Seccion Medular completa

Fernando Ashanti Zenteno Arteaga

 Incidencia: 6000 a 7000 casos anualmente en Mexico. No regeneracion de tejido neuronal o reparacion a pesar del manejo. 1970: 55% con lesiones neurologicas completas 2000: 36%

Manejo Inicial
ABCD No remocion del casco hasta descartar lesion Espinal

Traslado a tercer nivel.

Ambulancia 75 kms / Heli 75 a 240 kms

Nivel de conciencia (ECG) Examen fisico completo craneocaudal SV / Via aerea / Est Hemodinamica

Evaluacion de via aerea

TCE No protegen Via aerea Lesiones por arriba de C5 Ventilacion accesoria Fatiga Evalucion de capacidad vital 300 ml ~ Estabilizacion manual de cervicales lineal en tecnica de intubacion.

Examen Neurologico
ASIA Sensacion 28 dermatomas bilateral Funcion Motora (10)

Miotomos

Imagenologia Inicial
AP/ Lat Columna cervical / Dorsal / Lumbosacra Transoral 10 a 15% presentan fx no contiguas. TAC RMN

Manejo Farmacologico
Dao inicial Dao secundario
Hemorragia, Inflamacion, hidrolisis en MC, isquemia, Desbalance en homeostasis del Ca, Apoptosis.

Manejo Farmacologico
NACIS I
Compar esquemas de dosis bajas contra dosis altas de Metilprednisolona No incluy grupo placebo

NACIS II
Evala Protocolo de manejo en 24 hs Eleva la dosis terapeutica a 30mg/Kg Concluye que el esquema debe iniciarse dentro de las 8 hs tras lesion

 NACIS III
Compara los resltados en esquemas de 24 y 48hs Inicio de tx : 3hs hasta 48 hs: sin beneficio adicional Establece esquema de inicio dentro de las 3 primeras horas, hasta las 24h.

Nimodipino vs Metilprednisolona (NACIS II)

No diferencia entre grupos Aumento en complicaciones infecciosas con MTP

Sin Embargo
No hay acuerdo en cuanto a beneficio de MTP en lesiones espinales agudas.

CRASH (Corticoid Randomisation After Significant Head Injury)

Evalua NACIS III Aumento de mortalidad

Manejo Inicial NACIS III

30mg/Kg MTP en 15 min DU 5.4 / mg / kg / hr x 24hs Contraindicaciones>
Embarazo, pacientes menores de 13 aos, herida por arma de fuego, infeccion presente establecida, diabetes.

 Gangliosidos (glucoesfingolipidos)
GM1 vs NACIS II
300mg DU + 100mg/Dia x 8 semanas No diferencia en mortalidad No diferencia en cuanto a evolucion primaria Efecto significativo en evolucion primaria de pacientes no operados. ASIA motor Sensitivo Funcion vesical y anal presentaron mejoria en cuantro al grupo control. Evidencia no concluyente

 Opioantagonistas
Actuan vs vasoespasmo e isquemia postraumatica. Dosis 2.7 a 5.4 mg/Kg DU + 75% de dosis inicial/Dia En un pequeo numero de pacientes se observa mejoria sustancial en ASIA Potenciales evocados Evidencia no concluyente

Bloqueadores de Canales de Ca
Actuan sobre la desregulacion de la homestasis calcica Apoptosis / Vasospasmo No beneficios probados aun

Surgery Timing
Descompresion inicial precoz
< 24hs Reestablecimiento de homeostasis Reperfusion capilar Disminucion de presion intraraquidea. Evidencia nivel 2 y 3
(estudios no prospectivos, no aleatorizados )

Lesin medular completa

Ausencia de funcion sensorial o motora por debajo del nivel anatomico. Respuesta plantar retardada presente en todos los casos. Reflejos tendinosos profundos ausentes Reflejos anal y bulbocavernosos.

Nivel de lesion
Respiratorio
C1 a C3 Auscencia de respiracion independiente C4: Reflejo tusigeno auscente , Respiracion diafragmatica, hipoventilacion C5 T6 Disminucion de reserva respiratoria T6T7 a L4 Funcion respiratoria con adecuada reserva

 Cardiovascular
C1 a T5 Shock espinal Bradicardia Hipotension refractaria a Administracion de liq EV x vasodilatacion

Urinario
Retencion urinaria

Gastrointestinal
Ileo paralitico, distension gastrica, Hipersecresion H2

Shock espinal vs Shock neurogeno

Espinal:
Perdida de reflejos, paralisis flacida Incont vesical, ileo paralitico Hipertension inicial por respuesta adrenergica Priapismo ~ Dura algunas horas - Dias

Neurogeno:

Hipotension y bradicardia, hipotermia, por perdida de tono simpatico. Lesiones por arriba de T6 No responde a liq EV, Edema pulmonar !!

Shock medular
Paralisis Flacida por debajo del nivel de lesion anatomica debido a dla isrupcion de funcion espinal (48hs) La presencia del reflejo bulbocavernoso indica el final del shock medular. Iniciar reevaluacion secundaria.

Capacidad funcional
C1 C4
Dependiente a la posicion y desplazamiento. Dependientes de Vent Mec.

C5
Flexion de antebrazo presente AVD
Comer con ortesis especia Escritura Dependientes para posicion y desplazamiento

 C6
Funcion de manguito rotador preservada Extension activa de mueca AVD
Comida con ayuda Autocateterizacion Vestido de MS- parcial en Mis Asistencia al transporte movilizacion en cama

 C7
Fuerza funcional en triceps conservada Rodar, Sentarse, traslados cortos Comen independientemente

 C8 a t1
Funcion de mano conservada Movilidad y desplazamiento independiente Independiente para AVD

T6
Tetraplejia abdominal Se sienta sin apoyo Puede caminar con Walker