EXTUBACION

Conceptos
Extubacin fallida: necesidad de reintubar en las primeras 24hs: 2- 25% morbimortalidad Va area dificil: situacin en la que un anestesiologo entrenado tiene dificultad para ventilar/intubar a un paciente

Conceptos
Dificultad para ventilar: incapacidad de mantener una sat o2 > 90% con mascara facial y fio2 de 100% Intubacin difcil: aquella en la que un anestesilogo experimentado usando laringoscopia directa, realiza tres intentos sin lograr la intubacin traqueal.

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS DE LA EXTUBACION

RESPIRATORIOS

Alteracin de la funcin mucociliar Alteracin de la mecnica pulmonar Vol pulmonares Espacio muerto Alteraciones del intercambio gaseoso Edema de la va area Incompetencia larngea respuesta ventilatoria al CO2 y a la hipoxia

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS A LA EXTUBACION

EFECTOS

CARDIOVASCULARES

10-30% TA y FC 5-10 min. Pacientes con enfermedad coronaria FE En pacientes con HTA gestacional TAM= hemorragias cerebrales y edema pulmonar Tos presin intratoracica retorno venoso

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS A LA EXTUBACION

EFECTOS

NEUROLOGICOS

PIC Tos presin intratoracica, presin venosa cerebral y flujo sanguneo cerebral TA =hemorragias intracraneales

Requisitos bsicos para extubacin

Siempre deben estar en la mesa todas las herramientas necesarias para intubar al paciente Predecir una va area dificultosa con anterioridad Contar con ayudante capaz Monitoreo standard (ecg, pani, oximetria y capnografia)

Evaluar

Posibilidad de va area dificultosa Reversin de las condiciones que permitieron la intubacin Recuperacin de reflejos Recuperacin de respiracin espontnea Estabilidad hemodinmica Ventilacin adecuada Tipo de ciruga

Criterios
Adecuada

fuerza inspiratoria(-20 cm h2o) FR >10x Y <30x VT >5cc/kg sat >95% con fio2 al 100% Po2> 60mmhg con fio2 de 50% o menos pco2< a 45mmhg Pafi> 200

CRITERIOS
Tobin

<100 Qs/Qt <20%

pH

QS/QT = (CCO2 CaO2) / (CCO2 CVO2)

= 7.35 7.45 VD/VT 0.6

Tcnica bsica de extubacin

Cesar la administracin de hipnticos Aspirar boca y faringe Buscar la respiracin espontnea Revertir bloqueo neuromuscular Desinflar manguito y comprobar fuga de aire por el peritubo Sacar el tubo en inspiracin profunda y en una sola maniobra Apoyar con mascarilla y oxigeno al 100%

Paciente dormido

Paciente incapaz de abrir los ojos a la orden, pero que ha recuperado su patrn de respiracin espontneo y conserva los reflejos protectivos de va area.

Paciente dormido
Ventajas: Menor rechazo del tubo Menor efecto de respuestas simpticas Menores niveles de desaturaciton Existen estudios en pediatra que muestran igual incidencia de tos y laringoespasmo en pacientes extubados dormidos y despiertos
Desventajas: Mayor riesgo de broncoaspiracion Mayor tendencia a la hipercapnia hasta recuperar patrn de respiracin normal( se recomienda utilizar mtodos de soporte ventilatorio con una frecuencia bsica de apoyo ej SIMV)

Paciente dormido
Indicaciones: Paciente con hiperreactividad de va area Patologa coronaria Ciruga ocular Ciruga de odo Ciruga intracraneal
Contraindicaciones: Paciente con potencial va area dificultosa Paciente con estomago ocupado o riesgo de aspiracin Paciente con edema de va area

Como llegar a la extubacin con el paciente dormido

Paciente recupere un patrn de respiracin espontnea adecuado Agente hipntico (inhalatorio en gral) hasta alcanzar una C.A.M. de 0.3 Otra opcin es intercambiar el tubo endotraqueal por una mascara laringea antes del despertar ya que esta genera menos reacciones simpticas que el anterior

Paciente despierto

Paciente capaz de abrir los ojos al llamado.

Paciente despierto
Ventajas: Otorga mejor proteccin de la va area Menor riesgo de broncoaspiracin Menor tendencia a la hipercapnia Ideal para vas areas dificultosas
Desventajas: Requiere control estricto de la ventilacin ya que para evitar reacciones simpticas se suelen usar opioides en bajas dosis Mayor tendencia a registrar saturaciones mas bajas Mayor respuesta simptica a la maniobra de extubacin

Paciente despierto
Indicaciones Paciente con estomago ocupado o riesgo de aspiracin. Vas areas dificultosas (considerar dejar un intercambiador al retirar el tubo para garantizar el acceso a la va area) Ciruga traqueal Ciruga maxilofacial Ciruga con eventual edema en cuello Contraindicaciones Paciente con hiperreactividad de va area Paciente en quien una reaccin simptica puede significar un riesgo importante ej cardipata, ciruga ocular, o intracraneana

Como llegar a la extubacin con el paciente despierto

requisitos bsicos se prioriza la bsqueda de respuesta a la orden verbal, por lo tanto, es necesario el cese de la administracin del agente hipntico con el suficiente anticipo para lograr que el paciente recupere la conciencia y responda a la orden

Luego de cesado el hipntico, las opciones son:

Opiodes a bajas dosis: remifentanilo (0.020,05mcg/kg/min) hasta extubar o fentanilo 0,51mcg/kg 20 min antes. Lidocana: tpica 5 min antes o endovenosa a razn de 1mg/kg 2 min antes de la maniobra Antagonista de Ca: Verapamil 0.1 mg/kg solo o en combinacin con lidocana 1mg/kg B bloqueantes: esmolol o labetalol pueden ser utilizados en especial para prevenir las respuestas hemodinmicas no deseadas.

Luego de cesado el hipntico, las opciones son

Propofol: dosis subhipnoticas (0.5 mg/kg) estudiado en nios en ciruga de amgdalas y adenoides Magnesio: algunos pocos estudios lo han mencionado como un factor reductor de la incidencia de laringoespasmo

Conductas especiales

Posicin para extubacin

Decbito lateral izq y cabeza en posicin mas baja con respecto al trax: es una posicin recomendada en ciruga de urgencia ya que reduce el riesgo de broncoaspiracin

Posicin para extubacin

Posicin sentada: en pacientes obesos o en aquellos con un compromiso respiratorio previo

Pre-oxigenacin extubacin

antes

de

la

Consiste en aumentar la fi02 para aumentar el margen de seguridad en caso de necesidad de manipulacin de la va area. Es especialmente til en vas areas dificultosas. No utilizar de rutina ya que la fi02 alta aumenta la incidencia de atelectasias

WEANING

Criterios para inicio de weaning:

Resolucin total o parcial de la causa de insuficiencia respiratoria Adecuada oxigenacin: PaO2/Fio2 > 150-200; requerimiento de PEEP 5-8 cmH2O; Fio2 0.4-0.5; y pH 7.25 Estabilidad hemodinmica, definida como la ausencia de isquemia miocrdica y la ausencia de hipotensin clnicamente significativa (no vasopresores o mnima dosis de los mismos (dopamina o dobutamina < 5 g/kg/min) La capacidad de iniciar el estmulo respiratorio

WEANING

Indices de weaning:

Ventilacin minuto (Vm): 10-15 L/min Fuerza inspiratoria negativa (FIN): -20 a -30 cmH2O Presin inspiratoria mxima (PImax): -15 a -30 cmH2O P0.1 (presin de oclusin de la va area 0.1 segundos luego del comienzo del esfuerzo inspiratorio)/PImax: 0,30 CROP score (ndice que incluye compliance, frecuencia, oxigenacin y presin) Valoraciones realizadas durante un corto perodo de ventilacin espontnea:

Frecuencia respiratoria (f): 30-38 respiraciones/minuto Volumen tidal (Vt): 325-408 ml (4-6 ml/Kg) f/Vt: 60-105

El ndice de respiracin rpida y superficial (f/Vt) de Yang y Tobin, relaciona la frecuencia respiratoria (FR) y el volumen tidal (Vt) de un paciente ventilando espontneamente a travs de un tubo-T medido mediante un espirmetro.

Valores > de 105 se relacionan con la probabilidad de fallo para mantener la ventilacin espontnea. El f/Vt podra considerarse una descripcin fisiolgica de una PVE con tubo-T de 1 a 2 min, Si el f/Vt es favorable, entonces simplemente debemos extenderlo 30 a 120 min. Si el paciente lo tolera, uno puede pensar en la extubacin.

La evaluacin de la actividad del drive ventilatorio central se puede realizar a travs de la medicin de la P0.1. El aumento del valor de la P0.1 se observa cuando se incrementa la actividad del drive central en pacientes con fallo ventilatorio. El aumento de la P0.1 se asocia con weaning fallido. Pacientes capaces de ventilar en forma espontnea lo hacen con una actividad baja del drive central, evidenciando adems la reserva ventilatoria que poseen. Es decir, se correlaciona con valores bajos de P0.1.

Modos ventilatorios utilizados en weaning

La

prueba de ventilacin espontnea (PVE) La ventilacin con presin de soporte (PSV) La ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)

Prueba de ventilacin espontnea

La forma frecuente de instaurarlo es a travs del tubo-T. Tambin puede realizarse sin desconectar al paciente del respirador, permitiendo de esta manera una adecuada monitorizacin de los parmetros ventilatorios del paciente. Otras formas de aplicar la PVE es utilizando presin positiva continua en la va area (CPAP) o un nivel bajo de PSV. El argumento de la utilizacin de CPAP es el mantenimiento de la capacidad residual funcional a un nivel similar al de postextubacin. Niveles bajos de PSV posibilitan vencer la carga resistiva impuesta por el tubo endotraqueal y las tubuladuras del respirador.

Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada

Este modo fue creado como un modo de weaning, suponiendo que podra disminuir la desadaptacin del paciente al respirador, reducir la fatiga muscular y acelerar el tiempo de weaning. A diferencia de esto se vio que incrementaba el trabajo respiratorio. Adems, impide la adaptacin del drive respiratorio central a los cambios de la carga ventilatoria de respiracin a respiracin, contribuyendo de esta forma al desarrollo de fatiga muscular e impidiendo la recuperacin de la misma.

Ventilacin con presin de soporte

Permite una vez instaurado el mismo, el descenso paulatino de la asistencia ventilatoria, permitiendo una adaptacin gradual en la mecnica ventilatoria del paciente. De esta forma podemos llegar a una valor que oscila entre 3 y 14 cmH2O, valor que permitira contrarrestar la carga de trabajo respiratorio impuesto por el tubo endotraqueal y el circuito del respirador.

Re-intubaciones de urgencia

Ocurren en un porcentaje muy bajo(0.19%), en su mayora se deben a factores evitables, y en el mayor numero de casos, ocurren en pacientes peditricos, siendo un predictor de morbimortalidad postoperatoria

FACTORES ASOCIADOS CON INCREMENTO DE RIESGO DE EXTUBACIN FALLIDA

Edad

avanzada ( >70 aos ) Duracin de ventilacin antes de extubacin Anemia ( Hb <10 g/dL o Hto < 30% ) Severidad de la enfermedad al tiempo de extubacin Uso de sedacin intravenosa continua Necesidad de trasporte fuera de UCI Extubaciones no planeadas

CLASIFICACIN DE LAS EXTUBACIONES

De

rutina: usualmente no requieren reintubacin Riesgo intermedio : con probabilidad de reintubacin Alto riesgo : Reintubacin problemtica

COMPLICACIONES DE EXTUBACIN RUTINARIA

Extubacin fallida

Extubacin no planeada Atrapamiento del tubo Cambios hemodinmicos

Hipoxia Hipoventilacin Acumulacin de secreciones pulmonares Obstruccin

Incremento de la presin intracraneal Tos, Apnea

Trauma traqueal o larngeo

Laringoespasmo Edema pulmonar de presin negativa

Incremento de la presin intraocular

Taquicardia y otras disrritmias Hipertensin arterial

Incompetencia larngea Aspiracin pulmonar

Edema larngeo Dislocacin aritenoidea Parlisis de cuerdas vocales

Extubacin de riesgo intermedio-alto

DIFCIL REESTABLECER VA AREA VAD conocida Mltiples intentos dispositivos alternos Acceso limitado Inestabilidad, restriccin, inmovilizacin cervical Fijacin intermaxilar Recursos limitados Personal experiencia - equipo Lesin de la va area Lesin inhalatoria, trmica

Extubacin de riesgo intermedio-alto

Condiciones asociadas a la ciruga
Movimiento paradjico de cuerdas Instrumentacin de va area: laringoscopia dx o broncoscopio rgido Cx maxilofacial Infecciones profundas de cuello: Edema, distorsin de anatoma Endarterectoma carotidea: Edema, hematoma Cx de fosa posterior Reseccin traqueal Traqueomalacia o broncomalacia

Extubacin de riesgo intermedio-alto

CX DE TIROIDES Hematomas 0.1-1.1% edema Drenes profilcticos Lesin nerviosa

Traqueomalacia

CX COLUMNA CERVICAL Cx > 5 hr Exposicin de > 3 cuerpos vertebrales (C2-4) Prueba de fugas

EXTUBACINES DE RIESGO INTERMEDIO Y ALTO

Hipoxemia

Hipoventilacin

Bajo FIO2 Anormalidad Ventilacin/Perfusin Shunt der-Izq. Incremento consumo de O2 Disminucin entrega de O2 Deterioro de difusin pulmonar

Apnea del sueo central EPOC severo Anestesia inhalada residual Bloqueo neuromuscular residual Enfermedad neuromuscular preexistente Lesin diafragmtica

EXTUBACINES DE RIESGO INTERMEDIO Y ALTO

Falla de limpieza pulmonar

Falla permeabilidad de va area

Alteracin de conciencia Secreciones pulmonares Broncorrea

Secreciones espesas Deterioro de limpieza mucociliar

Apnea obstructiva del sueo Lengua: tumor , edema o hematoma Mov. paradjico cuerdas vocales Edema larngeo Edema intrnseco de va area Compresin extrnseca va area Traqueomalasia o broncomalasia

Obstruccin de va area superior

CAUSAS DE EXTUBACIN FALLIDA

Tejido de granulacin Inflamacin Ulceracin Edema

Secreciones respiratorias excesivas Incapacidad para proteger la va area Falla cardaca o isquemia Encefalopata Falla respiratoria ( imbalance trabajo/ capacidad msc. respiratorios ) Otros

Sangrado gastrointestinal Sepsis Convulsiones

Extubacin inadvertida
Movimiento

Descuido
Asegurar

TET

Edema glotico

Mltiples intentos Procedimientos prolongados supragltico, retroaritenoidal, y subgltico Estridor TET > DI intubacin tx Tos Nebulizacin con adrenalina racmica (0. 5 ml+3ml de suero fisiolgico), por dos veces en 24 horas.

LARINGOESPASMO

Causa +- 40 % de obstruccin POP Reflejo protector VA Cuerpo extrao en glotis Aduccin sostenida de CV Reflejo de cierre durante espiracin Cierre de glotis: msculos tiroaritenoideo, cricoaritenoideo Puede llevar a paro cardiaco, arritmias, edema pulmonar, broncoespasmo o aspiracin.

LARINGOESPASMO

Anestesia IV < laringoespasmo que inhalatoria Factor mas importante anestesia superficial Ketamina = laringoespasmo por de secreciones Propofol Nios riesgo

Fumadores adolescentes Asma Fumadores pasivos Apnea obstructiva del sueo Obesidad Anomalas de VA Prematuros menores de 1 ao Mg Ca

TRATAMIENTO
Remocin

del estmulo quirrgico irritativo; Remover material de la laringe; Profundizar la anestesia; la ventilacin se debe realizar con presin positiva de va area con oxgeno al 100% y mscara. Si las maniobras de la va area no mejoran la ventilacin, se requiere un relajante muscular.

Hay que considerar tambin la lidocana en "spray" al 4% (2), previo a la intubacin endotraqueal, que al parecer actuara facilitando la relajacin larngea en esta situacin. Tambin se debe considerar la administracin de lidocana intravenosa 2 mg/kg de peso, si bien sus efectos profilcticos no han podido ser demostrados en pacientes susceptibles o en situaciones recurrentes. accin perifrica a nivel de las terminaciones sensitivo-motoras del nervio. Considerar la intubacin endotraqueal. Si no se pudo intubar: cricotirotoma o traqueostoma y plan de reanimacin cardiopulmona

LARINGOESPASMO

Inspiracin con glotis cerrada

Presin intratorcica

Presin hidrosttica

Volumen sanguneo pulmonar

Retorno venoso

Trasudacin desde el lecho capilar hacia el intersticio

EDEMA DE PRESION NEGATIVA

EDEMA DE PRESIN NEGATIVA

Caractersticas clnicas

Taquipnea post extubacin Sat O2 hombre joven Esputo espumoso rosado Estertores Bradicardia

Rx trax : infiltrado intersticial bilateral Tto : soporte con O2 La mayora resuelven espontneamente 12 24h

RELAJACIN DE VA AREA
Msculos

hioideos y tiroioideos

puntos
Lengua Paladar blando Epiglotis

Disminucin

funcin hipogloso

Macroglosia

Compresin venosa, arterial, mecnica Severa sobrecarga de volumen Angioedema Trauma

EDEMA FARINGOLARINGEO
Tx

mecnico de vula Drenaje venoso obstruido: cnulas, TET, LMA Ciruga anterior del cuello

HEMATOMA CERVICAL
Cirugas

de cuello

Endarterectoma carotdea 1,9% Tiroidectoma

Asociado

a edema faringolarngeo Control de hematoma no garantiza mejora de VA La ausencia de estridor no descarta VA difcil

EDEMA LINGUAL
Ciruga

de lengua, paladar Aparatos de mordida Drenaje obstruido en Neurociruga Reacciones alrgicas

CUERDAS VOCALES
Parlisis:

lesin N. larngeo recurrente Cirugas de cuello, lnea yugular interna, TET Disfuncin: aduccin paradjica en inspiracin Mayor en mujeres, estrs. Estridor, sibilancias que no responden a broncodilatacin

INCOMPETENCIA LARNGEA
Fenmeno

comn An en pacientes conscientes Riesgo de aspiracin

DEGLUCIN
Reflejo

protector de va area Afectado por:

Anestesia tpica Sedacin consciente Traqueotoma Intubacin ET Lesin SNC o VA Bloqueo neuromuscular

Lesin laringo traqueal

Intubacin no traumticas Disfona Parlisis c. vocales Luxacin aritenoides Infecciones Edema Hematoma Estenosis traqueal Formacin de granulomas