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Definicin de dolor
Dolor, de acuerdo con la Asociacin Internacional para el Estudio del
Dolor (International Association for the Study of Pain) (IASP) es:
Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con
El dolor crnico no es simplemente dolor agudo que dura ms. Es un proceso de enfermedad con diferentes mecanismos2 El entendimiento de los mecanismos o la fisiopatologa del dolor crnico puede guiar el tratamiento ptimo3
1. Merskey H, et al. Classification of Chronic Pain 2nd ed. 1994:210. 2. Woolf CJ. Ann Intern Med. 2004;140:441451. 3. Baron R. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95106.
Slide courtesy of Walter Zieglgnsberger, Max Planck Institute of Psychiatry, Munich, Germany.
Conduccin
Transduccin
INTRODUCCIN:
La sensibilidad es el reconocimiento consciente de una amplia gama de modalidades de informacin recogidas tanto del entorno como del propio organismo. Los estmulos que se aplican sobre ciertas estructuras (receptores) originan impulsos que son conducidos, mediante fibras aferentes, por el eje cerebro-espinal hasta centros superiores donde se hacen conscientes. El sistema sensitivo es fundamental en la relacin individuo-entorno.
SENSIBILIDAD
Tipos de sensibilidad:
Exteroceptiva
Dolor Temperatura Tacto: Protoptico Epicrtico
Propioceptiva
Inconsciente Consciente
SENSIBILIDAD
Sensibilidad propioceptiva:
Reconocer la posicin del cuerpo en el espacio, el estado
de contraccin muscular, desplazamientos. Se recoge por medio de receptores encapsulados que se ubican en los tendones musculares, articulaciones, periostio. Llegan a la mdula espinal por medio de los nervios perifricos. En la mdula espinal (SNC) establecen vas ascendentes que deben llegar al cerebro. Clases de propiocepcin: Consciente e inconsciente.
Las fibras que vehiculan la sensibilidad tctil siguen una doble disposicin. Las fibras para el tacto ligero y presin suave se hacen contralaterales en la mdula espinal y asciende por el cordn anterior formando el fascculo espinotalmico ventral Otra porcin de fibras (discriminacin tctil fina) asciende por el cordn posterior ipsilateral, siguiendo la va descrita para sensibilidad propioceptiva. Debido a esta representacin bilateral, la sensibilidad tctil se conserva con frecuencia cuando otras modalidades sensitivas estn profundamente alteradas por lesiones medulares.
EXPLORACIN: Agujas, tubos rellenos con agua fra y caliente y algodn (o el simple roce con los dedos).
Receptores
HOMNCULO SENSITIVO
La disposicin somatotpica de los impulsos somatosensitivos de la corteza humana reciben el nombre de homnculo y corresponde muy de cerca de los mapas somatotpicos de clulas corticales obtenidos mediante el registro en el mono de neuronas aisladas.
HOMNCULO SENSITIVO
La disposicin somatotpica de los impulsos somatosensitivos de la corteza humana reciben el nombre de homnculo y corresponde muy de cerca de los mapas somatotpicos de clulas corticales obtenidos mediante el registro en el mono de neuronas aisladas.
HOMNCULO SENSITIVO
La disposicin somatotpica de los impulsos somatosensitivos de la corteza humana reciben el nombre de homnculo y corresponde muy de cerca de los mapas somatotpicos de clulas corticales obtenidos mediante el registro en el mono de neuronas aisladas.
LA CORTEZA MOTORA
HOMNCULO CORTICAL
Tracto espinotlamico
Porcin Inferior del bulbo raqudeo Porcin cervical de la medula espinal
Tracto ETL
VIA DOLOROSA
VIA EFERENTE 1era. neurona bipolar VIA AFERENTE 2da. neurona
Terminaciones libres
VIA DOLOROSA
VIA AFERENTE 1era. neurona bipolar VIA AFERENTE 2da. neurona HAZ ESPINO TALMICO LATERAL
Terminaciones libres
VIA TRMICA
VIA EFERENTE 1era. neurona bipolar VIA AFERENTE 2da. neurona
Receptor encapsulado
VIA TRMICA
VIA EFERENTE
2da. neurona
VIA AFERENTE
VIA EFERENTE
Receptor encapsulado
VIA EFERENTE
Cordn Posterior
Receptor encapsulado
VIA EFERENTE
Receptor encapsulado
VIA AFERENTE
VIA EFERENTE
2da. neurona
VIA AFERENTE
VIA EFERENTE
2da. neurona
VIA AFERENTE
VIA EFERENTE
2da. neurona
VIA AFERENTE
VIA EFERENTE
VIA AFERENTE
VIA EFERENTE
2da. neurona
Receptor encapsulado
NERVIO PERIFERICO
FIBRA PRE-GANGLIONAR
GANGLIO SIMPATICO
VIA VISCERAL
FIBRA POST-GANGLIONAR
GANGLIO SIMPATICO
VIA VISCERAL
VIA VISCERAL
NERVIO PERIFERICO
FIBRA PRE-GANGLIONAR
FIBRA POST-GANGLIONAR
VISCERA
GANGLIO SIMPATICO
SENSIBILIDAD
SINTOMA: PARESTESIAS TIPO HORMIGUEO (ADORMECIMIENTO)
DOLOR
TIPO QUEMAZON-HINCADAELECTRICIDAD
SENSIBILIDAD
SIGNO: HIPOESTESIA HIPERESTESIA ALODINIA
HIPOPALESTESIA HIPOBATIESTESIA
SENSIBILIDAD
SIGNO: HIPOESTESIA HIPERESTESIA ALODINIA
HIPOPALESTESIA HIPOBATIESTESIA
SENSIBILIDAD
SIGNO: HIPOESTESIA HIPERESTESIA ALODINIA
HIPOPALESTESIA HIPOBATIESTESIA
Hipoestesia-anestesia: Es la disminucin o ausencia de sensibilidad que implica un descenso en la funcin de los receptores, en la conduccin a travs de fibras aferentes o disfuncin de centros corticales, y est caracterizada por un descenso en la capacidad de reconocimiento o percepcin sensitiva. Los trminos hipoalgesia o analgesia, termohipoestesia o termoanestesia y tigmanestesia hacen referencia al descenso o ausencia de sensibilidad dolorosa, trmica y tctil, respectivamente.
La disminucin del reconocimiento del movimiento y postura de diversas partes del cuerpo origina ataxia sensorial (que empeora al cerrar los ojos) y estereoanestesia (no se reconoce tamao, forma o peso de los objetos). La prdida de la sensibilidad vibratoria es conocida con el nombre de palanestesia.
Algunos signos son especficos de la disminucin o ausencia de dolor profundo tras la presin sobre determinadas estructuras (signo de Abadie en el tendn de Aquiles, signo de Biernacki en el nervio cubital, signo de Pitres en los testculos).
Las alteraciones de la sensibilidad pueden ocurrir en presencia de lesiones en: Receptores perifricos Nervios perifricos Plexos Ganglios dorsales Races nerviosas Vas ascendentes en la mdula espinal o tronco del encfalo Tlamo Lbulo parietal
Alteraciones sensitivas por lesin de receptores perifricos La lesin traumtica o irritativa de los receptores sensitivos de la piel puede ser causa de dolor, prurito o parestesias locales; de la misma forma, la presencia de zonas de hipoestesia en algunas lesiones cutneas (lepra, cicatrices, escaras) puede justificarse por la afectacin de estos rganos terminales.
Sndromes sensitivos por lesin de los nervios perifricos Las lesiones de los nervios perifricos pueden originar bsicamente dos tipos de disfuncin sensitiva: 1. Deficitaria: prdida o disminucin de algunos o todos los tipos de sensibilidad. 2. Irritativa: incremento de la sensibilidad, en forma de parestesias o dolor (continuo o lancinante). Es habitual que las anomalas sensitivas de este tipo se manifiesten en reas cutneas donde es posible demostrar cierta gradacin de la alteracin. EJMS: Mononeuropatas (compresivas, diabticas), polineuropatas (polineurorradiculopatas, axonopata).
Sndromes sensitivos por lesin de los ganglios raqudeos El sndrome tabtico (lesin de los ganglios raqudeos dorsales y de las races posteriores lumbosacras) que origina prdida de sensibilidad propioceptiva distal con ataxia sensorial, aunque tambin el tacto y el dolor profundo suelen alterarse En el herpes zster puede existir dolor de caractersticas lancinantes en el territorio del ganglio afecto. En las neuropatas sensitivas hereditarias hay una severa alteracin distal de todas las modalidades de sensibilidad asociada a cambios trficos en las extremidades. La neuronopata sensitiva subaguda que suele cursar con ataxia e hiporreflexia.
Con frecuencia se refieren sntomas sensitivos que ocurren transitoriamente y en los que no es posible encontrar alteraciones objetivas en la exploracin12. La mayora de estos sntomas son banales, si bien, en ocasiones, pueden reflejar enfermedades importantes.
La isquemia transitoria con sntomas sensitivos es excepcional, pues usualmente suelen acompaarse de otros dficits neurolgicos focales. En las crisis parciales simples de contenido sensitivo, las parestesias suelen extenderse con rapidez. En la migraa pueden existir sntomas sensitivos, de duracin variable, habitualmente con una localizacin queirooral. En la esclerosis mltiple, lesiones desmielinizantes en sustancia blanca parietal, tronco o mdula espinal pueden originar sntomas sensitivos reversibles, a veces, manifestacin inicial de la enfermedad.
Las mononeuropatas localizadas agudas de origen compresivo inicialmente generan parestesias o dolor transitorios.
Con frecuencia, sntomas sensitivos en los miembros son atribuidos a alteraciones vasculares perifricas; los trastornos isqumicos en las extremidades slo producen sntomas sensitivos si existen lesiones isqumicas en los nervios perifricos.
DERMATOMAS
C-2, Dorso de la cabeza C-5, Clavcula C-6, Dedo Pulgar C-7, Dedo medio C-8, Dedo meique T-4, Pezn T-10, Ombligo L-1, Ligamento Inguinal L-5, Dedo gordo S-1, Dedo pequeo S-2,3,4, Regin perineal
lumbalgia
Dolor localizado en la regin anatmica situada entre la ltima
costilla y la zona lumbar, sin que el dolor se extienda a los miembros inferiores ms all de la rodilla
El sndrome mano-pie
Citica
Parestesias en la region posterior de miembros inferiores. Dolor en la parte baja de la espalda y las piernas.
DOLOR TALAMICO
Las lesiones del ncleo ventral pstero lateral del tlamo dan origen a un sindrome caracterizado por dolor espontneo o provocado en la mitad contralateral del cuerpo o limitado al miembro superior o inferior. Se asocia con alteraciones sensitivas como hemiparesia, muchas veces transitoria, y transtornos extrapiramidales como movimientos coreoatetsicos.
DOLOR TALAMICO
Intensidad desde sensacin molesta hasta dolor punzante intolerable. Es ms intenso en la mano o el pie respecto al tronco. El sindrome talmico es generalmente secundario a lesiones vasculares de las arterias tlamo geniculadas. Las lesiones tumorales en cambio rara vez producen dolor talmico.
Luego de la amputacin de un miembro el paciente contina teniendo la impresin que su miembro existe. Puede tener tambin la impresin de movimiento (inadvertidamente pretende tomar objetos con la mano que le falta y/o pararse). Se debe a la imagen del cuerpo que se ha formado en el cerebro a partir de estmulos sensitivos de todo tipo.
NERVIO TRIGMINO
Componente mixto: sensitivo y motor. Sensibilidad de cara y cabeza: Membranas
mucosas de la nariz, boca y senos paranasales, de la crnea y conjuntiva. De la duramadre de la fosa anterior y media. Ganglio de Gasser o semilunar. Propiocepcin: Ncleo mesenceflico Dolor y temperatura: Ncleo espinal Tacto: Ncleo principal
NERVIO TRIGMINO
Motilidad:
Inervacin para los msculos masetero, temporal, pterigoideos interno y externo. Ncleo motor en el puente. Perifricamente la rama delgada es la motora y la gruesa es la sensitiva. Reflejo maseterino
SINDROME CENTROMEDULAR
Siringomielia, ependimoma, hematomielias Banda de hipoestesia disociada y
suspendida, no percibe calor ni dolor pero si el tacto fino y vibratorio
GRACIAS
TLAMO PTICO
HIPOTLAMO
TCS TCI
RAZ MESENCEFLICA
CEREBELO
RAZ ESPINAL
V NERVIO: TRIGMINO
PISO DEL IV VENTRCULO
PUENTE
NCLEO SENSITIVO NCLEO MOTOR DEL TRIGMINO
NERVIO TRIGMINO
DOLOR
SENSIBILIDAD
SINTOMA: PARESTESIAS TIPO HORMIGUEO (ADORMECIMIENTO)
DOLOR
TIPO QUEMAZON-HINCADAELECTRICIDAD
TUNEL DE CARPO
SENSIBILIDAD
SIGNO: HIPOESTESIA HIPERESTESIA ALODINIA
HIPOPALESTESIA HIPOBATIESTESIA
PACIENTE DIABETICO
ALGUNAS DEFINICIONES
HIPERALGESIA: Aumento de la sensibilidad y disminucin del umbral a los estmulos dolorosos. (Ejm: inflamacin y quemaduras).
ALODINIA: Reaccin excesiva a todos los estmulos, incluso al tacto ligero que normalmente no evoca dolor.
El umbral del dolor es semejante en todas las personas, lo disminuye la inflamacin y lo eleva los anestsicos. Los placebos reducen el dolor en la tercera parte de pacientes. La distraccin y sugestin reducen la percepcin del dolor y la reaccin al mismo.
Receptores
Las emociones intensas suprimen el dolor. El dolor est disminuido en los estados manacos e intensificado en la depresin. Los grados de reaccin emocional y verbalizacin varan tambin segn la personalidad y el carcter. La percepcin consciente del dolor ocurre cuando el impulso llega a nivel tlamocortical. La corteza suprime y modifica la percepcin del dolor.
Al lesionarse un tejido se descargan enzimas proteolticas de accin local sobre el tejido que libera sustancias que exitan nociceptores perifricos. Estas sustancias son histaminas, PGs, serotonina y polipeptidos similares, as como iones potasio. Las cininas se descargan de las terminaciones nerviosas o de la circulacin.
Tracto ETL
Las sustancias liberadas aumentan la permeabilidad vascular e incrementan la percepcin del dolor. La sustancia P, es la mejor estudiada. Produce eritema y edema (inflamacin neurognica)
VIA DOLOROSA
VIA EFERENTE 1era. neurona bipolar VIA AFERENTE 2da. neurona
Terminaciones libres
VIA DOLOROSA
VIA AFERENTE 1era. neurona bipolar VIA AFERENTE 2da. neurona HAZ ESPINO TALMICO LATERAL
Terminaciones libres
SENSIBILIDAD TERMOALGESICA
Tlamo Corteza 3, 1, 2
Tracto ETL
DOLOR NEUROPATICO
Se origina en estimulacin directa del propio tejido nervioso, perifrico o central. Es causado por sensibilizacin de fibras C. Se caracteriza por:
Tipo quemante, lancinante, descarga elctrica Espontneo y continuo o paroxismal Asociacin frecuente de dficit sensitivo Desencadenado por estmulos no dolorosos como temperatura o mecnicos
DOLOR NEUROPATICO
Luego del dao neural se forman NEUROMAS que
generan actividad espontanea muy sensible a la presion (SIGNO DE TINEL)
DOLOR NEUROPATICO
Causas frecuentes:
Neuropata diabtica Neuralgia postherprtica Neuralgia del trigmino Dao radicular Neuropatas asociadas a frmacos
Se puede producir dolor con cualquier estmulo suficientemente intenso. La sensacin de ste es el resultado de la sumacin de impulsos excitados por estmulos trmicos, o presin aplicado sobre la piel.
DOLOR
ES UNO DE LOS SIGNOS MAS TEMPRANOS DE MORBILIDAD DE LA NATURALEZA, Y ES PREEMINENTE ENTRE TODAS LAS EXPERIENCIAS SENSITIVAS CON LA QUE LOS SERES HUMANOS JUZGAN LA EXISTENCIA DE ENFERMEDAD DENTRO DE S MISMOS.
ANATOMIA DE LAS VIAS DEL DOLOR Receptores del dolor y vas aferentes. Existen dos teorias de las sensaciones del dolor: Teora de la especificidad (von Frey) Teora del patrn o sumacin (Goldscheider)
Se puede producir dolor con cualquier estmulo suficientemente intenso. No existiran receptores distintivos del dolor y la sensacin de ste es el resultado de la sumacin de impulsos exitados por estmulos trmicos, o presin aplicado sobre la piel.
El dolor lo mismo que las modalidades de tacto calor y fro, tendran cada una un rgano terminal distintivo en la piel, y que cada rgano tendra una conexin especfica con el cerebro.
Tracto ETL
La clula nerviosa sensitiva, sus extensiones central y perifrica, y sus terminaciones cutneas y viscerales tienen topografia nica que se conserva por todo el sistema sensitivo desde la periferie hasta la corteza sensitiva. Ha permitido elaborar mapas sensitivos.
ASTA DORSAL
Las fibras aferentes del dolor , despus de atravesar el fascculo de Lissauer, terminan en la sustancia gris posterior del asta dorsal, sobre todo a nivel de la zona marginal. Las fibras mielinicas finas terminan principalmente en la lamina I de Rexed, tambin en la II y V. Las fibras amielinicas terminan en la lamina II.
ASTA DORSAL
El haz principal de fibras de las neuronas secundarias se proyectan en sentido contralateral hacia los niveles superiores. Los transmisores en las fibras A-delta seran glutamato, aspartato, ATP. La neurotransmicin ms lenta de las fibras C involucra principalmente la sustancia P. Los opiceos son neuromoduladores importantes de los impulsos del dolor a nivel del asta posterior y bulbo.
Las neuronas secundarias nacen de las laminas I, II, VI y VIII. El haz principal decusa por la comisura gris anterior y asciende por el fasciculo anterolateral cuyo fasciculo ms importante es el espinotalamico. Adems del F. ETL (va de conduccin rpida que se proyecta directamente al tlamo), existen fibras de conduccin ms lenta de ubicacin medial, es la via espinorreticulotalmica o paleoespinotalmica.
Las fibras espinorreticulares conduciran el dolor difuso mal localizado que se origina en los tejidos profundos (intestino, periostio). Por sus proyecciones al TC, tlamo, lbulos lmbicos y frontales, se encargara de los aspectos afectivos del dolor.
La va neoespinotalmica, se proyecta al ncleo ventroposterolateral y, desde all a sitios definidos de la corteza sensitiva, la que se encarga de aspectos discriminativos del dolor (localizacin, calidad e intensidad).
TERMINACIN TALMICA
El contingente lateral de ETL termina en los grupos ventrobasal y posterior del tlamo. El medial lo hace en el complejo intralaminar y nucleo submedio. Las fibras espinorreticulotalmicas en los ncleos intralaminares mediales (parafascicular y contralateral)
PROYECCIONES TALAMOCORTICALES
El complejo talmico ventrobasal y el grupo posterior envan sus axones hacia dos zonas corticales: corteza poscentral y el banco superior de la fisura de Silvio (aspectos discriminativos) Los ncleos intralaminares se proyectan al hipotlamo, amgdalas, a la corteza lmbica (aspectos afectivos del dolor, reacciones autnomas y vegetativas)
Surge desde la corteza frontal y el hipotlamo y se proyecta hacia las clulas de la regin periacueductal del mesencefalo, porcin ventromedial del bulbo, fascculo dorsolateral de la mdula hasta las astas posteriores (I,II y IV) Existen otras vas descendentes noradrenrgicas y serotoninrgicas que nacen del locus ceruleus, el ncleo del rafe dorsal y el ncleo reticular gigantocelular.
Al lesionarse un tejido se descargan enzimas proteolticas de accin local sobre el tejido que libera sustancias que exitan nociceptores perifricos. Estas sustancias son histaminas, PGs, serotonina y polipeptidos similares, as como iones potasio. Las cininas se descargan de las terminaciones nerviosas o de la circulacin.
Las sustancias liberadas aumentan la permeabilidad vascular e incrementan la percepcin del dolor. La sustancia P, es la mejor estudiada. Se descarga de las terminaciones de las fibras C. Produce eritema y edema (inflamacin neurognica)
+
I T
SENSIBILIDAD
SINTOMA: PARESTESIAS TIPO HORMIGUEO (ADORMECIMIENTO)
DOLOR
TIPO QUEMAZON-HINCADAELECTRICIDAD
SENSIBILIDAD
SIGNO: HIPOESTESIA HIPERESTESIA ALODINIA
HIPOPALESTESIA HIPOBATIESTESIA
DOLOR
Se puede producir dolor con cualquier estmulo suficientemente intenso. La sensacin de ste es el resultado de la sumacin de impulsos excitados por estmulos trmicos, o presin aplicado sobre la piel.
Las fibras espinorreticulares conduciran el dolor difuso mal localizado que se origina en los tejidos profundos (intestino, periostio). Por sus proyecciones al TC, tlamo, lbulos lmbicos y frontales, se encargara de los aspectos afectivos del dolor.
Al lesionarse un tejido se descargan enzimas proteolticas de accin local sobre el tejido que libera sustancias que exitan nociceptores perifricos. Estas sustancias son histaminas, PGs, serotonina y polipeptidos similares, as como iones potasio. Las cininas se descargan de las terminaciones nerviosas o de la circulacin.
Las sustancias liberadas aumentan la permeabilidad vascular e incrementan la percepcin del dolor. La sustancia P, es la mejor estudiada. Produce eritema y edema (inflamacin neurognica)
Receptores
El umbral para la percepcin del dolor es semejante en todas las personas, lo disminuye la inflamacin y lo eleva los anestsicos. Los placebos reducen el dolor en la tercera parte de pacientes, as como la acupuntura en algunos individuos. La distraccin y sugestin reducen la percepcin del dolor y la reaccin al mismo.
Las emociones intensas suprimen el dolor. El dolor est disminuido en los estados manacos e intensificado en la depresin. Los grados de reaccin emocional y verbalizacin varan tambin segn la personalidad y el carcter. La percepcin consciente del dolor ocurre cuando el impulso llega a nivel tlamocortical. La corteza suprime y modifica la percepcin del dolor.
VIA DOLOROSA
VIA EFERENTE 1era. neurona bipolar VIA AFERENTE 2da. neurona
Terminaciones libres
VIA DOLOROSA
VIA AFERENTE 1era. neurona bipolar VIA AFERENTE 2da. neurona HAZ ESPINO TALMICO LATERAL
Terminaciones libres
SENSIBILIDAD TERMOALGESICA
Tlamo Corteza 3, 1, 2
Tracto ETL
HOMNCULO SENSITIVO
La disposicin somatotpica de los impulsos somatosensitivos de la corteza humana reciben el nombre de homnculo y corresponde muy de cerca de los mapas somatotpicos de clulas corticales obtenidos mediante el registro en el mono de neuronas aisladas.
Existe un sistema de analgesia neuronal de tipo endgeno evidente a la estimulacin de la sustancia gris periacueductal del mesencfalo,
Interneurona
MRI of lesions in transverse myelitis Transverse myelitis in a 53-year-old woman. Lesions are typical of transverse myelitis, but symptoms began 2 weeks after a hepatitis B vaccination, suggesting postvaccinal encephalomyelitis. Patchy foci of enhancement at T11L1 on T1-weighted images, postgadolinium infusion, sagittal sections. The cord is also mildly expanded at this level. (Contributed by D. Huddle, University of Chicago)
MRI, foramen magnum complications. Preoperative Preoperative MRI scan of a 42-year-old woman with symptoms of syringomyelia and syringobulbia since age 9 years, mainly cervical pain with Valsalva maneuver, scoliosis, and lower limb weakness. Dysphagia since age 23 years. Vocal cord palsy at age 32 years. MRI: descent. extensive cervical syringomyelia and syringobulbia.
Syringobulbia and syringopontia: clinico-imaging dissociation Sagittal brain MRI scan of a 40-year-old patient with a 10-year history of progressive syringomyelia. Examination: left Horner syndrome; lower motor neuron signs in upper limbs; spastic paraparesis; dissociated sensory loss in upper limbs, trunk, and face, with an onion-bulb distribution. There is a large cyst in the medulla with extension to the pons.
Mid-sagittal T2-weighted MRI of the cervical spine, illustrating large centrally ruptured C5-C6 disc. Note elevation of the posterior longitudinal ligament by the disc fragment, and displacement of the spinal cord posteriorly against the laminar arch.
Left far lateral L2-3 herniated nucleus pulposus T2 axial MRI image shows lateral disc with encroachment on the foramen.
DOLOR NEUROGENO
Causas frecuentes:
Neuropata diabtica Neuralgia postherprtica Neuralgia del trigmino Dao radicular Neuropatas asociadas a frmacos
Clasificacin
ACIDO SALICILICO: PARA-AMINO-FENOL: FENILPIRAZOLONA: FENAMATO: ACIDO FENIL
PROPIONICO Salicilato sdico ASA Paracetamol Dipirona Ac. Mefenmico Ibuprofeno Ketoprofeno Naproxeno Flurbiprofeno Indometacina Sulindac Diclofenaco Piroxicam Meloxicam
OTROS:
Indol
Fenilacetato Oxicam
Mecanismo de Accin
Inhibicin de isoformas (constitutiva e inducible) de cicloxigenasa Acetaminofen inhibe COX en medios pobres en perxidos (hipotlamo) Antinflamatorios Analgsicos-Antipirticos
Caractersticas
Eliminacin renal
Acciones
Accin Antinflamatoria:
OPIOIDES: Generalidades
Fenantrenos Morfina
Diacetilmorfina (Herona) Apomorfina Hidromorfona, Oximorfona Hidrocodona, Oxicodona
MORFINA - Analgesia
Analgesia sin prdida de conciencia: Disminuye sensacin dolorosa Modifica respuesta afectiva Dolor sordo continuo > agudo intermitente Dolor neuroptico: menos sensible
MORFINA - Analgesia
CODEINA - Analgesa
Eficaz por VO Poca afinidad por receptores opiodes Eficacia como antitusgeno
Clinica
Signos de radiculopatia.
Signos de Mielopatia.
VIA DOLOROSA
VIA EFERENTE 1era. neurona bipolar VIA AFERENTE 2da. neurona
Terminaciones libres
VIA DOLOROSA
VIA AFERENTE 1era. neurona bipolar VIA AFERENTE 2da. neurona HAZ ESPINO TALMICO LATERAL
Terminaciones libres
VIA TRMICA
VIA EFERENTE 1era. neurona bipolar VIA AFERENTE 2da. neurona
Receptor encapsulado
VIA TRMICA
VIA EFERENTE
2da. neurona
VIA AFERENTE
VIA EFERENTE
Cordn Posterior
Receptor encapsulado
VIA EFERENTE
Receptor encapsulado
VIA AFERENTE
BURDACH GOLL
H E C D H E T L H E C C HETA
ARCO REFLEJO
GANGLIO ESPINAL DORSAL
NERVIO PERIFERICO
SENSIBILIDAD TERMOALGESICA
Tlamo Corteza 3, 1, 2
Tracto ETL
Tlamo
Puente
Lemnisco medial
Tracto ETA
Cordn posterior
Ganglio post
Receptor
Tracto espinotlamico
Porcin Inferior del bulbo raqudeo Porcin cervical de la medula espinal
TLAMO PTICO
HIPOTLAMO
TCS TCI
RAZ MESENCEFLICA
CEREBELO
RAZ ESPINAL
NERVIO PERIFERICO
FIBRA PRE-GANGLIONAR
GANGLIO SIMPATICO
VIA VISCERAL
FIBRA POST-GANGLIONAR
GANGLIO SIMPATICO
VIA VISCERAL
VIA VISCERAL
NERVIO PERIFERICO
FIBRA PRE-GANGLIONAR
FIBRA POST-GANGLIONAR
VISCERA
GANGLIO SIMPATICO
V NERVIO: TRIGMINO
PISO DEL IV VENTRCULO
PUENTE
NCLEO SENSITIVO NCLEO MOTOR DEL TRIGMINO
NERVIO TRIGMINO
El umbral para la percepcin del dolor es semejante en todas las personas, lo disminuye la inflamacin y lo eleva los anestsicos. Los placebos reducen el dolor en la tercera parte de pacientes, as como la acupuntura en algunos individuos. La distraccin y sugestin reducen la percepcin del dolor y la reaccin al mismo.
Las emociones intensas suprimen el dolor. El dolor est disminuido en los estados manacos e intensificado en la depresin. Los grados de reaccin emocional y verbalizacin varan tambin segn la personalidad y el carcter. La percepcin consciente del dolor ocurre cuando el impulso llega a nivel tlamocortical. La corteza suprime y modifica la percepcin del dolor.
Existe un sistema de analgesia neuronal de tipo endgeno evidente a la estimulacin de la sustancia gris periacueductal del mesencfalo, ncleo del rafe medio y formacin reticular y el tegmento pontino dorsolateral. El efecto de analgesia se produce por inhibicin de las neuronas de las lminas I, II y V.
Los opiceos actan tambin a nivel presinptico y postsinptico de las neuronas de las lminas I y V y suprimen los impulsos dolorosos aferentes transmitidos por las fibras A-delta y C. Se ha encontrado varios sitios de fijacin especficos para los opiceos en la mdula espinal, en los ncleos reticulares bulbares, la porcin medial del tlamo, la sustancia gris periacueductal y los ncleos amigdaloides.
Los efectos analgsicos de los opiceos son presinpticos y postsinpticos, y su potencia analgsica es proporcional a la afinidad por los receptores. Se identificaron diversos pptidos naturales con efecto analgsico potente. Las endorfinas identificadas son la beta-endorfina, encefalina y dinorfina.
Interneurona
ALGUNAS DEFINICIONES
Hiperalgesia: Aumento de la sensibilidad y disminucin del umbral a los estmulos dolorosos. (Ejm: inflamacin y quemaduras). Hipoalgesia: Disminucin de la sensibilidad y elevacin del umbral. Alodinia: Reaccin excesiva a todos los estmulos, incluso al tacto ligero que normalmente no evoca dolor. Puede ser difuso y modificable por fatiga y emociones.
ALGUNAS DEFINICIONES
El dolor crnico puede durar meses a aos, habitualmente no asociado a patologa de fondo. Es conducido por fibras de conduccin lenta y no tiene compromiso vegetativo. Generalmente no afecta la integridad fsica pero s activa fenmenos afectivos y cognoscitivos que controlan la conducta.
El dolor crnico puede tener un origen central o perifrico. A nivel perifrico un dolor crnico puede ser debido a:
Sensibilizacin de neuronas perifricas Activacin de receptores silenciosos Brotes colaterales en las fibras Incremento de la actividad de los axones daados Extensin de fibras postganglionares simpticas hacia las races de los ganglios dorsales
Hiperexcitabilidad o sensibilizacin de neuronas centrales Reorganizacin de conexiones sinpticas en la mdula espinal y otros niveles Desinhibicin por bloqueo de la actividad inhibitoria descendente
DOLOR NEUROGENO
Se origina en estimulacin directa del propio tejido nervioso, perifrico o central. Es causado por sensibilizacin de fibras C. Se caracteriza por:
Tipo quemante, lancinante, descarga elctrica Espontneo y continuo o paroxismal Asociacin frecuente de dficit sensitivo Desencadenado por estmulos no dolorosos como temperatura o mecnicos
DOLOR NEUROGENO
Causas frecuentes:
Neuropata diabtica Neuralgia postherprtica Neuralgia del trigmino Dao radicular Neuropatas asociadas a frmacos
DOLOR DORSAL
Se distinguen 4 tipos: Dolor local: se debe a cualquier proceso patolgico que afecta estructuras que contienen terminaciones sensitivas. Ejm: periostio, cpsulas articulares, fascia lumbodorsal, msculos, anillo fibroso y ligamentos (dolores agudos).
La destruccin del cuerpo vertebral o ncleo pulposo produce de por s poco dolor
DOLOR DORSAL
Uno que se proyecta desde la columna vertebral hacia las vsceras Otro que se proyecta desde vsceras plvicas y abdominales hacia la columna vertebral Son imprecisos y no permiten una localizacin anatmica adecuada de la lesin
DOLOR DORSAL
Dolor radicular: es ms intenso que el referido, tiene irradiacin distal y se circunscribe al territorio de una raz.
El mecanismo consiste en estiramiento, irritacin o compresin de una o varias races nerviosas en el interior de uno o ms de los agujeros intervertebrales El dolor es agudo, intenso y a veces sordo Toser, estornudar y esforzarse pueden evocar el dolor
DOLOR TALAMICO
Las lesiones del ncleo ventral pstero lateral del tlamo dan origen a un sindrome caracterizado por dolor espontneo o provocado en la mitad contralateral del cuerpo o limitado al miembro superior o inferior. Se asocia con alteraciones sensitivas como hemiparesia, muchas veces transitoria, y transtornos extrapiramidales como movimientos coreoatetsicos.
DOLOR TALAMICO
El dolor espontneo vara de intensidad desde sensacin molesta hasta dolor punzante intolerable. El dolor es agravado por estmulos cutaneos, lo mismo que por trastornos emocionales. Es ms intenso en la mano o el pie respecto al tronco. Los trastornos sensitivos son variables desde un compromiso sensitivo casi ausente hasta la prdida casi total de todo tipo de sensibilidad. Est ms comprometida la sensibilidad profunda.
DOLOR TALAMICO
El sindrome talmico es generalmente secundario a lesiones vasculares de las arterias tlamo geniculadas. Las lesiones tumorales en cambio rara vez producen dolor talmico.
CAUSALGIA
Sindrome doloroso muy caracterstico debido a lesiones nerviosas perifricas. Se manifiesta por dolor, trastornos vasomotores y alteraciones trficas. A pesar de su origen perifrico el dolor no tiene la distribucin segmentaria correspondiente, es amplio y se acompaa de hiperestesia cutnea.
CAUSALGIA
Los cambios vasomotores y trficos indican la participacin del SN simptico. Por alguna razn no conocida se acompaa de gran repercusin psicolgica. Las causas casi exclusivamente son por lesiones incompletas de nervios por heridas de bala. Las contusiones, laceraciones y aplastamiento asociadas a fracturas tambin las producen.
CAUSALGIA
Es ms comn en miembro superior. Ocurre casi siempre por lesiones por encima del codo y rodilla (lesiones del mediano, plexo braquial y citico). Sntoma predominante es dolor, en mayora de casos sobreviene inmediatamente o en la 1 semana. Es de naturaleza quemante en la porcin distal, en dedos, en palma de la mano. El dolor es aliviado muchas veces por agua fra.
Luego de la amputacin de un miembro el paciente contina teniendo la impresin que su miembro existe. Puede tener tambin la impresin de movimiento (inadvertidamente pretende tomar objetos con la mano que le falta y/o pararse). Se debe a la imagen del cuerpo que se ha formado en el cerebro a partir de estmulos sensitivos de todo tipo.
El paciente presenta sensaciones anormales como parestesias, prurito, sensacin de calor y dolor. El dolor puede aparecer inmediatamente despus de la amputacin o despus de varios aos. Es ms frecuente en individuos con dolor previo en el miembro amputado. El dolor es generalmente distal, en dedos, palma, planta, mueca, tobillo. Es de tipo empuadura, presin, torsin, quemadura o calambre.
MIGRAA
Variedad de cefalea, que se presenta en accesos intermitentes, generalmente pulstil y unilateral, frecuentemente asociada de sntomas vegetativos y que puede o no acompaarse de sntomas sensoriales o sensitivos.
PRODROMOS
Un tercio de los migraosos, experimentan sntomas generales, previos a la cefalea. El origen de estas manifestaciones esta en ncleos del hipotlamo. Los sntomas vegetativos tambin se originaran en estructuras dienceflicas.
AURA MIGRAOSA
Se atribuye el origen del aura migraosa a un fenmeno de hipoperfusin cerebral. Esta hipoperfusin se inicia en la parte posterior del hemisferio contralateral a la sintomatologa focal que se extiende progresivamente por todo el hemisferio. Existe una hiperexcitabilidad cortical. La hipoperfusin genera una actividad elctrica cortical reducida, por una despolarizacin neuronal: Depresin propagada.
AURA MIGRAOSA
El ncleo dorsal del rafe(serotoninrgico) y el locus ceruleus (noradrenrgico) del tronco cerebral, a travs de sus conexiones corticales, son los iniciadores del fenmeno de hipoperfusin cerebral.
CEFALEA
El dolor migraoso se debe a dos fenmenos: Inflamacin arterial estril Vasodilatacin arterial
Ambos fenmenos se deben a la activacin del sistema trigmino vascular. Este es un conjunto de estructuras tronculares que se conectan con los vasos arteriales del encfalo.
Clinica
Signos de radiculopatia.
Signos de Mielopatia.
MIELITIS TRANSVERSA
DOLOR TALAMICO
Las lesiones del ncleo ventral pstero lateral del tlamo dan origen a un sindrome caracterizado por dolor espontneo o provocado en la mitad contralateral del cuerpo o limitado al miembro superior o inferior. Se asocia con alteraciones sensitivas como hemiparesia, muchas veces transitoria, y transtornos extrapiramidales como movimientos coreoatetsicos.
Tracto espinotlamico
Porcin Inferior del bulbo raqudeo Porcin cervical de la medula espinal
DOLOR TALAMICO
Intensidad desde sensacin molesta hasta dolor punzante intolerable. Es ms intenso en la mano o el pie respecto al tronco. El sindrome talmico es generalmente secundario a lesiones vasculares de las arterias tlamo geniculadas. Las lesiones tumorales en cambio rara vez producen dolor talmico.
Luego de la amputacin de un miembro el paciente contina teniendo la impresin que su miembro existe. Puede tener tambin la impresin de movimiento (inadvertidamente pretende tomar objetos con la mano que le falta y/o pararse). Se debe a la imagen del cuerpo que se ha formado en el cerebro a partir de estmulos sensitivos de todo tipo.
HOMNCULO SENSITIVO
La disposicin somatotpica de los impulsos somatosensitivos de la corteza humana reciben el nombre de homnculo y corresponde muy de cerca de los mapas somatotpicos de clulas corticales obtenidos mediante el registro en el mono de neuronas aisladas.
Parestesias, prurito, sensacin de calor y dolor. El dolor puede aparecer inmediatamente despus de la amputacin o despus de varios aos. Es ms frecuente en individuos con dolor previo en el miembro amputado. El dolor es generalmente distal, en dedos, palma, planta, mueca, tobillo. Es de tipo opresivo, torsin, quemadura o calambre.
Existe un sistema de analgesia neuronal de tipo endgeno evidente a la estimulacin de la sustancia gris periacueductal del mesencfalo,
Interneurona
SINDROMES MEDULARES
SINDROME DE SECCION MEDULAR
COMPLETA AGUDA Interrupcin funcional completa Parapleja o tetrapleja (cervical) + paralisis
respiratoria (cervical alto) Se pierde todas las modalidades sensitivas por debajo de la lesion
SINDROME CENTROMEDULAR
Siringomielia, ependimoma, hematomielias Banda de hipoestesia disociada y
suspendida, no percibe calor ni dolor pero si el tacto fino y vibratorio
MRI of lesions in transverse myelitis Transverse myelitis in a 53-year-old woman. Lesions are typical of transverse myelitis, but symptoms began 2 weeks after a hepatitis B vaccination, suggesting postvaccinal encephalomyelitis. Patchy foci of enhancement at T11L1 on T1-weighted images, postgadolinium infusion, sagittal sections. The cord is also mildly expanded at this level. (Contributed by D. Huddle, University of Chicago)
MIELITIS DESMIELINIZANTE
ESCLEROSIS MULTIPLE
Puede debutar con lesin medular o
desarrollarla en algn momento de la evolucin de la enfermedad
MIELOPATIA VACUOLAR
Debilidad progresiva, asimtrica, se aaden
signos de afeccin sensitiva, y trastorno esfinteriano, principalmente afecta los cordones posterior y lateral Asociado al HIV
SIRINGOMIELIA
Consiste en una cavidad quistica longitudinal que
surge en la mdula espinal, puede afectar a varios segmentos, llegando al bulbo (siringobulbia) En la pared de los quistes solo hay gliosis Hay un dficit sensorial disociado, dficit termicodoloroso con propiocepcion normal, debilidad de la 2 neurona (parlisis flcida, atrofia fasciculaciones)
SIRINGOMIELIA
Ocurre con mas frecuencia en segmentos
cervicales inferiores y torxicos superiores Por debajo de la lesin pueden haber signos de fascculos largos, adems de alteraciones esfinterianas y Sd de Horner
MRI, foramen magnum complications. Preoperative Preoperative MRI scan of a 42-year-old woman with symptoms of syringomyelia and syringobulbia since age 9 years, mainly cervical pain with Valsalva maneuver, scoliosis, and lower limb weakness. Dysphagia since age 23 years. Vocal cord palsy at age 32 years. MRI: descent. extensive cervical syringomyelia and syringobulbia.
Syringobulbia and syringopontia: clinico-imaging dissociation Sagittal brain MRI scan of a 40-year-old patient with a 10-year history of progressive syringomyelia. Examination: left Horner syndrome; lower motor neuron signs in upper limbs; spastic paraparesis; dissociated sensory loss in upper limbs, trunk, and face, with an onion-bulb distribution. There is a large cyst in the medulla with extension to the pons.
MIELITIS PARANEOPLASICA
Se ha descrito la mielitis necrtica
subaguda, secundario a carcinoma broncgeno y linfomas, Es indoloro, pierde progresivamente la funcion motora, sensitiva, esfinteres Estudios de imgenes normales El LCR puede mostrar escasas clulas MN y protenas muy aumentadas,
COMPRESION MEDULAR
COMPRESIONES MEDULARES
CERVICALES
Las hernias de disco cervicales y las estenosis artrsicas
son la causa ms comn de compresin radicular cervical y lumbar El tratamiento Qx indicado cuando cuando hay deficit neurologico marcado. Se puede plantear con compresin de C5( Sd de hombro doloroso congelado), C8 ( atrofia de mano)
Mid-sagittal T2-weighted MRI of the cervical spine, illustrating large centrally ruptured C5-C6 disc. Note elevation of the posterior longitudinal ligament by the disc fragment, and displacement of the spinal cord posteriorly against the laminar arch.
LUMBOCIATICA
Es uno de los motivo de consulta ms
frecuentes, Patologa variada Considerar que en > de 50 aos es fcte la patologa degenerativa discal (asintomtica) por lo que hay que considerar adems otros diagnsticos
ETIOLOGIA
PROCESO DEL DX
Analizar el dolor, la debilidad muscular,
esfinteres, Examinar la columna, movilidad , postura, espasmos, sensibilidad a la presin Explorar la region sacra, la articulacion sacroiliaca y coxofemoral
DIAGNOSTICO
MRI Tratamiento:
Sintomatico Quirurgico
Left far lateral L2-3 herniated nucleus pulposus T2 axial MRI image shows lateral disc with encroachment on the foramen.
HOMNCULO SENSITIVO
La disposicin somatotpica de los impulsos somatosensitivos de la corteza humana reciben el nombre de homnculo y corresponde muy de cerca de los mapas somatotpicos de clulas corticales obtenidos mediante el registro en el mono de neuronas aisladas.
Sensibilizacin perifrica:
Sopa Aumento inflamatoria
B1/2 MOR BK NGF TrkA Erk1/2 Ca2+
hipersensibilidad
TRPV1
PKA
PGE2 COX-2
TNF-
AA IL-1 IL-1; IL-6
AA=cido araquidnico; BK=bradiquinina; COX-2=ciclooxigenasa-2; EP=receptor de prostaglandina E; Erk1/2=quinasas reguladas por seales extracelulares; IL=interleucina; MOR=receptor opioide ; NGF=factor de crecimiento nervioso; PGE2=prostaglandina E2; PKC, PKA=protenas-quinasas C, A; TNF-=factor de necrosis tumoral-; TrkA=receptor neurotrfico tirosina-cinasa A; TRPV1=receptor transitorio potencial vanilloide 1.
1. Baron. Nat Clin Pract Neurol 2006;2(2):95-106. 2. Woolf et al. Ann Intern Med 2004;140(6):441-51. Copyright 2004 with permission from American College of Physicians.
GABA=Acido -aminobutrico
1. Baron. Nat Clin Pract Neurol 2006;2(2):95-106. 2. Fields. Annu Rev Neurosci 1991;14:219-45. 3. Gassner et al. Pain 2009;145(1-2):204-10.
Sensibilizacin perifrica
Sensibilizacin central
estmulos dolorosos
Piel diabtica1
1. Kennedy. Muscle Nerve 2004;29(6):756-67. 2. Sorensen et al. Diabetes Care 2006;29(4):883-87.