Вы находитесь на странице: 1из 72

SEMIOLOGIE DE LAPPAREIL DIGESTIF

Lappareil digestif comprend le tube digestif proprement dt (de la bouche lanus), le foie, et le pancras. La pathologie de ces diffrents organes est intrique

-Elle sexprime dans des signes fonctionnels souvent


riches : linterrogatoire est fondamental, bien que lexamen clinique puisse aussi apporter des renseignements irremplaables. -Lendoscopie digestive, dsormais indispensable, a transform lexploration paraclinique du tube digestif.

SIGNES FONCTIONNELS LA DOULEUR ABDOMINALE - le type et lintensit de la douleur : crampe (sensation de contraction ou de torsion, le plus souvent au creux pigastrique, fixe, accompagne de sensation de faim, dans la pathologie ulcreuse gastro-duodnale)

SIGNES FONCTIONNELS - colique (douleur type de torsion, mobile, avec une intensit fluctuante ,croissante puis dcroissante, pause, puis rptition, tmoignant dun spasme sur lintestin grle,le colon ou les voies biliaires -colique hpatique

SIGNES FONCTIONNELS - douleur pigastrique transfixiante souvent trs intense (dans la pathologie pancratique) ; - douleur type de brlure (dans la pathologie gastrique ou oesophagienne) ; simple sensation de pesanteur.

SIGNES FONCTIONNELS
le sige et lirradiation de la douleur : -douleur rtrosternale ascendante ( type de brlure, dorigine oesophagienne = pyrosis)

SIGNES FONCTIONNELS
-douleur pigastrique (dorigine gastrique ou pancratique) - douleur de lhypochondre droit (des voies biliaires ,irradiant vers la pointe de lomoplate, du foie, ou plus rarement du colon droit) -douleur de lhypochondre gauche (queue du pancras, rate, ou angle colique gauche) -douleur pri-ombilicale (grle)

SIGNES FONCTIONNELS
-douleur de la fosse iliaque droite (caecum et appendice) ;
-douleur de la fosse iliaque gauche (colon sigmode) ; -douleur hypogastrique (sigmode, vessie, organes gnitaux internes chez la femme)

SIGNES FONCTIONNELS
colique du grle (accompagne de ballonnement localis, cdant avec un gargouillement = syndrome de Koenig) ;

SIGNES FONCTIONNELS
colique proprement dte (parcourant le cadre colique et
aboutissant lmission de gaz ou de selles qui la soulage) ; preinte (colique localise au flanc et la fosse iliaque gauche, aboutissant une sensation de faux besoin, voire lmission de glaires, de pus ou de sang = syndrome dysentrique).

SIGNES FONCTIONNELS

IRADIATION -est particuliere a chaque organ -peut etre plus forte que la douleur originelle RHYTME de survenue de la douleur -lhoraire de la douleur (point de repere, les repas et la nuit)

SIGNES FONCTIONNELS

- les modalits volutives de la douleur.


La plupart des douleurs digestives sont intermittentes Une douleur brve est habituellement spasmodique, une douleur continue tmoigne dune lsion inflammatoire (ulcre).

SIGNES FONCTIONNELS Elle peuvent tre rythmes par les repas : une douleur post-prandiale prcoce (<1h) voque une douleur gastroduodnale, pancratique, ou une ischmie intestinale (angor intestinal) ; une douleur post-prandiale tardive (2 5 h) soulage par le repas voque un ulcre gastrique ou duodnal. Une douleur dclenche par un cart alimentaire (repas riche en graisses) voque une douleur biliaire ou pancratique.

SIGNES FONCTIONNELS Une douleur calme par lmission de gaz ou de selles est dorigine colique. Une douleur aggrave par le stress correspond des troubles fonctionnels intestinaux (trs frquents).

SIGNES FONCTIONNELS Certaines douleurs sont dclenches par la prise de mdicaments (anti-inflammatoires dans la pathologie ulcreuse).

SIGNES FONCTIONNELS Dautres sont soulages par des thrapeutiques spcifiques (antispasmodiques pour les douleurs spasmodiques, pansements anti-acides pour les douleurs dulcre gastro-duodnal ou doesophagite). Certaines positions soulagent la douleur (plie en deux avec pression des poings sur le creux pigastrique dans les douleurs pancratiques, allong immobile sur le dos dans les douleurs biliaires, etc.).

Linterrogatoire doit faire prciser lexistence de maladies personnelles et familiales de lappareil digestif : ulcres gastro-duodnaux, maladies inflammatoires de lintestin, polypes ou cancers du colon, maladies du foie (hpatites).

Les facteurs de risque de pathologie hpatopancratique (toxicomanie intraveineuse pour les hpatites B et C, alcoolisme pour la cirrhose et la pancratite chronique) doivent aussi tre recherchs.

SIGNES FONCTIONNELS
Les troubles du transit haut correspondent aux symptmes des maladies de loesophage, de lestomac et du duodnum. La DISPHAGIE, est une sensation darrt des aliments entre la bouche et le creux pigastrique. Elle prdomine habituellement pour les solides et tmoigne le plus souvent dune tumeur oesophagienne ou dun trouble moteur de loesophage.

SIGNES FONCTIONNELS
Les REGURGITATIONS, sont des remontes de liquide ou daliments dans la bouche sans efforts de vomissement ni nauses, souvent associes une dysphagie. Le PYROSIS, est le tmoin dun reflux gastro-oesophagien : cest une remonte de liquide acide accompagne de brlures rtrosternales. Le caractre postural est habituel (signe du lacet).

SIGNES FONCTIONNELS
Les VOMISSEMENTS sont le rejet par la bouche du
contenu gastrique au cours dun effort (contraction du diaphragme et des muscles de la paroi abdominale). Ils sont prcds de nauses et dhypersalivation et correspondent un rflexe, qui peut ventuellement tre provoqu (stimulation du pharynx).

SIGNES FONCTIONNELS
Les causes en sont multiples, et il faut faire prciser, ou observer, laspect du liquide (bilieux, alimentaire, hmorragique, fcalode, etc.), la frquence, lhoraire par rapport aux repas, et les signes associs (douleurs). Les vomissements peuvent tmoigner de problmes extra-digestifs (grossesse, pathologies neurologiques telles que syndromes mnings ou hypertension intracranienne, troubles psychiatriques, etc.).

SIGNES FONCTIONNELS
La DYSPEPSIE est une sensation de mauvaise digestion (pesanteur pigastrique, mtorisme, etc.) dont la valeur smiologique est faible.

SIGNES FONCTIONNELS
Les troubles du transit bas Ils correspondent aux symptmes des maladies de lintestin grle, du colon et du rectum.

SIGNES FONCTIONNELS
-La DIARRHEE correspond lmission de selles trop abondantes et/ou trop liquides (augmentation du dbit fcal au del de 300 g/j, par contenu augment en eau ou en graisses (statorrhe). Il faut distinguer la diarrhe de la polyexonration (simple augmentation de frquence des selles), de la fausse diarrhe des constips,de lincontinence anale, de lvacuation de glaires ou de sang (syndrome dysentrique).

SIGNES FONCTIONNELS
Il faut opposer diarrhe aigu (habituellement de cause infectieuse, le risque principal est la dshydratation) et diarrhe chronique (souvent accompagne de signes de malabsorption et damaigrissement). Laspect des selles est important connaitre : prsence daliments non digrs dans les diarrhes motrices, selles graisseuses dans linsuffisance pancratique, diarrhe aqueuse (cholriforme), prsence de sang ou de glaires, sans matires (diarrhe afcale).

SIGNES FONCTIONNELS
La CONSTIPATION correspond la diminution de la
frquence des selles et/ou une difficult dexonration. Les selles sont dures et dshydrates, du fait dun ralentissement du transit intestinal.

SIGNES FONCTIONNELS
La constipation a de nombreuses causes : elle peut tre fonctionnelle par carence en rsidus (fibres alimentaires), ou par perte du reflexe de dfcation : constipation terminale pouvant aboutir au fcalome (accumulation dans le rectum de selles dshydrates ralisant une masse pseudo-tumorale). Elle peut aussi tre dorigine organique (troubles de linnervation du colon, obstacle colique ou rectal [cancer]).

SIGNES FONCTIONNELS
Les HEMORRAGIES DIGESTIVES Elles peuvent mettre la vie en danger. - lhmatmse est lextriorisation par la bouche de sang rouge ou noirtre au cours dun effort de vomissement. Lhmorragie est dorigine oesophagienne, gastrique, ou duodnale.

SIGNES FONCTIONNELS

- le melaena est lmission par lanus de sang noir, pur mais digr, poisseux, dodeur ftide, provenant du tube digestif haut (estomac et grle). - la rectorragie est lmission de sang rouge prcdant, accompagnant ou suivant les selles, qui peuvent tre normales ou diarrhiques. Elle traduit une lsion colique, rectale, ou anale.

EXAMEN CLINIQUE

Inspection
Elle sintresse plusieurs points : - la cavit buccale (tat de la langue, des dents, des gencives). - les tguments (ictre?, angiomes stellaires?). - labdomen : recherche de cicatrices, dune circulation veineuse collatrale (hypertension portale), de modifications du volume et de la forme de labdomen (ascite ? masse visible ? hernies ?), de la mobilit respiratoire, de pristaltisme visible (occlusion du grle).

EXAMEN CLINIQUE

Palpation
Elle se pratique avec les deux mains rchauffes, plat, en dcubitus dorsal, jambes du patient lgrement flchies, sur un malade dtendu. On doit palper :

EXAMEN CLINIQUE la paroi abdominale : oedme?, dfense (contraction involontaire de la paroi qui soppose la palpation profonde, mais peut tre vaincue)?, contracture (contraction involontaire, douloureuse, permanente et invincible = symptme majeur de pritonite)? les orifices herniaires : inguinaux (le doigt coiff de la peau scrotale recherche lorifice), cruraux, et ombilical.

EXAMEN CLINIQUE le contenu abdominal : la recherche de masses palpables (tumeurs, plastrons), de points douloureux (la palpation peut rveiller une douleur spontane, par exemple dans lhypochondre droit [point de Murphy dans la pathologie biliaire], la fosse iliaque droite [point de McBurney dans lappendicite], ou la fosse iliaque gauche [sigmodite]), ou dorganomgalies (foie, rate, vsicule biliaire, etc.).

EXAMEN CLINIQUE la palpation du foie doit prciser ltat du bord infrieur (mousse ou tranchant), la consistance (molle ou dure), ltat de la surface (lisse ou nodulaire), la hauteur sur la ligne mamelonnaire, lexistence dun signe du glaon en cas dascite.

EXAMEN CLINIQUE

Percussion
Elle renseigne sur lhypertrophie des organes pleins (foie surtout), sur lexistence dune ascite (matit dplaable et dclive), sur une distension intestinale (tympanisme).

EXAMEN CLINIQUE

Auscultation
Lauscultation normale permet de distinguer les bruits hydro-ariques normaux tmoignant du pristaltisme, et de rechercher des souffles vasculaires (compression par des tumeurs ou stnoses vasculaires).

EXAMEN CLINIQUE

Le toucher rectal
Pratiqu habituellement chez un malade en dcubitus dorsal, il permet dtudier la paroi rectale (tumeur?), le contenu du rectum (fcalome?, melena?), ltat de la prostate chez lhomme, du cul de sac de Douglas chez la femme, et le tonus du sphincter anal

Principaux examens complmentaires en pathologie digestive


Examens de laboratoire 1- Examens sanguins : la recherche dun syndrome inflammatoire ou dune polynuclose est utile dans les pathologies infectieuses (par ex. cholecystite, appendicite, sigmodite, etc.). La biologie a une grande place en pathologie hpatique.

Principaux examens complmentaires en pathologie digestive


On distingue ainsi : le syndrome de cytolyse (ncrose hpatocytaire augmentation des transaminases et du fer srique) ; le syndrome de cholestase (rtention biliaire intra ou extra-hpatique : augmentation des phosphatases alcalines, des gamma-GT, de la bilirubine conjugue)

Principaux examens complmentaires en pathologie digestive


syndrome dinsuffisance hpato-cellulaire (baisse de lalbumine, du taux de prothrombine, du facteur V, du fibrinogne, de lhaptoglobine, etc.), et linflammation (augmentation polyclonale des gammaglobulines). Llectrophorse des protines est un examen trs utile.

Principaux examens complmentaires en pathologie digestive


2- Examens des selles : on peut rechercher -des bactries pathognes en cas de diarrhe aigu par la coproculture, -des parasites par examen direct, du sang par un ractif au guaiac (Hmoccult*), - et doser les graisses pour objectiver leur malabsorption (statorrhe).

Principaux examens complmentaires en pathologie digestive


3- Examens du liquide de ponction dascite (obtenu par simple ponction laiguille) et des biopsies (obtenues par endoscopies, biopsie hpatique, cytoponctions sous chographie, etc.).

Principaux examens complmentaires en pathologie digestive-Imagerie La radiographie de labdomen sans prparation (ASP) a surtout de lintrt en urgence (recherche de signes docclusion intestinale : anses dilates avec niveaux liquides ; recherche de signes de pneumopritoine : air sous les coupoles diaphragmatiques). Le transit oeso-gastro-duodnal (TOGD) a moins dintrt depuis la gnralisation de la gastroscopie pour tous les symptmes oeso-gastriques, mais il reste utile pour une tude dynamique de la motricit oesophagienne (radiocinma).

Principaux examens complmentaires en pathologie digestive


Le transit du grle (opacification de lintestin grle) reste trs utile : tude de la motricit, du diamtre des anses, et de modifications des plis. Le lavement baryt (opacification du colon, en double contraste [baryte et air] ou avec un produit hydrosoluble lorsquon souponne une perforation) a moins dindications que la coloscopie (qui a lavantage de permettre des biopsies).

Principaux examens complmentaires en pathologie digestive


Lchographie abdominale est un examen de base, surtout pour lexploration du foie, des voies biliaires, du pancras, et de la rate. Le scanner abdominal prcise certaines lsions dpistes par lchographie, leur relation avec le tube digestif (opacifi), et leur caractre vasculaire ou non (injection diode). Il est indispensable pour lexploration des tumeurs et des abcs intra-abdominaux. Endoscopie

Principaux examens complmentaires en pathologie digestive

Endoscopie
la fibroscopie oeso-gastro-duodnale permet le diagnostic et la surveillance, parfois le traitement, de toutes les lsions du tractus digestif suprieur, jusquau duodnum. Des biopsies sont souvent ralises (suspicion de cancer de loesophage ou de lestomac, biopsies duodnales la recherche datrophie villositaire en cas de malabsorption [maladie coeliaque]).

Principaux examens complmentaires en pathologie digestive

La coloscopie explore la totalit de la muqueuse colique,


et si possible la dernire anse ilale. Elle permet le traitement endoscopique des polypes. Elle impose une bonne prparation colique (laxatifs et lavements) et le plus souvent se droule sous neuroleptanalgsie.

Principaux examens complmentaires en pathologie digestive


Il existe dautres techniques endoscopiques moins courantes : cho-endoscopie (qui combine lchographie et lendoscopie haute), entroscopie (endoscopie pousse jusque dans le jjunum), anuscopie, laparoscopie (supplante par la coelioscopie chirurgicale), cholangiopancratographie rtrograde endoscopique (CPRE : opacification radiologique du choldoque et du Wirsung pralablement cathtriss par duodnoscopie).

Principaux examens complmentaires en pathologie digestive


Ponction-biopsie hpatique Elle consiste examiner un fragment de parenchyme hpatique prlev par voie transparitale ou transjugulaire, avec ou sans contrle chographique. Le fragment est assez volumineux et permet une tude histologique, contrairement la cytoponction laiguille qui ne permet quune tude cytologique. De nombreuses maladies du foie ne peuvent tre traite sans cet examen (par exemple hpatites virales chroniques B ou C).

SEMIOLOGIE DE LOESOPHAGE
Signes dappel orientant vers une maladie oesophagienne: Pyrosis: brlure traante ascendante rtrosternale, souvent associe une sensation daigreur ructations Brlures pigastriques Hmorragie digestive

SEMIOLOGIE DE LOESOPHAGE
Anmie microcytaire hyposidrmique Signes extra-digestifs: Douleurs thoraciques de type angineux Symptmes respiratoires post-prandiaux ou nocturnes (toux,dyspne asthmatiforme) Symptmes ORL (enrouement, pharyngites rptition, dysesthsies bucco-pharynges)

Reflux gastro-oesophagien
Dfinition du RGO pathologique: Passage travers le cardia dune partie du contenu gastrique dansloesophage Chez tous les sujets: RGO physiologique, essentiellement aprs les repas, sans symptme ni lsion muqueuse oesophagienne RGO: reflux pathologique

Gastrites aigus et chroniques


Gastrites aigus: Inflammation aigu de la muqueuse gastrique dfinie par des lsions endoscopiques Causes: -Alcool -Mdicaments (aspirine, AINS) -Infection Helicobacter pylori -Ingestion de caustiques

Manifestations cliniques: -Latence clinique - pigastralgies - Endoscopie: lsions souvent diffuses et multiples (oedme,rosions superficielles) Evolution:cicatrisation en quelques jours Complications: perforation, hmorragies

Gastrites chroniques - Prsence lexamen histologique de la muqueuse gastrique de lsions inflammatoires et atrophiques - volution possible vers la disparition des glandes gastriques(atrophie gastrique) Causes: Infection Helicobacter pylori Reflux biliaire

Mdicaments: aspirine
Maladie de Biermer Manifestations cliniques: Le plus souvent asymptomatique Parfois pigastralgies sans priodicit ni rythme

Parfois syndrome dyspeptique


Endoscopie: signes dactivit, signes dinflammation, signes datrophie, mtaplasie intestinale volution: filiation gastrite chronique atrophique, dysplasie pithliale, adnocarcinome gastrique

Ulcre gastrique ou duodnal


Physiopathologie: Dsquilibre entre des facteurs dagression (scrtions acide et peptique) et des facteurs de dfense de la muqueuse (mucus pithlium de surface) Ulcre duodnal: facteur dominant: agression chlorhydropeptique Ulcre gastrique: facteur dominant: altration de la muqueuse

Ulcre gastrique ou duodnal


Facteurs favorisants: Infection Helicobacter pylori: 30 % de la population gnrale 85 % des ulcres gastriques 95 % des ulcres duodnaux Prise dAINS et daspirine Tabac

Ulcre gastrique ou duodnal


pidmiologie: Ulcre duodnal 4 fois plus frquent que lulcre gastrique Sex-ratio: 3 Ulcre duodnal: sujets plus jeunes que lulcre gastrique

Ulcre gastrique ou duodnal


Circonstances de dcouverte: Syndrome ulcreux Brlure pigastrique Syndrome dyspeptique Vomissements Hmorragie digestive Perforation Latence clinique

Ulcre gastrique ou duodnal


Diagnostic: endoscopie oeso-gastro-duodnale Distinguer ulcre bnin et malin Biopsies multiples Endoscopie de contrle aprs 6 semaines de traitement avec biopsies sur lulcre persistant ou sur sa cicatrice

Ulcre gastrique ou duodnal


Evolution: Cicatrisation Rcidive Complications: Hmorragie Perforation Stnose Ulcre duodnal: pas de transformation en cancer Ulcre gastrique: transformation en cancer possible

Cancer de lestomac
Adnocarcinome gastrique dvelopp partir de lpithlium gastrique pidmiologie. Etiologie: Incidence annuelle: 9000 en France Prdominance masculine ge: 70 ans Facteurs favorisants:

Cancer de lestomac
Facteurs favorisants: -RGO (ADK du cardia) -Gastrite atrophique induite par Helicobacter pylori (ADK de lestomac distal) -Maladie de Biermer -Adnomes gastriques -Alimentation: viande, poisson fum, sel -Reflux bilieux gastrique

Cancer de lestomac
Circonstances rvlatrices: Syndrome ulcreux Syndrome dyspeptique Anorexie Hmorragie digestive Perforation

Cancer de lestomac
AEG Anmie Phlbite (de Trousseau aux MS) Mtastase hpatique, pulmonaire Mtastase ganglionnaire (ganglion de Troisier) Syndrome obstructif avec dysphagie, vomissements (cardia ou pylore)

Cancer de lestomac
Endoscopie:
Tumeur bourgeonnante ulcre Infiltration paritale Biopsies multiples

Cancer de lestomac
Pronostic: Survie 5 ans: 60 80 % en labsence denvahissement ganglionnaire 15 % 5 ans si plus de 20 % des ganglions sont envahis Nulle si mtastases