pneumocystis jiroveci

Diseminacin en varones y mujeres adictos a drogas parenterales Receptores de transfusiones y hemoflicos

Aislamiento del virus VIH en paciente con adenopatas linfticas

Identificacin de el virus como causal de SIDA

ELISA (enzime-linked inmunonosorbent assay Era de la terapia Antiretroviral

1985
1996

Estimaciones mundiales Diciembre de 2005

Personas que vivan con el VIH Nuevas infecciones por el VIH en 2005 Defunciones por causa del SIDA en 2005 40.3 millones [35.9 44.3 millones] [4.3 6.6 millones] 3.1 millones [2.8 3.6 millones]

4.9 millones

Fuente: ONUSIDA. Situacin de la epidemia de SIDA: Diciembre de 2005.

Epidemiologa

Casos notificados
Casos notificados Personas viviendo con VIH Personas con acceso a tratamiento ARV Casos nuevos anuales de SIDA Defunciones por SIDA 110,000 180,000

31,000
4,800 4,500

Diciembre, 2005

Ciudades ms afectadas por VIH/SIDA en Mxico

Tasa de incidencia acumulada a finales del ao 2000

Veracruz Puebla Mrida Acapulco Guadalajara Puerto Vallarta Cd. De Mxico Cuernavaca Oaxaca Tijuana Tepic Morelia La Paz Torren-Gomez Palacio Monterrey Cd. Jurez

1783.6 1402.4 1228.3 1188.9 1184.0 1180.1 1105.0 1073.0 1058.1 961.3 888.0 805.8 736.4 578.0 428.9 292.9

* Se incluyen los casos de SIDA de los municipios conurbados a las ciudades, en donde existen. Fuente: CENSIDA con base en el Registro Nacional de Casos de SIDA.

Casos acumulados de VIH-SIDA por gnero

16.5% 83.5% Hombres Mujeres

Razn hombre/mujer: 5 a 1
Sin embargo, esta razn se incrementa 8 a 1 en los casos por transmisin sexual
Source: CENSIDA con base en el Registro Nacional de Casos de SIDA.

Casos acumulados de SIDA segn categora de transmisin y sexo

HOMBRES
36.1% 3.9% 1.3% 0.4%
HSH Hetero Transmisin Sangunea Perinatal HSH/UDI

MUJERES
14.5% 6.5%

58.2%

72.2%

Source: CENSIDA con base en el Registro Nacional de Casos de SIDA.

Personas con SIDA en tratamiento ARV en Mxico

Estimados 35,000

35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0

31,100

Sin acceso Censida/S.Popular /Estados Seguridad Social

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Fuente: CENSIDA Resgistro Nacional de Casos de SIDA.

CONASIDA COMIT DE MONITOREO Y EVALUACIN ATENCIN INTEGRAL CUADRO 13 PERSONAS QUE ACUDIERON A RECIBIR TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL, POR INSTITUCIN

INSTITUCIN
SECRETARA DE SALUD PETRLEOS MEXICANOS SECRETARA DE LA DEFENSA NACIONAL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

1999
ND ND ND ND

2000
2,386 243 40 ND

2001
3,460 218 61 ND

2002
6,502 254 46 P

2003
8,304 277 48 13,303

2004
12,338 304 158 12,339

540

1,242

1,844

2,152

2,388

2,651

TOTALES
FUENTES:

ND

ND

ND

ND

24,320

27,790

SSA.- CENSIDA.- Cifras al 31 de diciembre 2004. Variable reportada: Personas viviendo con VIH/SIDA en tratamiento antirretroviral. PEMEX: Informe de Padecimientos con Registro Nominal para uso de Nivel Central. Cifras al 31 de diciembre 2004. Variable reportada: Personas viviendo con VIH/SIDA en tratamiento antirretroviral. SEDENA.- Registros del Hospital Central Militar. Cifras al 31 de diciembre 2004. Variable reportada: Personas viviendo con VIH/SIDA en tratamiento antirretroviral. IMSS.- Direccin de Prestaciones Mdicas. En base a una depuracin de casos de 13,303 pacientes con tratamiento antirretroviral reportados en el 2003, se reconocen actualmente 12,339 tratamiento antirretroviral 2004. ISSSTE.- rea de Vigilancia Epidemiolgica y Departamento de VIH/SIDA. Cifras al 31 de diciembre del 2004. Variable reportada: Casos vivos que acuden a su atencin clnica y reciben tratamiento antirretroviral.

Manifestaciones Clnicas
Progresa desde la infeccin primaria
50-70% 3-6 semanas posteriores

Las manifestaciones se acompaan de un brote de

viremia

Manifestaciones Clnicas
Sntomas persisten durante una a varias semanas Ceden espontneamente de acuerdo a la respuesta

inmunitaria, descenso de viremia. Infecciones oportunistas T CD4 y disfuncin de citocinas endgenas Todas las poblaciones de Linfocitos Aumento de Lin T CD8 Adenopatas 70% Disminucin de CD4 con posterior estabilizacin

Manifestaciones Clnicas
Latencia clnica: Mediana de 10 aos Replicacin activa del virus Relacin directa entre niveles de RNA del VIH Sin progresin a largo plazo: escaso o nulo
50 copias/ml Individuos de elite sin progresin

Situacin de alto riesgo: por debajo de 200/ml

Manifestaciones Clnicas
Enfermedad sintomtica Espectro variante de acuerdo a niveles de CD4 Graves <200/ml P. jiroveci, micobacterias atpicas, CMV (adecuada profilaxis previene de 50 a 80%) Fallecidos poseen concentraciones superiores a 300cell/ml Espectro cambiante adems por los avances mdicos

Sx. Retroviral Agudo

Fiebre (96%) Linfadenopata (74%) Faringitis (70%) Rash (70%)

Hepatoesplenomegalia 14% Prdida de Peso 13% Sntomas Neurolgicos 12% Meningitis asptica Maculopapular Neuropata perifrica o Ulceras muco cutneas radiculopata Mialgias o artralgias (54%) Parlisis Facial Diarrea (32%) Guillain-Barre Cefalea (32%) Neuritis braquial Nausea y vmitos (27%) Psicosis o trast. cognitivos

Enfermedades indicadoras de SIDA

Candiddiasis de esfago, trquea, bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo Coccidiodomicosis extrapulmonar Criptococosis extrapulmonar Cristosporiadiosis con diarrea ms de un mes. CMV de cualquier rgano. HSV con lcera mucocutnea mas de un mes Histoplasmosis extrapulmonar Demencia asociada a VIH. Sindrome de consumo asociado a VIH ( perdida de peso ms del

10%), ms diarrea crnica o fatiga crnica

Enfermedades indicadores de SIDA

Isosporidiasis con diarrea ms de un mes Sarcoma de Kaposi < 60 aos Linfoma no Hodgkin Micobacterium TBC diseminado a pulmonar Nocardiosis Neumonia recurrente bacteriana( 2 episodios o ms en menos de 12 meses Septicemia por S no typhy recurrente Estrongilodiasis extraintestina Toxoplasmosis

19

Complicaciones del SNC en SIDA

NO FOCALES Demencia por SIDA Meningitis Criptoccica Neurosfilis Encefalitis por CMV Meningitis Tuberculosa Meningitis Asptica FOCAL (Cerebral) Toxoplasmosis Linfoma FOCAL (Medular) Mielopata vacuolar Raros: Toxo, linfoma, HSV, VZV, CMV

Diagnostico
HC completa
Siempre sospechar infeccin VIH Personas con infeccin es oportunistas y enfermedades

severas Enf. Ulcerativas De acuerdo a conductas sexuales, o asesoramiento a seronegativos Realizacin de anlisis Western blot a;

embarazadas sin control prenatal ETS Urgencias donde su resultado afecta las decisiones

Asesoramiento a pacientes positivos, familiares,etc Uso de condones evita sobreinfeccion 87%

Evaluacin del paciente

Laboratorios Generales Biometria Hematica Electrolitos Sericos, Cretinina, BUN, Glicemia Creatinin kinasa Amilasa, Lipasa Perfil Lipidico VDRL ELISA Hepatitis A;B;C Ttulos Toxoplasma Ttulos CMV Tincin Papanicolaou Screening anal HPV Prueba tuberculina EKG Radiografa de torax Genotipo viral por resistencia ARV

Evaluacin de paciente
HC Examen fsico
Test, determinar conteo CD4+ y HIV-RNA en plasma

Indicaciones
Inicio de TTO anti-retrovirico en pacientes con infeccin por VIH

I. Sx de infeccin aguda
II. Infeccin Crnica A. Enfermedad sintomtica (incluye nefropata asociada a VIH) B. Enfermedades asintomticas 1. Recuento de clulas T CD4+ <350 clulas/l 2. Embarazo

III. Profilaxis despus de la exposicin.

Tratamiento
Objetivo: 50copias/ml

Durabilidad de supresin viral Prevencin de resistencia Beneficio clnico e inmunolgico

Tratamiento
Inhibidores de la transcripatasa inversa Zidovudina Didanosina Zalcitabina Estavudina Lamivudina Abacavir Emtricitabina Anlogos de nucletido Tenofovir Inhibidores de la Proteasa Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidicos

Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz

Saquinavir Indinavir Ritonavir Nelfinavir Amprenavir Fosamprenavir Lopinavir/Ritonavir Atazanavir Tipranavir Darunavir

Tratamiento
Zidovudina: mayor afinidad a la transcriptasa inversa

que al sitio activo de las polimerasas de DNA Afinidad por la polimerasa gamma del VIH en mitocondrias Fatiga malestar general, nausea, cefalea Esteatosis y miopata, acidosis lctica, anemia macroctica

Tratamiento
Didanosina: 30% neuropata perifrica, sensitiva y

dolorosa por encima de 400mg 10% pancreatitis, Contraindicada en antecedentes pancreatitis Zalcitabina: Comercializacin interrumpida en 2006 Pancreatitis Estavudina: Comercializacin interrumpida en 2006 Neuropata perifrica, lipoatrofia, acidosis lctica, esteatosis heptica

Tratamiento
Lamivudina: Actividad contra HBV- coinfecciones
Combinacin con otros anlogos de los nuclesidos

por resistencia Poca toxicidad y buena tolerancia Abacavir: anlogo sinttico de guanosina 4% hipersensibilidad: fiebre, erupcin, fatiga, sntomas de digestivos No volver a tomarlo Ultimo recurso en deteccin HLA-B57

Tratamiento
Fumarato de disoproxil tenofovir: forma tenofovir tras

hidrolisis diesterica (nuceleotido anlogo) Eliminacin renal, trastorno similar a Falconi Combinacin con Atazanavir disminuye su concentracin (Ritonavir a dosis bajas)

Tratamiento
Inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa:

Nevirapina, Delavirdina, Efarvirenz, Etravirina o Nevirapina: hepatotoxicidad con riesgo de muerte o Efarvirenz: mareo o vrtigo, sueos vividos Dao fetal en primer trimestre o Etravirina: activa contra cepas resistente Exantema, cefalea, nauseas y diarrea

Tratamiento
Inhibidores de la proteasa de VIH Saquinavir: metabolizado por c-P450 (ritonavir

bloquea la va) Entre los mejor tolerados Indinavir: Nausea, diarrea, dolor abdominal, parestesias peribucales, nefrolitiasis 4%, hiperbilirrubinemia 10% Afinidad por c-p450, reducir en caso de cirrosis [] disminuyen rifabutina, efavirenz o nevirapina e incrementan con ketoconazol, delavirdina o ritonavir

Tratamiento
Nelfinavir: etilmetanosulfonato teratgeno

Resistencia asociado a D30N en el gen de proteasa

Nelfinavir y amprenavir asociados a trastornos

gastrointestinales 1% reacciones cutneas graves con Amprenavir 8 capsulas grandes dos veces al dia

Tratamiento
Fosamprenavir: profarmaco de amprenavir, tabletas de

700mg Dosis recomendada: 1400mg c/12h, o 700mg+ritonavir 100mg/12h Lopinavir/Ritonavir (Kaletra) 200mg/50mg Superior al nelfinavir Molestias gastrointestinales y hiperlipidemia

Tratamiento
Atazanavir: No aumenta niveles de colesterol T o

trigliceridos. Dosis unica Aumento de bilirrubina y prolongacion de intervalo PR Resistencia en pctes con exposicin previa Contraindicado en concomitancia con IBP Inhibidor de c-P3A

Tratamiento
Tipranavir: indicada combinacin con ritonavir 200mg Indicado en resistentes a inh de proteasas, o

tratamiento previo. Intolerancia GI y exantema cutneo 10% Hemorragia intracraneal, hepatitis clnica. Descompensacin heptica con tipranavir y ritonavir Hepatotoxicidad en pctes con coinfeccin HBV o C

Tratamiento
Darunavir: indicado con ritonavir 100mg,
Exantema 7% Intolerancia GI y cefalea
Inhibidores de entrada

Enfurvitida (T-20):inhibidor de la fusion Se une a la region HR1 en la subunidad gp41 Inyeccin c/12h, reacciones locales 100%

Tratamiento
Maraviroc: antagonista de CCR5
En combinacin con otros frmacos con virus con

tropismo para CCR5 con virus resistente a mltiples frmacos. Hipotensin postural, tos, fiebre, escalofros, exantema, mialgias, artralgias Dosis de 300mg con anlogos de nucleosidos, y en inhibidores de CYP3A 150mg Dosis de 600mg con efavirenz

Tratamiento
Raltegravir: inhibidor de la integrasa
Pctes con tratamiento previo Mnimos efectos secundarios
Nombre Combivir Epzicom Trizivir Truvada Atripla Triomune Combinacin Zidovudina + Lamivudina Zidovudina + Abacavir Zidovudina + Lamivudina + Abacavir Tenofovir + emtricitabina Tenofovir + Emtricitabina + Efavirenz Estavudina + Lamivudina + Nevirapina

Regmenes
Efavirenz + Nevirapine

Efavirenz no recomendado en 1er trimestre, o personas con deseo de embarazo Nevirapine es una alternativa con CD4 <250 en mujeres y <400 en hombres

Regmenes
Ritonavir asociado a
Lopinavir, atazanavir, fosamprenavir, darunavir, o saquinavir. La decision esta influenciado por el numero de pldoras, coformulacion, necesidad de refrigeramiento, efectos adversos Lopinavir no requiere refrigeracin Una a dos veces al da, causa diarrea, excelentes efectos lipdicos

Regmenes
Ritonavir asociado a atazanavir
Una vez al da tiene similar actividad de lopinavir, con pocos efectos GI y mejores efectos lipidicos. Fosamprenavir puede darse dos veces al dia, o una vez al dia con 200 o 100 mg de ritonavir Saquinavir dos veces al da, no fue inferior al lopinovir, con menos diarrea y mas beneficios Darunavir actividad similar a lopinavir

Regmenes RTIs
recomendado
Dosis fija tenofovir/emtricitabine o abacavir/lamivudine Abacavir y riesgo de IAM Alternativa dual Zidovudina/Lamivudina Efectos de SNC, GI, anemia y lipoatrofia, le hacen menos deseable Combinacin Cudruple abacavir/ lamivudina/ zidovudina/ tenofovir en condiciones comorbidas Lopinavir + efavirenz para evitar nRTIs

Culpables o inocentes?
Hay personas con VIH que son vctimas inocentes?
100 80 60 40 20

97.6

Hay personas con VIH que son culpables de su condicin?

71.5

28.5
2.4

0
SI NO

Fuente: Encuesta sobre Estigma y Discriminacin. INSP-CENSIDA 2003

Concepto
De acuerdo con la definicin utilizada por el CDC, el sndrome de desgaste asociado a la infeccin por VIH se caracteriza por: prdida de peso corporal involuntaria y mayor del 10% respecto al peso normal de referencia diarrea o debilidad crnica con fiebre, durante un perodo superior a 30 das ausencia de cualquier otra infeccin o condicin diferente al VIH que pudiera explicar dichos sntomas

 Traduce el desarrollo de un importante dficit

nutricional que conlleva un importante deterioro fsico y psicolgico La incidencia en adultos del sndrome de desgaste asociado a la infeccin por VIH fue del 9% Disminuye la calidad de vida del paciente, hacerle ms vulnerable a enfermedades, y aumentar el riesgo de muerte en personas con SIDA Niveles bajos de albumina, transferrina y colesterol en plasma estn asociados con tasas de supervivencia reducidas

MCC Equivale de un modo aproximado al volumen de agua intracelular y corresponde a msculos y vscera y por lo tanto no es adiposa Se ha demostrado resultado de muerte en personas infectadas por VIH cuando el peso corporal llega a ser un 66% del ideal, o cuando el porcentaje de masa corporal magra es un 54% del normal La prdida de MCC en funcin del tiempo guarda una relacin lineal y es un predictor de muerte

masa celular corporal

Causas del sndrome de desgaste y de la prdida de peso en el SIDA

Causas de prdida de peso en el SIDA
No se conocen
Ingesta deficiente de nutrientes Anorexia Frmacos anorexignicos Disfuncin metablica Disfunciones neuropsiquitricas Factores econmicos y socioculturales Obstruccin Malabsorcin de los alimentos Mala digestin Infecciones oportunistas no tratadas Hipermetabolismo Alteraciones metablicas: fallo de los mecanismos naturales de adaptacin (alteraciones en las citoquinas endgenas, hipogonadismo)

con exactitud las causas precisas que ocasionan el sndrome de desgaste en las personas seropositivas, que probablemente varan entre individuos

Disfunciones metablicas

Tratamiento del sndrome de desgaste asociado al VIH

Los beneficios del tratamiento del desgaste asociado al VIH son: mantenimiento del peso y de la masa muscular mantenimiento y mejora de la mobilidad e independencia del paciente, y en general una contribucin al mantenimiento de la calidad de vida aumento de las reservas de energa

Tratamiento especfico
deber ir acompaado de un adecuado tratamiento

antirretroviral tratamiento de las posibles IO y neoplasias asociadas. malnutricin y sus causas. estimuladores del apetito agentes anablicos inhibidores de citocinas y hormonas.

 Tratamiento de la malnutricin: en presencia de

anorexia: megestrol, dronabinol

Tratamiento del catabolismo: r-hGH, esteroides

anablicos (andrgenos)
Tratamiento del hipogonadismo: esteroides

andrognicos, estrgeno y progesterona

Bibliografa
Manual para la atencin del paciente con VIH/SIDA ,Leticia M,

Prez.Saleme, Vicente Soria, Ed. Publicaciones Permanyer , Mxico 0104-05.

http://www.censida.salud.gob.mx/ http://www.censida.salud.gob.mx/interior/guiasmanuales.html Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edicin,

Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds., Ed. McGraw Hill