Fiebre de Origen Desconocido en Nios

(Abordaje Diagnstico)

Dra. Oneida Mata de Gudez Profa. Facultad de Medicina LUZ Jefe de Servicio de Infectologa Hospital Universitario de Maracaibo

Aumento de la temperatura corporal por encima de 38 C, como respuesta del organismo a la interaccin con mltiples agentes infecciosos y no infecciosos. Recordar que por el ciclo

Fiebre

circadiano, en horas de la tarde es posible tener temperaturas que pueden alcanzar los 38 C sin ser esto patolgico, hay que correlacionar el aumento de la temperatura con otras manifestaciones. Asimismo hay que conocer si el paciente vive en un medio caluroso, si acababa de realizar algn ejercicio extremo. Es importante adems indagar en el patrn de la fiebre, si es continua, intermitente, peridica, etc.

Fiebre con Signos de Localizacin

Enfermedad febril aguda de corta duracin, donde la historia clnica y la exploracin fsica con frecuencia sugieren el diagnstico y puede desaparecer de manera espontnea o por la aplicacin de un tratamiento especfico.

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Definiciones
Fiebre sin Signos de Localizacin
Enfermedad febril de inicio reciente sin una explicacin adecuada, luego de un interrogatorio y examen fsico minucioso.

Fiebre de Origen Desconocido (FOD)

La presencia de fiebre por ms de 7 a 10 das en un nio en el cual el interrogatorio y el examen fsico completos y minuciosos, as como los datos preliminares del laboratorio, no permiten conocer el origen de la misma.

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Etiologa

Infecciosa Enfermedades del Colgeno Enfermedades Neoplsicas Sin diagnstico definitivo: 10 20% La mayora de los casos son consecuencia de enfermedades relativamente frecuentes, solo en el 1% se establece un diagnstico infrecuente.

Causas de Fiebre de Origen Desconocido en Nios

Infecciosas Sistmicas (en orden de frecuencia)

Tuberculosis Salmonelosis Mononucleosis Infecciosa (Virus Epstein-Barr) Infecciones virales (CMV, Hepatitis, HIV) Brucelosis Enfermedad por rickettsias Enfermedad por araazo de gato

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Infecciosas Sistmicas

Tularemia Enfermedad por espiroquetas (Lyme, Sfilis, Fiebre recurrente) Infecciones micticas profundas (Coccidioidimicosis, Histoplasmosis) Enfermedades parasitarias (Paludismo, Toxoplasmosis, Tripanosomiasis).

Toxocariasis,

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Infecciosas Localizadas (importante el examen fsico e
interrogatorio frecuentes, diarios, pues suelen aparecer datos que inicialmente no estaban presentes o no fueron aportados)

Infecciones de vas respiratorias

(sinusitis, otitis, mastoiditis, abscesos retrofarngeos, etc.)

Infeccin de vas urinarias Infecciones osteoarticulares Endocarditis Abscesos ocultos (hgado, pelvis, etc.)

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Causas no Infecciosas

Enfermedades Colgenovasculares
Artritis Reumatoidea Juvenil (no existe una prueba
especfica para su diagnstico, la mayora de las veces se diagnostica por descarte).

Lupus Eritematoso Sistmico Dermatomiositis Juvenil Poliarteritis Nodosa Fiebre Reumtica

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Causas no Infecciosas

Enfermedades Neoplsicas
Leucemia - Linfoma Neuroblastoma Histiocitosis Tumor de Wilms Mixoma Auricular Otras

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Miscelneas
Enfermedad de Kawasaki Enfermedades granulomatosas Enfermedad inflamatoria intestinal Disfuncin del SNC Tirotoxicosis Inmunodeficiencias (altamente probable en pacientes con ms de 6
meses de evolucin de fiebre)

Diabetes inspida nefrognica y central Fiebre mediterrnea familiar Disautonoma familiar Displasia ectodermica anhidrtica Fiebre por frmacos Fiebre ficticia Otras.

Mtodo Diagnstico del Nio con FOD

Valoracin Clnica
Historia Clnica Examen Fsico: minucioso, repetitivo, todos los das.

Valoracin de Laboratorio y otros exmenes complementarios

Fase I: se le realiza a todos los pacientes Fase II Fase III

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Historia Clnica Consideraciones Generales
Edad Caractersticas de la fiebre Contactos con individuos infectados. Despistaje de TBC Exposicin a animales (perros, gatos, palomas, etc.) Antecedentes de viajes a zonas de enfermedades endmicas (cuevas, montaas), parasitarias o micticas Hbitos dietticos . Historia de pica. Antecedentes de inmunizaciones y transfusiones de hemoderivados (en das previos). Ingestin de medicamentos (alopurinol, antihistamnicos,
anticonvulsivantes)

Antecedentes genticos o tnicos (judos, etc)

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Examen Fsico Debe ser completo y metdicamente informado enfatizando algunos aspectos
Es de utilidad realizarlo durante un episodio febril Bsqueda extensa y repetitiva de lesiones cutneas (exantemas, vasculitis, petequias, etc.) Exploracin oftalmolgica minuciosa (pueden encontrarse datos
que sugieran vasculitis, enfermedades del colgeno, toxocariasis, enfermedad de Kawasaki)

Exploracin de orofaringe y senos paranasales Presencia de Linfadenopatas y hepatoesplenomegalia Presencia de Cardiopatas Congnitas (fiebre + cardiopata:
pensar en endocarditis infecciosa).

Hipersensibilidad osteo muscular Hiperactividad con hiperreflexia Exploracin rectal y genital.

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Fases de Estudio Fase I
HC (incluyendo reticulocitos y FSP) VSG, PCR Examen general de orina Cultivos: sangre, orina, heces, exudado farngeo Aglutininas febriles Rx de Trax AP y L PPD . Baciloscopia Pruebas de funcionalismo heptico y renal
(transaminasas elevadas con fiebre prolongada puede deberse a Mononucleosis infecciosa)

Opcionales
Gota gruesa
(si el paciente proviene de una zona endmica)

Serologa para EB, CMV y Toxoplasma Elisa para HIV. Estudio del LCR (realizar PL si hubo tratamiento antimicrobiano parcial y signos de toxicidad) TAC de senos paranasales
(por la frecuencia de patologas rinosinusales como causa de FOD)

Ultrasonido renal).

(abdominal,

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Fases de Estudio Fase II (si an no se han conseguido datos del interrogatorio, examen fsico, que nos orienten
algn diagnstico, se pasa a esta fase)

Repetir Hematologa C, VSG, PCR y hemocultivo. ANA, Anti-DNA, FR, Complemento srico, ASTO CPK MM, Aldolasa Exploracin Oftalmolgica Serologa especfica (hongos, hepatitis, Lyme, etc.)

Opcionales Electroforesis de protenas Inmunoglobulinas sricas

Subpoblacin de linfocitos

EMG Ecocardiograma Serie gastroduodenal.

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Fases de Estudio Fase III (si an no se ha conseguido alguna causa se pasa a esta fase)
Otros estudios por imgenes: Rx de crneo y huesos largos Urografa de eliminacin y uretrocistografa miccional Gammagrafa (sea, heptica) TAC RMN Mdula sea: Aspirado, biopsia, cultivo (bacterias, hongos, parsitos) (si inicialmente en la fase I se observan alteraciones en
la hematologa, se debe pasar a esta fase de una vez).

Biopsia ganglionar, heptica, piel, msculo, etc. Exploracin Quirrgica (laparoscopia o laparotoma exploradora, slo

en casos en que el paciente est clnicamente deteriorado, para buscar algn absceso oculto que haya pasado desapercibido en imgenes).

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Tratamiento
Investigar su origen y tratar la causa especfica Evitar tratamientos empricos que funcionan como medidas diagnsticas. Excepcin, uso de frmacos antituberculosis en enfermos muy graves con posible tuberculosis diseminada. Ser

cautelosos con el uso de esteroides, slo usar cuando haya una indicacin precisa, ya que por ejemplo, en las colagenopatas, pueden alterar los resultados de laboratorio haciendo difcl su diagnstico

Uso de antipirticos para disminuir la fiebre y mejorar las condiciones generales del nio.

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Conclusiones
El abordaje del nio con FOD requiere un exhaustivo interrogatorio y una minuciosa exploracin fsica, as como una observacon contnua del paciente. Los exmenes de laboratorio y otros complementarios deben ordenarse en forma sistematizada y dirigidos hacia las posibilidades diagnsticas ms probables, de acuerdo con los datos obtenidos en la valoracin clnica, epidemiolga local, la edad y factores del husped.Sin una secuencia predeterminada en todos los enfermos Observacin y seguimiento si no se detecta la causa luego de III Fase de estudio.