Sndrome de lisis tumoral

Bedrna y Polcak
1929 1980

Linfoma de Burkitt

Cohen: Entidad clnica

An. Med. Interna (Madrid),vol. 22, n. 8, pp. 387-389, 2005

 Urgencia oncolgica

Desrdenes metablicos
Liberacin rpida y masiva de componentes celulares hacia la sangre

Inducido Espontneo

Etiologa

J Clin Oncol 2008.26:2767-2778 Haematologica, ,2005; 90(1)

Nios (n=682) Neoplasia LAL No 433 % 63 No

Adultos (n=387)
Alto ndice de 73 proliferacin

Total (n= 1.069) No 506 % 47

% 19

LAM
LLC LNH LH Mieloma mltiple Tumores slidos

74
0 122 8 0 34

11
Mayor carga tumoral 18

104
37 109 6 15 4
Sensibles a QT

27
10 28 1.6 3.9 1

178
37 231 14 15 38

17
3.5 22 1.3 1.4 3.6

1.2 0 5

Hochberg J. Tumor lysis syndrome: current perspective. haematologica , 2008; 93(1) | 9 | Bertrand Coiffier. J Clin Oncol 2008. 26:2767-2778 Behl D. Oncologic Emergencies,Crit Care Clin 26 (2010) 181205

Aniones Cationes

Torrente sanguneo

Protenas
cidos nucleicos Mecanismos homeostticos

Na: 10 mEq/L K: 141 mEq/L Ca: < 1 mEq/L Mg: 50 mEq/L HCO3: 10 mEq/L P: 75 mEq/L

Harrisons. Principles of Internal Medicine, 17th ed. J Clin Oncol 2008.26:2767-2778

Alopurinol Xantina oxidasa

Urato oxidasa Rasburicasa

Catabolismo de purinas

cido rico

Alantona

Hipoxantina

Xantina

(Baja solubilidad)

(Alta solubilidad)

Bertrand Coiffier. J Clin Oncol 2008. 26:2767-2778

Leukemia (2003) 17, 499514

 L. Burkitt, L. Linfoblstico, LDCG, LAL Tumores slidos con alta tasa de crecimiento o quimiosensibles

Enfermedad voluminosa (>10 cm) DHL > 2 veces el valor normal Leucocitos > 20,000 cl/mm3

Tipo de tumor

Tamao tumoral

Tratamiento
Anticuerpos monoclonales

Funcin renal
Falla renal preexistente Oliguria

Bertrand Coiffier. J Clin Oncol 2008. 26:2767-2778

Estn en relacin al desequilibrio hidroelectroltico y alteraciones metablicas.

Espontneo

Secundario

Behl D. Oncologic Emergencies. Crit Care Clin 26 (2010) 181205

Nuseas Vmitos Diarrea Anorexia Letargo Edema Sobrecarga hdrica

Falla cardaca, arritmias

Convulsiones Tetania Sncope Muerte sbita

J Clin Oncol 2008.26:2767-2778 Deepti B. Oncologic Emergencies. Crit Care Clin 2010.26;181205

Criterios de laboratorio

Criterios clnicos

J Clin Oncol 2008.26:2767-2778 Behl D. Oncologic Emergencies. Crit Care Clin 26 (2010) 181205

Parmetro cido rico Potasio Fsforo Calcio

Valor > 8 mg/dL o incremento del 25 % del valor basal 6 mEq/L o incremento del 25% del valor basal 2.1 mmol/L(Nios) o 1.45 mol/L (Adultos) 1.75 mmol/L

Hochberg J. Tumor lysis syndrome: current perspective, haematologica , 2008; 93(1)

Aumentar la excrecin urinaria Nios: 2 -3 L/m2/d (200 ml/Kg/d) En ocasiones requiere de diurtico (Furosemida)
Esta contraindicado en hipovolemia y

uropata obstructiva

Gasto urinario de 80 a 100mlL/m2/h ( 4-6 mL/kg/h)

Bertrand Coiffer. J Clin Oncol 2008. 26:2767-2778

Llevar pH de 5 a 7
pH 5: 15 mg/dL pH 7: 200 mg/dL

Riesgo de precipitacin de cristales de fosfato clcico

Uso de bicarbonato al utilizar Alopurinol

Bertrand Coiffier. J Clin Oncol 2008. 26:2767-2778

Inhibe la formacin de cido rico

Reduccin en un 57 % de los niveles de cido rico, en un promedio de 5 das. Utilizado de forma profilctica reduce los niveles de cido rico en un 93 %.

J Clin Oncol 2008.26:2767-2778

Dilisis
Hemodilisis Peritoneal

Hidrxido de aluminio 50-150 mg/kg/d

SNG dividido en 3 dosis Solo por 1-2 das

Carbonato de calcio

Bertrand Coiffer. J Clin Oncol 2008. 26:2767-2778

Tomar EKG
Potasio > 7

Pacientes sintomticos
Sulfonato de poliestireno sdico a dosis de 1gr/kg con

sorbitol al 50% Oral o rectal

Insulina de accin rpida 0.1 UI / kg IV con 2 mL/Kg de SG 25% Gluconato de calcio 100-200 mg/kg/dosis IF
Monitorizacin
Bertrand Coiffer. J Clin Oncol 2008. 26:2767-2778

Deterioro de las funciones metablicas a pesar del tratamiento:

Creatinina > 10 mg/dL Uricemia > 10 mg/dL Hiperkalemia > 6 meq/L Fosfatemia > 10 mg/dL Hipocalcemia sintomtica Anuria u oliguria severa

Bertrand Coiffer. J Clin Oncol 2008. 26:2767-2778

Fiebre y neutropenia

Neutropenia febril
Complicacin frecuente de quimioterapia Indica infeccin grave Mortalidad Menos del 10 al 50 % en pacientes con tumores slidos 80 % neoplasias hematolgicas
Antoniadou A. FUO in Febrile Leukopenia, Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 10551090 Marti M. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Recommendations. Annal of Oncology 20 (4), 2009 Freifeld A. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients. CID 2011;52(4)

10 al 30% se logra identificacin de microorganismo

85 al 90% son BGP o BGN

Fever and neutropenia in pediatric patiens with cancer. Emerg Med Clin N Am . 2009

Neutropenia:

Cuenta absoluta de neutrfilos en sangre perifrica < 1.000/mm3, con un descenso a 0 1 Grados 500/mm3 en 243.000a 48 Leucocitos 4.000 horas. 3.900

2 2.0002.900

3 1.000-1.900

4 < 1.000

Neutrfilos 500/mm3.

menos

de

Provan D, Manual Oxford de Hematologa clnica, 2009.

Fiebre

Temperatura oral mayor de 38.3C.

Temperatura de 38 oC, por una hora continua o ms.

Fever and Neutropenia. Treatment Guidelines for Patients with Cancer, NCCN,2009 Meckler G. Fever and Neutropenia in Pediatric Patients with Cancer. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 525544

Temperatura de 38.3 oC y/o 2 determinaciones de 38 0C

Neutrfilos < 500/mm3 o < 1000/mm3 con tendencia a disminuir

Marti M. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Recommendations. Annal of Oncology 20 (4), 2009 Freifeld A. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients. CID 2011;52(4)

BGP
Staphylococcus spp Streptoccus spp Enterococcus spp

BGN
E. Colli

Virales
VHS VVZ

Fngicos
Candida spp

Otros

P. Aeruginosa

VSR Influenza Ay B

Aspergillus spp
Pneumocystis jiroveci

Klebsiella
Corynebacterium spp

Zygomycetos Para influenza

Bacillus spp Clostridium spp

Enterobacter

Adenovirus CMV

Fusarium Criptococcus neoformans

Anaerobios

VEB

Fever and neutropenia in pediatric patiens with cancer. Emerg Med Clin N Am . 2009

 QT, Rt, mucositis 2da lnea clulas fagociticas: NEUTRFILOS

Eliminan patgenos por mecanismos oxidativos y no oxidativos

Fever and neutropenia in pediatric patines with cancer. Emerg Med Clin N Am . 2009

Inmunidad adaptativa

Clulas B y T

Alteracin por algunos tipos de cncer

Disminucin de produccin de Anticuerpos, disminucin en la sntesis de Igs e hipogamaglobulinemia

Mayor susceptibilidad de infeccin

Bacterias, hongos, virus

Fever and neutropenia in pediatric patines with cancer. Emerg Med Clin N Am . 2009

NEUTRFILO

Primer componente celular en la respuesta inflamatoria.

Llave de la inmunidad innata.

PRIMERA LNEA DE DEFENSA : BARRERA MUCOCUTNEA

Antoniadou A. FUO in Febrile Leukopenia, Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 10551090

QT: Tipo e intensidad

RT concomitante

Afectacin de M.O

Factores especficos del paciente

Antoniadou A. FUO in Febrile Leukopenia, Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 10551090

Catter venoso central Sntomas que sugieran infeccin Piel Orofaringe Sistema respiratorio

Sistema gastrointestinal
Sistema nervioso central
Marti M. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Recommendations. Annal of Oncology 20 (4), 2009

Dao de las barreras mecnicas. Hemorragias. Insercin de lneas centrales.

Alteracin de la flora del paciente.

Alteracin funcional de rganos. Uso de frmacos que alteran la respuesta inmune.

Antoniadou A. FUO in Febrile Leukopenia, Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 10551090

Riesgo alto
Neutropenia prolongada anticipada (> 7 das) Neutropenia profunda ( NA 100/mm3) Comorbilidades: Hipotensin, neumona, dolor abdominal, alteraciones neurolgicas

Riesgo bajo
Neutropenia breve, sin comorbilidades, candidatos a terapia ambulatoria
Freifeld A. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients. CID 2011;52(4)

BH, QS, PFH y PFR

EGO y urocultivo

Hemocultivo 2 simultneos de c/lumen y perifrico

Cultivo de expectoracin

Protena C reactiva

Coprocultivo

Cultivo,

biopsia de lesin cutneas

Radiografa de trax

Marti M. Annals of Oncol. 2009; 20 (4): iv166iv169, 2009 Freifeld A. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients. CID 2011;52(4)

Tratamiento

Riesgo alto
Tratamiento emprico

Riesgo Bajo
Tratamiento oral

En caso de inestabilidad hemodinmica

Vancomicina

Pacientes con comorbilidades: tratamiento como de riesgo alto

Marti M. Annals of Oncol. 2009; 20 (4): iv166iv169, 2009 Freifeld A. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients. CID 2011;52(4)

Pacientes de riesgo bajo

Ciprofloxacina + Amoxicilina con clavulanato Monoterapia con levofloxacina y/o ciprofloxacina

Freifeld A. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients. CID 2011;52(4)

El tratamiento se basa
Gram P. Aeruginosa.

Monoterapia
Cefalosporina (Cefepime, ceftazidima) Piperacilina-Tazobactam Carbapenem (Meropenem o imipenem)

Combinacin:
Aminoglucsido + Cefalosporina antipseudomona Piperacilina-Tazobactam + Ciprofloxacino

Sensibilidad local

Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology. 2008. 4th ed Freifeld A. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients. CID 2011;52(4)

Infeccin de catter
Infeccin de catter tunelizado Infeccin de piel y tejidos blandos

Hemocultivo positivo para G+ Colonizacin de S. Aureus meticilino resistente(Considerar linezolid o daptomicina) Hipotensin y/o choque sptico Factores de riesgo para S. Viridians
DA-ARAC, profilaxis con TMP o fluoquinolona

Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology. 2008. 4th ed Freifeld A. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients. CID 2011;52(4)

 Pacientes con fiebre persistente

o recurrente, despus de 4 a 7 das de antibiticos emprico

Neutropenia prolongada

Freifeld A. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients. CID 2011;52(4)

Candida

Hiainos

C. krusei C. lusitaniae C. dubliensis C. guillermondii C. Rugosa

Oportunista parecidos a hongos

Trichosporon spp. Rhodotorula spp. Blastoschizomyces capitatum

Hongos dermataseos
Bipolaris spp. Exophiala spp. Phialophora spp. Wangiella spp.

Aspergillus terreus Zygomycetes Otros Fusarium spp. Acremonium spp. Scedosporium spp. Paecilomyces spp. Trichoderma spp.

(Geotrichum capitatum)

Phaller & Diekema. J Clin Microbiol 2004;42:4419

Factores de crecimiento

Uso profilctico:

Pacientes con riesgo anticipado de fiebre y neutropenia ( 20%).

Fever and neutropenia in pediatric patiens with cancer. Emerg Med Clin N Am . 2009} Myeloid Growth Factor. NCCN, 2010 Freifeld A. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients. CID 2011;52(4)

Profilctico

Filgrastim: 5 mcg/Kg/da hasta RH Pegfilgrastim (2002): 6 mg por ciclo de tratamiento

Myeloid Growth Factor. NCCN, 2010