Osteoartrose (artrite) Artrite Reumatide Osteoporose

Eduardo de Souza Meirelles Flora Maria DAndrea Marcolino

Grupo de Reumatologia Disciplina de Ortopedia Geral IOT HC - FMUSP

Grupo de Reumatologia do IOT

1962 2007
Principais patologias:
Artrite reumatide, osteoartrose, artrite gotosa, espondilite anquilosante, artrite psorisica, artrite reativa, osteoporose, etc.

Principais objetivos:

1- Diagnstico precoce e tratamento das principais artropatias reumticas 2- Prevenir consequentes deformidades e incapacidades 3- Participar no preparo e na indicao cirrgica

reas prioritrias
Doenas articulares do adulto e da criana
Doenas da coluna vertebral Doenas steo-metablicas

Trauma msculo-esqueltico

PREVALNCIA DAS DOENAS CRNICODEGENERATIVAS DO APARELHO LOCOMOTOR

Lombalgia

( 90 100% da populao adulta )

Osteoartrose
Osteoporose

( 30% mulheres e 17% homens > 60 anos )

( 39% mulheres e 18% homens > 45 anos )

Artrite reumatide

( 1% da populao adulta )
( 0,5% da populao adulta )

Espondilite anquilosante

IMPACTO E CUSTO SCIO - ECONMICO DAS DOENAS CRNICO DEGENERATIVAS DO APARELHO LOCOMOTOR

Frequente causa de incapacidade temporria ou definitiva

Morbidade e mortalidade
Impacto fsico, mental, social e econmico Aumento da prevalncia com > longevidade populao brasileira

Classificao por etiologia das principais monoartrites

Traumtica (leso meniscal ou ligamentar)

Microcristalina (gota e pseudo-gota)

Infecciosa (bacteriana, fngica)

Classificao por etiologia das principais poliartrites

Inflamatria ou auto-imune (artrite
reumatide)

Degenerativa (osteoartrose)

Principais artropatias reumticas

Osteoartrose primria e secundria Artrite reumatide Espondilite anquilosante

Artrite psorisica
Artrite reativa Artrite gotosa Artrites infecciosas, etc.

Exames subsidirios
Hemograma completo Provas de atividade inflamatria Provas de imunidade humoral Anlise do lquido sinovial Histopatologia da membrana sinovial Diagnstico por imagem

Diagnstico por imagem

Radiologia

convencional

Ultrassonografia
Tomografia Ressonncia

computadorizada magntica

Principais artropatias reumticas

Osteoartrose primria e secundria (perifrica > axial)

Artrite reumatide (perifrica > axial)

Espondilite anquilosante (axial > perifrica) Artrite psorisica (perifrica > axial) Artrite reativa (perifrica > axial) Artrite gotosa (perifrica > axial) Artrites infecciosas (perifrica > axial), etc.

Osteoartrose (ite)

Frmacos sintomticos
Analgsicos

tramadol

puros: paracetamol, codena,

Anti-inflamatrios

no esteroidais

CLASSIFICAO DOS AINEs EM GERAES

Primeira gerao AAS, fenilbutazona, indometacina

Segunda gerao Diclofenaco, cetoprofeno, naproxeno, ibuprofeno, piroxicam, tenoxicam, etc.

Terceira gerao (inibidores seletivos de COX-2) Meloxicam, nimesulide Quarta gerao (inibidores especficos de COX-2) Celecoxibe, etoricoxibe, parecoxibe e lumiracoxibe

Avanos teraputicos estabelecidos

1- OA primria generalizada

Diacerena (Artrodar), condroitina/glicosamina (Dinaflex, Condroflex, Artrolive), extrato insaponifcvel de soja e abacate (Piascledine), difosfato de cloroquina

2- OA secundria localizada com leses condrais ou osteocondrais:

Transplante autlogo de condrcitos Enxerto autlogo osteocondral (mosaicoplastia)

FRMACOS ANTI - ARTRSICOS SINTOMTICOS DE AO LENTA PARA USO INTRA-ARTICULAR

4- Viscossuplementadores (indicao)

cido hialurnico

(Polireumin/Synvisc/Suprayal - intra-articular)*

Peso mol. Polireumin = 500 a 750 Kg/Dalton (5 infs. 1x/sem.) Synvisc = 6.000 Kg/dalton (3 infs. 1x/sem.) Suprahyal = 600 a 1.200 Kg/Dalton (3 infs. 1x/sem.)

* Altman RD - Arth Rheum 38:240, 1995 (+) Listrat V et al - Osteoarthr Cart 5:153, 1997 (+) Henderson HB et al - Ann Rheum Dis 53:529, 1994 (-)

Artrite reumatide

Reduzir inflamao & prevenir dano articular

- Tratar precoce mente - Esforo em atingir remisso

Objetivos atuais no tratamento da AR

Minimizar atividade da doena Prevenir destruio ou dano

Inflamao

Terapia intensiva

Incio dos sintomas

Tempo

Incio dos Incio do sintomas dano

Destruio

Terapia no intensiva

Tempo

Formas de tratamento
Medidas gerais e educacionais
Terapia farmacolgica Terapia fsica e ocupacional Terapia cirrgica

Estratgia na teraputica multidisciplinar e multiprofissional

Mensurar atividade e gravidade da doena Tratamento medicamentoso reservado para os pacientes em atividade clnica Sempre associar um frmaco de ao rpida (AI ou AN como sintomtico) com um de ao lenta (imunomodulador/ imunossupressor, condroprotetor, etc. como indutores de remisso) Associar terapia reabilitao fsica e ocupacional na preveno e

Tratamento cirrgico reservado para os pacientes com maior gravidade

Avaliaes fsicas e funcionais

Intensidade da dor (escalas visuais)

Atividades da vida diria (AVDs) Questionrio de avaliao de sade (HAQ) Avaliao fsica e psico-social (SF-36) Avaliao funcional (OA + AR)

TRATAMENTO FARMACOLGICO
RECENTES AVANOS
Agentes biolgicos anti - TNF (fator de necrose tumoral) e anti-CD20
na artrite reumatide

Etanercepte (Enbrel) = protena de fuso recombinante IgG1 (murino)

anti-receptor do TNF

Infliximabe (Remicade) = anticorpo monoclonal anti-TNF alfa IgG1 quimrico (murino/humano)

Adalimumabe (Humira) = anticorpo monoclonal anti-TNF alfa (humano)

Rituximabe (Mabthera) anticorpo monoclonal anti-CD20

Eventos adversos: alergia, auto-imunidade e tuberculose

PREMIER Study

Remisso clnica de AR com DAS28 < 2.6

60 50 40 30 23 20 10 0 Adalimumab + MTX Adalimumab MTX
*p<0.001 for adalimumab + MTX vs MTX alone and adalimumab alone

Week 52
49 43

Week 104

25 21

25

Breedveld FC, et al. Arthritis Rheum 2006;54:2637

Rituximabe (Mabthera) na AR

Anticorpo monoclonal anti- CD20 IgG1 murino

Depleo de linfcitos B CD20 positivos 2 (duas) infuses intravenosas de rituximabe com intervalo de 15 (quinze) dias, resultou em melhora significativa da AR por at 12 meses

Edwards JCW et al. N Engl J Med 350:2572-81, 2004

Principais cirurgias ortopdicas

Profilticas: sinovectomias (aberta x artroscpica), tenosinovectomias, etc.

Funcionais e estabilizadoras: osteotomias, tenomiotomias, tenotomias, tenorrafias, tenodeses, artrodeses, etc.

Reconstrutivas: artroplastias (parcial x total)

Definio de osteoporose

Diminuio da fora ou resistncia ssea

Aumento do risco de fraturas por fragilidade ssea

Fora ou resistncia ssea refletem integrao entre densidade ssea e qualidade ssea

Osso Normal

Osteoporose

Integrao entre qualidade ssea e densidade ssea

FORA SSEA

QUALIDADE SSEA

DENSIDADE SSEA

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Macro-arquitetura (geometria) Micro-arquitetura (conectividade) Densidade Elasticidade (colgeno) Mineral ssea Remodelao DMO = g/cm2 Acmulo de microdano Mineralizao (hidroxiapatita)

Epidemia silenciosa do novo sculo

Prevalncia da osteoporose em nosso meio acima dos 45 anos:

39% das mulheres

18% dos homens

Fonte: MS & SBR (PNCDR-2000)

Classificao

Osteoporose generalizada

1- Osteoporose primria ou involutiva Ps-menopusica Senil 2- Osteoporose secundria Doenas Frmacos e Drogas Imobilidade e sedentarismo

Osteoporose regionalizada
Ps-imobilizao

DIAGNSTICO CLNICO TARDIO

Perda

de estatura
torcica

Hipercifose Dor Dor

vertebral aguda localizada por fratura vertebral crnica difusa postural

Fraturas patolgicas por fragilidade ssea e por fadiga ssea

Osteoporose: doena crnica

Coluna Normal

Coluna com Cifose

Incidncia de fraturas vertebrais, de quadril e de antebrao nas mulheres com mais de 50 anos
40

Incidncia anual por 1000 mulheres

Vertebral 30

20 Quadril 10 Antebrao

50

60

IC (anos)

70

80

Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999

Frmacos anti - osteoporticos

1- Anti-reabsortivos sseos TRH Tibolona Calcitonina Raloxifeno Bisfosfonatos (etidronato, pamidronato, alendronato, risedronato, ibandronato,
zoledronato)

2- Pr-formadores Anlogos da vitamina D Fluoreto de sdio Anabolizantes esterides Teriparatida 3- Anti-reabsortivo e pr-formador Ranelato de estrncio

Programa ideal de exerccios

Aerbicos (resistncia)
Resistidos (fora)

Alongamentos (flexibilidade)
Proprioceptivos (equilbrio)

Trabalho em Equipe