Endometriosis y Adenomiosis

Dr. Guillermo L. Carpio Pertierra

Ginecologa-Obstetricia-Reproduccin Humana

Endometriosis
Concepto
La

endometriosis

es

la

implantacin

funcionamiento de focos ectpicos de tejido

endometrial.

Endometriosis
Epidemiologa
Alto riesgo en mujeres asiticas y caucsicas. La raza blanca tiene el doble de riesgo de padecer la enfermedad que la raza negra. Medio socioeconmico alto. Mujeres que postergan su maternidad. Mayor en mujeres con menarca temprana. Paciente con antecedentes de dismenorrea. El ejercicio disminuye el riesgo.

Endometriosis
Epidemiologa
Afecta del 7-10% de la poblacin general femenina. Las principales causas de consulta son:
Dolor plvico crnico. (71-87%) Infertilidad. (38%) Dispareunia. (23%)

Endometriosis
Gentica
El riesgo de endometriosis es 8 veces mayor en mujeres con madres o hermanas afectadas. Si existen antecedentes familiares la presentacin de la enfermedad es ms precoz y ms agresiva.

Endometriosis
Etiologa - Teoras de la Endometriosis
Teora de la Menstruacin Retrgrada: Regurgitacin de sangre menstrual hacia cavidad peritoneal por la menstruacin.
Teora de la Metaplasia Celmica: El endometrio aparece como transformaciones patolgicas en el epitelio germinativo y el peritoneo plvico inducidos por estimulos inflamatorios o endcrino.

Teora de la Diseminacin Hematgena.

Teora de la Diseminacin Linftica.
Sampson, 1927

Endometriosis
SITIOS DE IMPLANTACION
Ovarios. Trompas de Falopio. Ligamentos Utero-Sacros. Fondo de saco posterior. La hoja posterior del ligamento ancho. Peritoneo. Asas intestinales. Recto. Vejiga.

Endometriosis
Sitios de Implantacin

Endometriosis
Sitios de Implantacin

Endometriosis
Fisiopatologa

a) Aspectos Hormonales
b) Aspectos inmunolgicos

Endometriosis
Fisiopatologa - Aspectos Hormonales
La sintomatologa aumenta en el momento de la ovulacin o durante la menstruacin y sufren atrofia despus de la menopausia o con tratamiento de supresin ovrica. La mayora de los implantes parecen depender de esteroides ovricos para su crecimiento y mantenimiento. Los ovarios son los ms afectados.

Endometriosis
Fisiopatologa - Aspectos Inmunolgicos
Alteracin inmunolgica fue sugerida por Startseva en 1980, probado por Dmowsky en 1980-1989. Disminucin en el reconocimiento y en la intensidad de la respuesta inmune contra los antgenos endometriales autlogos en pacientes con endometriosis.

Endometriosis
Fisiopatologa - Aspectos Inmunolgicos
Los monocitos estimulan el crecimiento in vivo del endometrio.

Las clulas NK tienen disminucin en la funcin.

Resistencia a la destruccin celular mediadas por clulas citotxicas en pacientes con endometriosis.

Endometriosis
Fisiopatologa - Aspectos Inmunolgicos
Se implanta como quiste microscpico, que puedes ser intramesotelial o submesotelial. Con la liberacin hormonal aumenta la vascularidad, la actividad glandular y la descamacin lo que incrementa el tamao del quiste.

Endometriosis
Tipos de lesiones
Lesiones primarias.
Son de apariencia rojiza al examen laparoscpico. Las ppulas y la vesculas crecen y se acumula ms material hemorrgico en el interior del quiste y las paredes se adelgazan de manera progresiva. Inflamacin y fibrosis.

Endometriosis avanzada.
Los focos endometrisicos tornndose violceos. cambian de color

Endometriosis
Tipos de lesiones
Lesiones aejas. (Endometriosis cicatrizal)
A medida que aumenta la fibrosis menor es la respuesta a las hormonas. Los cambios inflamatorios y fibrticos, se hacen ms prominentes y conducen a reas blanquecinas carentes de estroma y con mnimo contenido de glndulas endometriales.

Endometriosis
Fases de la Endometriosis

Endometriosis
Fases de la Endometriosis Los implantes iniciales de color rojizo son metablicamente ms activos que aquellas lesiones viejas de color ocre y con extensa fibrosis.

Endometriosis
Causales de Infertilidad
Factor Tubrico:
Presencia de adherencias peritubricas que obstruyen la continuidad de las mismas.

Factor Inmunolgico:
Hay factores que median la infertilidad en las pacientes:
Macrfagos Prostaglandinas Tromboxano A2 Linfocinas

Endometriosis
Endometriosis y Menopausia
Al cesar la funcin ovrica endometriales involucionan. las lesiones

Factores que fomentan la persistencia de la endometriosis en la menopausia:

La terapia de reemplazo hormonal. La obesidad.

Clasificacin ASRM
American Society for Reproductive Medicine Revisa la presencia y tamao de implantes endometrisicos en:
Peritoneo. Ovarios. Trompas. Fondo de saco de Douglas. Mnimo (1-5 datos) Leve (6-15) Moderado (16-40) Severo (>40)

4 tipos principalmente:

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Clasificacin Quirrgica
Peritoneo Implantes superficiales 1-3 cm OD Superficial <1cm Adherencias tenues <1/3
Mnimo o tipo I
ASRM Revised 1996 [Fertility and Sterility 1996;67(5):819-820]

Endometriosis
Clasificacin Quirrgica
Peritoneo Implantes profundos >3 cm OD Implantes superficiales <1cm Adherencias tenues <1/3 OI Implantes superficiales <1cm
Leve o Tipo II ASRM Revised 1996 [Fertility and Sterility 1996;67(5):819-820]

Endometriosis
Clasificacin Quirrgica
Peritoneo Implantes superficial>3 cm Trompa derecha Adherencias tenues<1/3 OD Adherencias tenues <1/3 OI Implantes profundos<1cm Adherencia densas <1/3
Moderado o tipo III ASRM Revised 1996 [Fertility and Sterility 1996;67(5):819-820]

Endometriosis
Clasificacin Quirrgica
Peritoneo Implantes profundos >3cm Fondo de saco Completa obliteracin OD Implantes profundos 1-3cm Adherencias densas <1/3 OI Implantes profundos 1-3 cm Adherencias densas >2/3
Severo o Tipo IV ASRM Revised 1996 [Fertility and Sterility 1996;67(5):819-820]

Endometriosis
Manifestaciones Clnicas
Puede cursar asintomtica. Iniciar con curso insidioso. Manifestaciones tpicas:
Dismenorrea. Dolor plvico crnico. Dispareunia. Nodularidad en ligamentos tero-sacros. Masa anexial. Simplemente infertilidad primaria sin causa aparente.

Endometriosis
Manifestaciones Clnicas
Otros signos derivados de la extensin y gravedad de la endometriosis:
Dispareunia Dismenorrea progresiva Sangrado intermenstrual Urgencia urinaria Sangrado rectal

Hematuria y disuria.

Endometriosis
Semiologa
Dolor:
Se encuentra en 75% de las pacientes y progresa con la enfermedad. Es ms intenso antes y durante el periodo menstrual o al momento de la ovulacin.

Dismenorrea:
Referida a nivel del recto y en la regin sacrococcigea en los casos que comprenda la cara posterior del tero.

Dolor plvico crnico. Dispareunia.

Endometriosis
Diagnstico
Se sospecha clnicamente. Se realizan toma de marcadores (CA 125). Laparoscopia o laparotomia. (Toma de biopsia) A la Exploracin Fsica:
Nodularidad y engrosamiento de los ligamentos terosacros. Retroversin y fijacin uterina. Palpacin dolorosa de los anexos y masa anexial dolorosa.

El diagnstico siempre ser histopatolgico.

Endometriosis
Indicaciones de Laparoscopa
Dolor plvico con una duracin mayor de 6 meses. Infertilidad. Engrosamiento de los ligamentos utero-sacros. Oblitercin del fondo de saco. Dolor a la palpacin anexial o masa anexial. La laparoscopa es el Standard de Oro

Endometriosis
Gabinete Ultrasonido:
Paciente con sospecha clnica de endometriosis. Sospecha de masa plvica. (Quistes endometrisicos)

Endometriosis
Biopsia
Se considera mtodo diagnstico de primera lnea en el estudio de la endometriosis. Se realiza biopsia de implantes peritoneales de rutina con el fin de confirmar el diagnstico. Es recomendable tomar la biopsia en caso de sospecha de malignidad.

Endometriosis
Objetivos del Tratamiento

1. 2. 3.

Objetivos:
Alivio del dolor. Resolucin de los depsitos de endometriosis. Restauracin de la fertilidad. (Adherenciolisis)

4.

Evitar una futura obstruccin intestinal.

Endometriosis
Tratamiento Mdico
Pretenden crear un estado de pseudoembarazo, pseudomenopausia o anovulacin crnica que produce atrofia endometrial. Es efectivo en el alivio de los sntomas. Recurrencia es del 5-18% al ao, y 40.3% a los 5 aos. El tratamiento se inicia despus de la laparoscopia y se continua durante 4 meses.

Endometriosis
Efectos Adversos del Tratamiento Mdico
Sequedad vaginal. Depresin. Acn y piel grasosa. Hirsutismo. Edema de tobillos. Cambios de nimo. Cefalea. Cambios en la voz. Bochornos.

Endometriosis
Progestgenos

Actan suprimiendo la funcin ovrica y de la hipfisis anterior provocando atrofia endometrial.

El ms estudiado es el acetato de medroxiprogesterona (MPA).

Endometriosis
Progestgenos
1. Medroxiprogesterona 30-50 mg/dia 2. Medroxiprogesterona de depsito IM cada 3 meses por 1 ao. A diferencia del Danazol produce menos efectos colaterales.

Endometriosis
Danazol
200mg cada 12h.
Es un derivado isoxanol de la 17 alfa-etinil testosterona. No se conoce del todo su accin. Vida Media 4.5 horas.

Endometriosis
Danazol
Se administra en tabletas de 200mg una cada 8 horas. Tiene 4.9% de fallas en el tratamiento. Mejora en dismenorrea, dolor plvico y sensibilidad plvica, en un 96%. Efectos adversos (90%):
Aumento de peso. Retencin de lquidos. Vaginitis atrfica. Acn. Bochornos. Labilidad emocional.

Endometriosis
Anlogos de GnRH
Leuprolide, Nafarelina, Triptorelina, Goserelina.
Disminuye la secrecin de FSH y LH . Suprimen la menstruacin y provocan anovulacin a partir del tercer mes de tratamiento. Se administran va nasal o subcutnea o como depsito de aplicacin mensual. No administrar mas de 4 meses ante riesgo de osteoporosis.

Endometriosis
Terapia <<addback>>
Consiste en combinar varios agentes con el aGnRH eliminando los efectos producidos por el hipoestrogenismo.
Ejemplo:
Uso de estrgenos locales. Veralipride.

Endometriosis
Manejo Quirrgico
Toma de Ventanas Peritoneales (Biopsia)

Destruccin de las lesiones.

Coagulacin. Mediante electrociruga. Vaporizacin. Mediante laser.

Despus de la operacin se han reportado 65% de

embarazo.

Adenomiosis

Adenomiosis Uterina
Antiguamente llamada endometriosis interna. Se caracteriza por la presencia de islotes endometriales (glndulas sin estroma) en el espesor del miometrio. Se debe a crecimiento del endometrio en profundidad. Normalmente la unin endometrio-miometrio es irregular y carente de una muscular de la mucosa. Generalmente se trata de endometrio basal.

Adenomiosis
Aspecto Macroscpico
Macroscpicamente los islotes se presentan como reas ligeramente deprimidas, rosado amarillentas o pardas. Pequeos quistes con lquido pardo. El miometrio aparece hipertrfico.

Adenomiosis
Aspecto Macroscpico
El cuerpo uterino es globoso y grande.
La pared se encuentra engrosada; ms frecuentemente se trata de la pared posterior y de los cuernos.

La lesin en conjunto es mal delimitada.

El tero se percibe chicloso a la palpacin. Rara vez consiste en un ndulo bien delimitado, con islotes de endometrio y tejido muscular liso desordenado (adenomioma).

Corte transverso de cuerpo uterino. Endometrio preovulatorio. Adenomiosis intramural

Adenomiosis
Sintomatologa
Dismenorrea severa. Hiper-polimenorrea. Lumbalgia. Anemia secundaria a dichos sangrados menstruales abundantes. Debilidad. Mareo.

Adenomiosis
Tratamiento Mdico
Terapia anticonceptiva. Analogos de GnRH. DIU impregnado con anticonceptivo. AINES. Hierro y folatos.

Adenomiosis
Tratamiento Quirrgico

Histerectoma Total Abdominal con conservacin de anexos.