Republica Bolivariana de Venezuela La Universidad del Zulia Facultad de Medicina Divisin de Estudios Para Graduados Post-Grado de Pediatr a !

ospital de "i#os de Maracaibo

NEUMONIA COMPLICADA CON DERRAME PLEURAL

$arva%al $arlos Lopez &or'e M !i'uera Vernica Medina Rosa P

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ANATOMIA DE LA PLEURA

Membrana serosa de origen mesodrmico que recubre pulmones, mediastino, diafragma y cara interna de cavidad torcica Pleura parietal Pleura visceral Lquido pleural 0.1-0.2 ml/k

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ANATOMIA DE LA PLEURA VASCULARIZACION
Irrigacin Pleura parietal: rama de arterias intercostales Pleura visceral: rama de arteria pulmonar

Drenaje linftico Pleura parietal: ndulo mamario interno e intercostales Pleura visceral: ndulo mediastinal Inervacin Pleura parietal: costal y parte perifrica de la diafragmtica: nervios intercostales diafragmtica y mediastnica: nervio frnico Pleura visceral: nervios vegetativos de los vasos bronquiales

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FISIOLOGIA DEL ESPACIO PLEURAL

Equilibrio presin hidrosttica y onctica entre las pleuras Favorecen: presin capilar sistmica (30 cm H2O) presin negativa intrapleural (5 cm H2O) presin onctica lquido pleural (6 cm H2O) Se oponen: presin onctica sangunea (32 cm H2O) Presin neta: 9 cm H2O

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COMPOSICIN Y PH NORMAL DEL LIQUIDO PLEURAL Clulas mm3 Mesoteliales Linfocitos Granulocitos Protenas Albmina Glucosa LDH 1000-5000 3-70% 2-30% 10% 1-2 gr/dl 50-70% = plasma 50% plasma

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DERRAME PLEURAL
espacio pleural. Acumulacin excesiva de lquido en el

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Derrame pleural

EXUDADO afeccin directa

TRASUDADO No afeccin directa

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DERRAME PLEURAL

Trasudado: Aumento de la presin hidrosttica (ICC, sobrehidratacin)

Disminucin de la presin onctica (sindrome nefrtico, hipoalbuminemia, cirrosis heptica)

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DERRAME PLEURAL Exudado:

Enfermedades que comprometen directamente la pleura (infecciones pleuropulmonares, neoplasias, colagenosis, infarto pulmonar, pancreatitis, abscesos subfrnicos y hepticos)

Alteracin del drenaje linftico (linfadenopatas, sindrome vena cava superior, masas mediastinales, obstruccin del conducto torcico)

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Derrame de tipo EXUDATIVO

TBC: Enfermedad Tromboemblica Pulmonar Neoplasias (Primarias o Metastsicas) LES y Esclerodermia Sarcoidosis y otras colagenopatas Micosis Parasitosis: Absceso amebiano heptico Pancreatitis Sndrome Post-infarto del miocardio Anomalas del conducto torcico

Derrame de tipo TRASUDATIVO

ICC Cirrosis Heptica Sndrome Nefrtico Glomerulonefritis aguda

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DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO Exudado, cualquier derrame asociado a neumona bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia.

Clasificacin No complicado: estril Complicado: infeccin bacteriana de la pleura

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EMPIEMA Coleccin de lquido pleural infectado. HISTORIA Hipcrates 460 a.c describi y dren quirurgicamente el empiema Arataeus siglo 2 describi el curso clnico del empiema Par siglo 17 describi el empiema y la tcnica detallada de su drenaje Siglo 19 se desarrollaron agujas para aspirar un empiema y se introdujo la trampa de agua

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Neumona complicada con derrame paraneumonico en nios Estudio de 50 casos Gutirrez C. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, Escuela de Medicina Divisin de Estudios para Graduados, Postgrado de Pediatr a, Hospital de Nios. Maracaibo.

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Neumona complicada con derrame paraneumonico en ni os Estudio de 50 casos Gutirrez C Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, Escuela de Medicina Divisin de Estudios para Graduados, Postgrado de Pediatr a, Hospital de Nios. Maracaibo.

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Neumona complicada con derrame paraneumonico en nios Estudio de 50 casos Gutirrez C. Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, Escuela de Medicina Divisin de Estudios para Graduados, Postgrado de Pediatr a, Hospital de Nios. Maracaibo.

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CULTIVOS 40 Pacientes Neumococo 6 (40%) H. influenzae 4 (27%) E. coli 3 (20%) S. aureus 2 (13%) 15 positivos (37.5%)

Neumona complicada con derrame paraneumonicoen nios Estudio de 50 casosGutirrez C.Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, Escuela de MedicinaDivisin de Estudios para Graduados, Postgrado de Pediatra, Hospital de Nios. Maracaibo.

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NAC Bacteriana en menores de 14 aos 2001-2004 116 casos 133 casos 154 casos 166 casos 2001 2002 2003 2004

569 casos

CRITERIO CLINICO Y RADIOLOGICO

15% Derrame pleural Hemocultivo _+ 22 casos Neumococo 21 S. pyogenes 1

Localizacin: Anales espaoles de pediatra: Publicacin oficial de la Asociacin Espaola de Pediatra (AEP), ISSN 1695-4033, Vol. 68, N. 2, 2008 , pags. 99-102

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PATOGENESIS

Diseminacin directa 55% Diseminacin hematgena de infecciones distantes 14% Procedimientos diagnsticos invasivos 20% Trauma de trax 6% Fistula broncopulmonar 3% Rptura instrumental o espontnea del esfago e infecciones subdiafragmticas 2%

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EMPIEMA FISIOPATOLOGIA
Bacterias en alveolos subpleurales Interleuquinas

lquido pleural PMN

permeabilidad vascular

Dao endotelio

Liberacin radicales , FNT, fosfolpidos

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ETIOLOGIA

RN a 2 meses: Estfilo Aureus Enterobacterias : Coli - K Pneumoniae Estreptococo Grupo B Estreptococo Pneumoniae 2 meses a 4 aos: Estreptococo Pneumoniae Haemfilus influenzae Estfilococo Aureus Mayores de 4 aos Estreptococo Pneumoniae Estfilococo Aureus Mycoplasma

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ETIOLOGIA

Era preantibitica: Neumococo y S. pyogenes Era postantibitica: S. aureus y H. influenzae Orden de frecuencia S. aureus H. influenzae Neumococo S. pyogenes Gram (-) entricos Anaerobios

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FASES EVOLUTIVAS DPPN

Exudativa

24-72 h exudado PMN gram y cultivo (-) pH normal glucosa normal 7-10 das PMN, bacterias y fibrina gram y cultivo (+) pH bajo glucosa baja LDH alta

Fibrinopurulenta

Organizacin o empiema 2-4 sem exudado ms espeso atrapamiento pulmonar

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MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor torcico y disnea Dolor pleurtico Fiebre alta Escalofros Vmito Anorexia y postracin Distensin abdominal y dolor

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EXAMEN FISICO

Frote pleural Disminucin de la expansibilidad torcica Matidez Disminucin del frmito vocal y tctil Abombamiento de los espacios intercostales Disminucin de los ruidos respiratorios

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DIAGNOSTICO Rx de trax Obliteracin del ngulo costofrnico Nivel hidroareo: fstula broncopleural, neumotrax espontneo con derrame, anaerobios, ruptura esofgica

NOTA: el derrame y el engrosamiento pleural son indistinguibles, los cambios en la posicin ayudan a diferenciarlos, excepto los derrames tabicados que no son posicionales

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DIAGNOSTICO Ecografa torcica Ayuda a aclarar hallazgos dudosos en Rx de trax Identifica el sitio ms apropiado para toracentsis Muestra los septos en colecciones tabicadas

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DIAGNOSTICO TAC til en casos de derrame pleural masivo con opacidad de todo el hemitrax comprometido Diagnstico de enfermedades parenquimatosas de base enmascaradas

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DIAGNOSTICO TAC

Ventajas :

La TC de trax tiene mejor resolucin, en especial si existe interposicin de aire en el espacio pleural.

Permite adems una mejor evaluacin del parnquima pulmonar.

Desventajas : Sedacin del nio. Utiliza radiacin ionizante

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La Toracocentesis, que tambin se conoce como Puncin Pleural, es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer lquido de la cavidad pleural tanto con fines diagnsticos como teraputicos.

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TORACENTESIS DIAGNOSTICA

Est indicada en cualquier entidad en la que el conocimiento del tipo de clulas (anlisis citolgico), la composicin (anlisis bioqumico) los grmenes (anlisis microbiolgico) que contiene el lquido pleural, son tiles para el diagnstico. Se debe realizar Toracocentesis Diagnstica en: En todo derrame pleural de causa desconocida de evolucin insidiosa. IC con derrame unilateral acompaado de dolor torcico y fiebre. Neumona con derrame no resuelto con tratamiento mdico. Cirrosis heptica con derrame sospechoso de infeccin.

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TORACENTESIS EVACUADORA

Son aquellas en las que la toracocentesis puede aliviar los sntomas del paciente al permitir que el pulmn que esta comprimido por el lquido se expanda. Tambin en los derrames de etiologa maligna est indicada la realizacin de toracocentesis seriadas cuando otros tratamientos fallan, ya que, estos derrames son recidivantes y producen sntomas muy molestos al paciente.

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Contraindicaciones de la Toracocentesis No existen contraindicaciones absolutas para realizar una toracocentesis diagnstica, siempre y cuando se realice cuidado y por personal experimentado. Son contraindicaciones relativas: Ditesis hemorrgica Ventilacin mecnica Tratamiento anticoagulante Infecciones locales cutneas. Derrames de pequea cuanta. Incapacidad del paciente para colaborar

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Material necesario para la Toracocentesis Cnula de plstico (Jelco) # 14-16, llave de 3 vas Mnimo 2 tubos estriles para estudio de muestra, 1 jeringa heparinizada (gasometria) y 2 jeringas para la muestra citoqumica y el cultivo Anestesico local: lidocaina al 1% o Bupivacaina al 0.5% sin adrenalina Guantes esteriles, gorro, mascarilla, campos, batas y adhesivo Antiseptico local: Betadine o Soluhex.

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1.

+,cnica de la +oracocentesis Zona de puncin: en funcin de la localizacin del derrame Es deseable realizar la puncin con analgesia y sedacin, monitorizando la saturacin de O2

2.

Lnea axilar media o posterior (5-7 espacio intercostal). En general el mejor sitio de la punci n es justo por debajo de la punta de la escpula.

Paciente semisentado entre 30-60 en la camilla con los pies colgando y la mano del lado afectado sobre el hombro opuesto, o sobre la cabeza.

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Antisepsia y asepsia de la zona: colocar campos estriles Anestesiar; realizar un habn en la piel y despus avanzar con la aguja sobre el borde superior de la costilla inferior introduciendo el anestsico y aspirando de forma alternativa.

3.

Introducir la cnula de plstico(Jelco) perpendicularmente a la pared torcica, con el bisel hacia arriba. A medida que se penetra se va aspirando a la vez y se efecta una ligera rotacin de la jeringa para evitar la corcondancia de orificios.

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Retirar la aguja o guiador e introducir el catter externo flexible hasta el seno pleural inferior. Conectar el catter rpidamente a una llave de 3 pasos.

4.

Evacuar lentamente. Tomar las muestras (pHGlucosa-LDH-Bioqumica-Recuento celular-ADALisozima-Colesterol, Triglicridos, Quilomicrones, Ac. Hialurnico, Creatinina-Gram, Cultivo aerobio y anaerobio-Tincin Ziehl-Nielsen, Lowenstein, Hongos, Legionella-Citologa-Factor reumatoideCEA, Marcadores tumorales.) Auscultar y realizar control radiolgico

5.

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Complicaciones de la Toracocentesis Neumotrax Puncin accidental del Hgado, Bazo y Rin Empiema Siembra de clulas tumorales/grmenes en el trayecto de puncin Reflejo vaso-vagal Tos y dolor tras la Toracocentesis.

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Criterios Diagnsticos diferenciales entre exudado Y trasudado
Anlisis del liquido pleural

EXUDADO

TRASUDADO

Criterios Diagnsticos

El primer criterio q se sigui fue: existencia de mas de 3gr/dl de protenas en LP. En 1972 fue clasificado por Light

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Criterios Diagnsticos de Light:

Relacin protenas lquido pleural/srica >0,5. Relacin de deshidrogrenasa lctica (LDH) pleural/srica >0,6. LDH pleural >2/3 lmite superior de LDHnormal en suero. Si se cumple uno de ellos se considera EXUDADO

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Otros parmetros tiles son: TRASUDADO PROTEINA LDH GLUCOSA PH < 3gr/dl <200ul >60mg/dl >7.3 EXUDADO >3gr/dl >200ul <60mg/dl <60mg/dl <7.3

COLESTEROL >60mg/dl

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Derrame pleural para neumnico SIMPLE Leucocitos/mm3 <10.000 COMPLICADA >10.000 EMPIEMA > 10.000

Cultivo

Negativo

Positivo

Positivo

Glucosa

<60 mg/dl

< 40 mg/dl

< 40 mg/dl

LDH

<1.000 UI

< 1.000 Ul

>1.000ul

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Otros parmetros tiles son:

Amilasa: Cuando esta por encima de los niveles sricos Enfermedad pancreatica , ruptura esofgica o neoplasia

Adenosina deaminasa: >45 UI TUBERCULOSIS

Lpido: > 110 mg/dl

Quilotorax

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Otros parmetros tiles son: Recuento celular: Hemates: 5.000 100.000 hematies/mm3. Cuando la diferencia entre el Hto de LP y saguineo es mayor al 50% HEMOTORAX. >100.000 lecucoitos/mm3 Neoplasias, traumatismos o tromboembolismo pulmonar. Leucocitos: Exudados > 1.000 /ml Trasudados < 1.000/ml Empiema > 50.000/ml

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Otros parmetros tiles son: Recuento celular:

Eosinfilos: predominio del 10% Enfermedad maligna, neumotrax o hemotrax Neutrfilos: indica inflamacin pleural. Linfocitos: > 50% Tuberculosis, Enfermedad maligna, Sarcoidosis y colagenosis.

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Complicaciones:

Fstulas broncopleurocutaneas Abscesos pulmonares Peritonitis secundaria por ruptura a travs del diafragma Pericarditis purulenta Osteomielitis Fibrotorax Absceso mediastnico Fstula esfago-pleural

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TRATAMIENTO

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El tratamiento emprico debe incluir antibiticos efectivos contra: Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus, hasta tener resultados de cultivo del lquido pleural con: Combinacin de: OXACILINA + CLORANFENICOL OXACILINA + CEFOTAXIMA Monoterapia con: ACETIL-CEFUROXIME, AMPICILINA-SULBACTAN, AMOXICILINACLAVULNICO

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De acuerdo al germen aislado y a su susceptibilidad, se recomienda:

Germen
S. Pneumoniae sensible a penicilina resistencia intermedia (CMI 0,1 a 1) resistencia alta (CMI > = a 2) Stap&'lococcus aureus sensible a meticilina (esistente a meticilina

Antibiotico
Penicilina cristalina Pen. Cristalina a >dosis o ce al !" #ancomicina $ Ce alosporina !"

Duracin del tratamiento

10 d%as

)*acilina

21 d%as
#ancomicina

+. In luen,aae

Cloran enicol ce alosporinas de !-

10 a 1. d%as

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DRENAJE CON TUBO PLEURAL

Su colocacin est indicada en todos los derrames pleurales complicados, de forma precoz ya que el derrame con lquido libre evoluciona rpido a un derrame con tabicaciones

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INDICACIONES PARA DRENAJE TORACICO Presencia de bandas o tabiques en el liquido pleural en la ecografia Presencia de pus en el espacio pleural Tincion de Gram + del liquido pleural Glucosa < 40 mg/dl pH del liquido pleural < 7,2 LDH > 1000 UI

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MANEJO DEL DRENAJE TORACICO Colocar sistemas de 3 frascos Evaluar las oscilaciones de drenaje y el bu Precisar las caractersticas del lquido diario Realizar control radiolgico segn la clnica o si deja de drenar Realizar ordeno de tubo 2 o 3 veces al da

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Valorar a las 24 hrs. en la cual debe haber mejor a tanto clnica como radiologicamente

Si en 24-48 hrs. no hay mejoria se debe realizar ecografa o TC para descartar: - Liquido tabicado - Obstruccion del tubo - Existencia de una neumonia subyacente necrosante o extensa

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CRITERIOS DE RETIRO DEL TUBO Si radiologicamente el derrame disminuye en > 95% con expansion adecuada del pulmn

Eliminacin de lquido < 20-40 cc al da o de 1-5 cc/Kg/da en RN y lactantes

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CONTRAINDICACIONES PARA EL DRENAJE TORACICO

No hay contraindicaciones absolutas Las relativas son: *Enfermedad cutanea en los puntos de entrada *Discracias sanguineas severas *Anticoagulacion sistemicas *Ventilacion mecanica con presiones elevadas

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USO DE FIBRINOLTICOS Estreptoquinasa a dosis de 250.000 unidades/da

Uroquinasa a dosis de 100.000 unidades/da Se diluye en 50-100 cc de solucin salina, inyectada en el tubo de trax en cual es pinzado por 4 hrs. y luego se reinicia el drenaje

Esta indicado en la fase fibrinoltica Los efectos adversos son: fiebre, hipotensin, escalofros

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DEBRIDAMIENTO POR TORACOSCOPIA

Indicada cuando persiste la fiebre y hay mala evolucin clnica despes de 7 das de tratamiento y si el eco revela derrame pleural tabicado. Util en la fase fibrinopurulenta con tabicaciones y adherencia. Es menos invasiva y el posoperatorio es menos doloroso

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No es til en la fase organizativa Solo es posible en pacientes que toleran la ventilacin selectiva de un pulmn Si este procedimiento fracasa hay que recurrir a la toracotomia

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DECORTICACIN POR TORACOTOMIA

Es el tratamiento mas apropiado para las loculaciones y el atrapamiento pulmonar que ocasiona severa restriccin respiratoria

Indicada en la fase organizativa En empiema complicado y empiema crnico En pacientes en quienes el tratamiento anterior fracasa

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CONCLUSION Se trata de lesiones de elevada morbimortalidad ocupando las 5 primeras causas de muerte en menores de 5 aos.

La identificacin del agente etiolgico se logra solo en el 40% de los casos. No existe unidad de criterio para Dx clnico y por imagen en consecuencia tampoco existe para el tratamiento.

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La morbilidad tarda de la enfermedad se relaciona con factores inherentes del husped concretamente el inmunolgico. La mejor forma de Dx. es la Rx. Que en Bipedestacin se observa la Lnea de Damaseau y en decbito lateral ayuda a la toracocentesis y la colocacin del drenaje torxico. Otra forma de Dx. es la citoquimica de el liquido extrado en la toracocentesis que a travs de los criterios de Light se clasifica en exudado, trasudado o Empiema.

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El tratamiento emprico debe incluir antibiticos efectivos contra: Str. pneumoniae y S. aureus; Oxacilina + Cloranfenicol o cefalosporinas de 3g. Hasta que se corrobore el agente con el cultivo.