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Concepto
La presencia persistente durante al menos 3 meses de alteraciones estructurales o funcionales del rin, que se manifiestan por: a)Indicadores de lesin renal, como alteraciones en estudios de laboratorio en sangre u orina (p. ej., elevacin de la creatinina srica, proteinuria o hematuria glomerular), en estudios de imagen (p. ej., rin poliqustico). b)TFG menor de 60 mL/min por 1,73 m2 de superficie corporal.
Etiologa
Nefropatas tubulointersticiales.
Nefropatas txicas o por frmacos.
Epidemiologa
El aumento en el nmero de pacientes con ERT en EE.UU. y en otros pases industrializados presenta rasgos de epidemia.
El ritmo de aumento de pacientes con IRCT est descendiendo a un 1% anual o menos. Alto costo de atencin. Prevalencia mayor a 1000 pacientes por milln de habitantes en Mxico.
8.3 millones de personas con Insuficiencia Renal Leve 102 mil personas con IRC
Factores de riesgo
Clasificacin KDOQI
Clasificacin Mongensen
Sndrome caracterizado por el deterioro progresivo e irreversible de la funcin renal debido a la lenta destruccin del parnquima renal.
La acidosis es el principal problema de la IRC, con aparicin de azoemia bioqumica y sndrome de uremia clnica.
Etiopatogenia
Todas las nefropatas crnicas pueden llevar a IRC. Las enfermedades conducentes a IRC se pueden clasificar en dos grupos principales:
Las que causan patologa glomerular Las que causan patologa tubulointersticial
En el estadio final de la IRC, todas las partes del nefrn estn afectadas.
La principal causa de IRC es la glomerulonefritis crnica, que suele ser iniciada por diversos tipos de glomerulonefritis, p. ej., glomerulonefritis membranosa, glomerulonefritis membranosa, glomerulonefritis membranoproliferativa.
Ciertas condiciones patolgicas se originan por fuera del sistema renal , pero inducen cambios secundarios en las nefronas. LES, nefritis por la enfermedad del suero y la nefropata diabtica.
vasculares.
infecciosas
Txicas
Pielonefritis crnica.
Altas dosis de analgsicos (paracetamol, fenacetina, aspirina. Exposicin prolongada con plomo, cadmio y uranio.
Obstruccin crnica de vas urinarias, hay una presin retrgrada de lquidos: litiasis, cogulos de sangre, tumores, constricciones, hipertrofia de prstata.
Evolucin de la IRC
Independientemente de la causa de inicio de la IRC evoluciona en forma progresiva a travs de cuatro estadios.
Caractersticas clnicas
Las manifestaciones clnicas de la IRC totalmente desarrollada que culmina en sndrome urmico se describen en dos ttulos principales: Manifestaciones urmicas primarias (renales)
1) Acidosis metablica
Como consecuencia de la disfuncin renal, se pierde el equilibrio cido-base en forma progresiva. Hay exceso de iones hidrgeno, mientras que la concentracin de bicarbonato declina en la sangre , con la consecuente acidosis metablica.
1b) hiperpotasemia
La reduccion del IFG da por resultado un exceso de acumulacin de potasio en la sangre, pues en condiciones normales el potasio se excreta principalmente por orina.
Las caract. clnicas de la hiperpotasemia son: arritmias cardacas, debilidad, nuseas clicos intestinales, diarrea, irritabilidad muscular y parlisis flcida.
1 d) Hiperuricemia
La disminucin del IFG da por resultado la excesiva acumulacin de cido rico en la sangre . Los cristales de cido rico pueden depositarse en las articulaciones y los tejidos blandos, con la consecuente aparicin de gota.
1 e) Azoemia
Los productos residuales del metabolismo proteico no son excretados, por lo que se produce una elevacin de las concentraciones sanguneas de urea, creatinina, fenoles y guanidinas, lo cual crea la azoemia. Las manifestaciones secundarias de la uremia se relacionan con los efectos txicos de estos productos residuales metablicos.
1 b) Anemia
La produccin disminuida de eritropoyetina por el rin enfermo disminuye la eritropoyesis, y provoca anemia.
2 b) sistema tegumentario
Los depsitos en la piel de pigmento urinario, por ejemplo urocromo, producen un color amarillo cetrino. Aumenta el contenido de urea en el sudor y el plasma. Tras la evaporacin de la transpiracin, la urea permanece en la piel de la cara como escarcha urmica
Alteraciones endocrinas
Principales funciones de los riones: Metabolismo seo, eritropoyesis y el control de la presin arterial. Osteopata de origen renal u osteodistrofia renal. Hay cambios en el hueso por la activacin alterada de la vitamina D, alteracin del equilibrio del fosfato de calcio, e hiperparatiroidismo secundario.
Son cambios como ostetis fibrosa qustica, osteomalacia y osteoporosis. Ocurre anemia Falta de produccin adecuada de eritropoyetina Activacin inapropiada del sistema renina-angiotensinaaldosterona Sucita la hipertensin
Cuadro Clnico
ERC temprana los pacientes suelen estar asintomticos. Con FG es menor de 10-15 mL/min se empiezan a presentar sntomas poco especficos. Cuando hay una disfuncin generalizada de los rganos y sistemas se presenta el sndrome urmico.
Signos y sntomas
Los signos de la insuficiencia renal no aparecen hasta que se destruy el 50% o ms del tejido renal funcionante. Manifestaciones generales: cefaleas, astenia, piel plido terroso y debilidad muscular.
Aparato gastrointestinal: nuseas, diarreas, vmitos, estomatitis, aliento urinoso y sangramiento digestivo por ulceraciones a cualquier nivel.
Neurolgico: accidentes cerebrovasculares, encefalopata urmica, somnolencia, confusin mental, excitacin, convulsiones, y neuropatas perifricas. Endocrinas: hiperparatiroidismo secundario, osteodistrofia renal, hipotiroidismo, amenorrea, anovulacin en la mujer, infertilidad, disminucin de la libido e impotencia en el hombre, elevacin de la FSH, LH y LH-RH, y una disminucin de los niveles de testosterona en varones y de progesterona en mujeres = atrofia testicular y disminucin del recuento de espermatozoides en varones, y en amenorrea, dismenorrea y disminucin de la fertilidad en mujeres
Diagnstico
Indicadores de lesin renal y/o una disminucin persistente e irreversible de la tasa de FG. Examen fsico Laboratorios TFG y ecuacin MDRD
TFG
130 ml/min/1.73 m2 para los hombres 120 ml/min/1.73 m2 para las mujeres TFG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 = indica la presencia de IRC
National Institutes of Health Modification of Diet in renal Disease. TFG = 186 (crs) 1,154 (edad) 0,203 (0,742 en mujeres) (1,212 en etnia negra). crs = creatinina en suero.
Creatinina srica
La concentracin de creatinina srica es que contina siendo normal hasta que ambos riones se han lesionado y se ha perdido el 50% de la funcin renal 0,8 - 1,3 mg/dl para hombres 0,6 - 1 mg/dl para mujeres Aclaramiento de creatinina por Cockroft y Gault. * Esta frmula es vlida para los hombres; en las mujeres debe ser multiplicada por 0,85.
Aclaramiento de creatinina = (140 edad) x peso en kg 72 x CrS (mg/dl)
Aclaramiento de creatinina
Los valores normales de aclaramiento en hombres oscilan entre 90 y 130 ml/min, y en mujeres, entre 88 y 128 ml/min.
CCr (ml/min) = Ucr (mg/dl) x vol (ml/min) /PCr (mg/dl) Donde: Ucr = creatinina en orina. vol = volumen minuto urinario. PCr = concentracin de creatinina en plasma.
Parmetro
Creatinina Albmina Prealbmina Glucemia
Rango normal
0,5- 1,1 mg/dl M 0,6- 12 mg/dl H 3,5-5 g/dl 15-36 mg/dl 70-105 mg/dl
Rango en la IRC
2-15 mg/dl DLN para el laboratorio o > 4 g/dl >30 mg/dl DLN < 200 no en ayunas antes de dilisis; la ingesta influye 150-300 pg/ml 80-160 pg/ml 60-80 mg/dl, con dilisis e ingesta proteica adecuadas
Potasio
3,5- 5 mEq/l
3,5-6 mEq/l
CONSERVADOR
1. Dieta 2. Frmacos
SUSTITUTIVO
SUSTITUTIVO
NEFROPROTECCIN
Aspirina a dosis bajas (100 mg/da) debe considerarse en todos los pacientes con IRC estadios 1-3 con riesgo cardiovascular a 10 aos > 20% Medicamentos pueden causar hasta el 20% de los casos de IR aguda o crnica, principalmente: - AINEs - Aminoglucsidos - Material de contraste radiogrfico intravenoso
ALBUMINURIA - PROTEINURIA
0.8 g/kg de peso Ptes. estadios 1-3 IECAs ARAs En sujetos con proteinuria
Diabticos y No diabticos
HIPERTENSIN ARTERIAL
Disminuir tensin arterial Retardar progresin del dao renal Reducir riesgo cardiovascular Establecer un plan de accin de acuerdo al estadio
Vasodilatadores bloqueadores de canales de Ca no dihidropiridinas (verapamilo, diltiazem) Con resultados no satisfactorios en proteinuria (>500-1000mg/da) Hipertensin
2.
Captopril
Inicial 50mg 1 vez/da 25mg 2 veces/da
ARA II
1. Losartn
Inicial 50mg/da, al mes puede aumentarse hasta 100mg/da segn respuesta
2. Bumetanida
VO: 0.5 - 1mg/da, incrementar hasta 2mg/2-3 veces da, hasta obtener respuesta
3. Piretanida
VO: 6-12mg/24hr
2.
Telmisartn
Inicial <20mg/da
4. Torasemida
Inicial 2.5-5mg/24hr, si no hay respuesta en 4-6 sem, aumentar a 10mg/24hr Liberacin prolongada: dosis nica 5mg/da, si no hay respuesta aumentar a 10mg/da
2.
Diltiazem
Cps. liberacin retardada: 120mg/12hr, puede aumentarse a 360mg/da 240mg/da
Cps. liberacin prolongada: 300mg/da antes o durante la comida, a la misma hr Compr. liberacin inmediata: inicial 30mg/8hr Compr. liberacin prolongada: 120mg/12hr
En sujetos sin HAS: IECAs y ARAs se usan por ser nefroprotectores - Bajo vigilancia para evitar hipotensin arterial - Disminucin de la TFG - Hiperpotasemia o hiperkalemia
FRMACO Captopril (Ptes. insulinodependientes, normo o hipertensos) Ramipril Con diabetes y microalbuminuria Con diabetes y mn un factor de riesgo cardiovascular Losartn
Inicial 1.25mg/da, duplicar en 1-2 sem hasta 5mg/da Inicial 2.5mg/da, duplicar en 1-2 sem hasta 10mg/da
50mg/da; mx 100mg/da por las maanas
Compr. Liberacin inmediata 2.5mg/da (por la maana) Compr. Liberacin prolongada 1.5mg/da (por la maana)
Inicial 15mg/da, si la respuesta es inadecuada, se puede aumentar a 30, 45 y 50mg dependiendo del pte.
- TFG <30 ml/min/1.73m2 (estadios 4-5 IRC) - En terapia concomitante con IECAs o ARAs - Riesgos adicionales de hiperkalemia
FRMACO Amilorida Triamtereno Espironolactona DOSIS Dosis nica 5 - 10mg/da o c/12hr Dosis mxima: hasta 20mg/da VO 100 300mg/kg/da/12hr 50 100mg/da
DISLIPIDEMIA
Meta del tratamiento
1 2 3 4 Colesterol total <175mg/dL LDL <100mg/dL HDL >40mg/dL TG <150mg/dL
Pacientes sin alto riesgo de ECV progresin de enfermedad renal - Intentar un periodo de 3 meses con modificacin de hbitos negativos de estilo de vida antes de iniciar Tx farmacolgico Estatinas y Fibratos: Hipolipemiantes de eleccin en enfermedad renal con hipertrigliceridemia moderada-grave asociada o no con niveles bajos de colesterol HDL
Iniciar
estatina si el colesterol es de mayor magnitud que los triglicridos y en caso contrario se inicia el Tx con un fibrato
ESTATINAS
(HMG-CoA)
- Reducen colesterol LDL entre 18-55% y TG 7-30% - Aumenta colesterol HDL entre 5-15% - Reducen progresin de dao renal - Reduce albuminuria - Tiene efecto anti-inflamatorio - En estadios 1-3 con riesgo cardiovascular a 10 aos >20% - Dosis (Excepto Atorvastatina y Pravastatina) se deben reducir 50% en etapas 4 5 (TFG <30ml/mil/1.73m2)
ESTATINAS
FRMACO DOSIS
10 80mg/da Ajuste de dosis a intervalos de 4 o ms semanas Hipercolesterolemia primaria: 10 40mg/da (noche) 40 a 80 mg/da 20 a 80 mg/da 2 mg a 4 mg/da 5 a 80 mg/da 20 a 80 mg/da
FIBRATOS
- Disminuyen TG 20-50% y LDL 5-20% - Aumentan HDL 10-35% - Excrecin 70% por rin ---- Ajustar dosis o no usarse en IRC (excepto gemfibrozil) - En estadios 1-3, Gemfibrozil puede reducir frecuencia de ECV
DOSIS 200 mg cada 12hr 900 1200mg/da (600mg hr antes del desayuno y antes de la cena) 100 mg/dia 130 a 145 mg/da
HIPERGLUCEMIA
Hiperglucemia sostenida se asocia a mayor deterioro de la funcin renal y progresin hacia la falla renal terminal Meta del control glucmico en personas diabticas con ERC
- Hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c <7%) - Puede no ser prctica o apropiada en algunos pacientes
Evaluacin del control glucmico en sujetos con diabetes e IRC y seguir los estndares propuestos para diabticos en general
Ptes. con IRC disminuye el aclaramiento de sulfonilureas de primera generacin (clorpropramida, tolbutamida o tolazamida) y deben evitarse porque incrementan su vida media y el riesgo de hipoglucemia
Se utilizan SULFONILUREAS DE SEGUNDA GENERACIN (glipizida y glicazida) por tener va de eliminacin heptica
FRMACO
GLIPIZIDA
GLICAZIDA
Toma nica con desayuno: inicial 30mg/da, si la glucemia se controla, utilizar como mantenimiento, si no, aumentar a 60,90 120mg/da progresivamente con un intervalo mn de 1 mes en cada incremento de dosis
METFORMINA - Biguanida usada como terapia de primera lnea en sujetos obesos y no obesos con DM2 - Recomendada en la mayora de los ptes. con DM2 en estadios 1-2 IRC con funcin renal estable durante la menos 3 meses antes - Se puede continuar en estadio 3 si la funcin es estable - Evitar en estadios 4-5 3 si la funcin renal no es estable
Dosis inicial 500mg 2 veces/da u 850mg 1 vez/da, durante o despus de comidas y ajustar a los 10-15 das segn glucemia, Mx 3g/da en 3 tomas
TIAZOLIDINEDIONAS
- Rosiglitazona y Pioglitazona ms conocidas - Se metabolizan casi por completo en hgado y no parece haber acumulacin en IRC (su dosis no se ajusta) - Retencin de lquidos asociados a su uso y el consecuente empeoramiento de la IC, deben vigilarse estrechamente en IRC
FRMACO DOSIS Dosis inicial 4mg/da en 1 2 tomas. ROSIGLITAZONA A las 8 semanas si se precisa mejor control, incrementar hasta 8 mg/da. Se puede administrar con o sin alimentos Dosis inicial VO 15-30mg 1 vez al da, puede aumentar hasta 45mg 1vez/da.
PIOGLITAZONA
- Principalmente metabolizada en el rin - Conforme funcin renal disminuye, aclaramiento y catabolismo de la insulina tambin disminuyen Efectos metablicos de las preparaciones de insulina persisten por ms tiempo y el riesgo de hipoglucemia se incrementa - Se sugiere una disminucin del 25% cuando la TFG ES 10-50ml/min - Disminucin del 50% cuando es <10 ml/min
Se recomienda enviar pacientes al nefrlogo cuando tienen una TFG <30 ml/min/1.73m2 Objetivos de referencia al nefrlogo son: Identificar etiologa de enfermedad renal Establecer plan de manejo para disminuir progresin del dao renal Identificar, prevenir y tratar complicaciones asociadas a la progresin de la IRC Otorgar y facilitar el inicio de terapia renal sustitutiva
1. 2.
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4.
TRASPLANTE RENAL: Para dejar el procedimiento dialtico y reintegrarse a la vida productiva, prcticamente normal; ya que deben seguir tomando medicamentos anti-rechazo.