Patologa Pleural 1. 2. 3. 4. 5.

Pleuritis Derrames pleurales Neumotrax Hemotrax Tumores de la pleura

Engrosamientos pleurales Paquipleura Tumores pleurales

Pleuritis
Inflamacin de las hojas pleurales, que puede

acompaarse o no de derrame pleural (pleuritis seca) sin. pleuresa

El derrame pleural representa un problema frecuente tanto para mdicos generalistas como para especialistas. Se estima que 25% de las consultas en un servicio de Neumologa tienen problemas relacionados a la pleura.
Derrame Pleural sugiere: Enfermedad pulmonar Enf. Pleural Enf. Extrapulmonar

Patognesis del Derrame Pleural

Presin hidrosttica del capilar elevada (ICC)
Presin onctica del capilar disminuida (Hipoproteinemia) Aumento de la permeabilidad capilar (inflamacin)

Obstruccin linftica (tumor)

Movimiento de fluidos de sitios extratorcicos Acentuacin de la presin neg. Intrapleural. (Atelectasia)

Manifestaciones Clnicas
SINTOMAS

Asintomtico Dolor pleurtico Tos Disnea

Examen fsico

Agrandamiento del hemitrax Disminucin de las VV Matidez Disminucin de los sonidos respiratorios Frote Pleural Soplo pleurtico

Pregunta 1:Hay derrame pleural ?

Clnica

Derrames de mediano y gran porte

Met. Imgenes
Rx: P.A. - L decbito lateral
Diagnostico diferencial Atelectasias Tumores Condensaciones Colecciones intraparenquimatosas Confirman la presencia de liquido y ya pueden sugerir su causa (ICC Tumores) Elevaciones del hemidiafragma vs derrame subpulmonar.

Ecografa
T.A.C.

Rx en decbito IPSILATERAL
PA Desde 200 ml

Crit. p/ punzar

desde 50 ml

Dif. Paqui pleura

Blackmore CC, Black WC, Dallas RV, et al. Pleural fluid volume estimation: a chest radiograph prediction rule. Acad Radiol 1996;3:1039.

Confirma el diagnstico a los pies de la cama del paciente Orienta la naturaleza del derrame (homogeneidad, loculaciones, tabiques) Gua la toracocentesis minimizando riesgos

Desventajas:
- es operador entrenado dependiente - dificultades en obtener una ventana adecuada - pobre informacin s/parnquima y mediastino en comparacin con TAC.

Mayor sensibilidad y especificidad que la ecografa, EVALUACION de parnquima y mediastino. Requiere traslado y mayor COSTO

TAC debe ser contrastada antes del drenaje para mejor visin de la pleura en pacientes con sospecha de Malignidad.
Traill ZC, et al Thoracic computed tomography in patientswith suspected malignant pleural effusions . Clin Radiol 2001;56:1936.

Leung AN, Muller NL, Miller RR. CT in differential diagnosis of diffuse pleural disease. Am J Roentgenol 1990;154:48792.

SI
Hay liquido en el espacio pleural

Pregunta 2: Tengo que hacer una Puncin Pleural?

Pac.

Siempre?

No

SI

Portador de patologa conocida a la que atribuyo el derrame pleural (I.C.C - I.R.C) Derrame paraneumonico <10mm

Pregunta 3: Evacu Todo?

No. Solo lo necesario para estudio del liquido pleural. Y si hay dificultad Respiratoria? No. Solo lo necesario para salvar la angustia respiratoria

Pero quedo atento !

Si el derrame no acompaa a la evolucin favorable de la enfermedad...

Contraindicaciones relativas de TORACOCENTESIS

Anticoagulacin o Ditesis Hemorrgica, con tiempos de coagulacin mayores a dos veces del normal, conteo de plaquetas menor de 25.000/mm3 Creatinina srica mayor de 6 mg/dl. Derrames pleurales muy pequeos (<1 cm de espesor en la radiografa de trax en decbito). Ventilacin mecnica.

Infeccin en piel activa en el punto de insercin de la aguja

 La muestra tiene que ser analizada como mnimo para

los siguientes elementos: protenas lactate dehydrogenase (LDH) colesterol pH (colecta en anaerobiosis y adecuado transporte) Tincin de Gram. BAAR Recuento absoluto y diferencial de clulas Cultivos.

Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003; 58(Suppl. 2):ii817

Pruebas indicadas de acuerdo a la Apariencia del lquido pleural

Apariencia del lquido Sanguinolento Prueba indicada Hematocrito Interpretacin del resultado <1%: no significativo 1-20%: cncer, embolia pulmonar, o trauma

>50% del hematocrito perifrico: hemotrax

Turbio Sobrenadante turbio Centrifugacin Niveles de triglicridos Sobrenadante turbio: lpidos elevados

>110 mg/dl: quilotorax

>50 mg/dl pero <110 mg/dl: dosar lipoprotenas

Presencia de quilomicrones: quilotrax <50 mg/dl y colesterol >250 mg/dl: pseudoquilotrax

Olor ftido Tincin directa y cultivo Posible infeccin por anaerbicos

 Apariencia y olor: (bioseguridad ?) pH debe solicitarse en todos los derrames no

purulentos (at. A LOS CUIDADOS de transporte) Amilasa total, seguida por sus iso-enzimas debe ser solicitada si pancreatitis aguda o ruptura de esfago es posible (10% de derr. malignos pueden tener amilasa elevada)

Maskell NA, Butland RJA. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003; 58(Suppl. 2):ii817

Pregunta 4: cual es la causa del derrame?

Tiene por lo menos uno de los Criterios de Light?
Protena Pleural / protena srica >0.5 LDH Pleural / LDH srica > 0.6

LDH Pleural > a 2/3 V.N para plasma.

NO

Trasudado
I.C.C I.R.C Cirrosis & Ascitis Embolia pulmonar El problema est fuera del espacio pleural

SI

Exudado

Recuento absoluto y diferencial de clulas (pred. PMN - MN). Glucosa (<60 mg/dl = empiema-AR). Amilasa (Pancreatitis - rot. Esofago). Cultivos. Estudios especficos.

Sensibilidad y especifidad de Pruebas p/ dif. EXUD. TRANS.

Prueba Criterios de Light

Relacin prot pl /prot sricas >0,5
Relacin LDH del lquido pleural y LDH srica >0,6
LDH del lquido pleural > 2/3 por encima del lmite normal del nivel srico de LDH Colesterol del lquido pleural >60 mg/dl (1,55 mmol/l) Colesterol del lquido pleural >43 mg/dl (1,10 mmol/l) Relacin colesterol del lquido pleural y colesterol srico >0,3 Albmina srica - albmina del lquido pleural <1,2 g7dl

Sensibilidad EXUDADO

Especificidad EXUDADO

98 % 86

83 % 84

90
82 84 75 89 87

82
89 92 80 81 92

Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

Predominio MONONUCLEAR es comn en derrames malignos y tuberculosis, pero puede tambin ser atribuible a AR, Linfoma, sarcoidosis y quilotrax. Predominio de Eosinfilos responde generalmente a causas BENIGNAS COMO: Paraneumnico Asbestosis Churg Strauss infarto de pulmn Parsitos drogas Neumotorax En un 10% responde a causas neoplsicas.

Recuento Celular Diferencial

Linfocitosis: 85 al 95 %

- TBC - Linfoma - Sarcoidosis - Derrame Reumatoideo - Sd. de Uas Amarillas - Quilotrax - Carcinomatosis Pleural (50%) Neutrofilos predominantes: procesos agudos - Neumona aguda - TEP

Definitive diagnosis based on pleural fluid analysis DIAGNOSIS CRITERIA

Urinothorax pH < 7, transudate, pleura fluid-to-serum creatinin ratio > 1 Empyema Pus, positive Gram stains or cultures Malignancy Positive cytologic testing - Biopsy Chylothorax Triglycerides > 110 mg/dL, chylomicrons Tuberculosis-fungal infection, Positive stains or cultures Hemothorax Hematocrit > 50% of blood Esophageal rupture pH < 7, high amylase (salivary) Each of these tests should be ordered based on clinical suspicion

Exudado c/ Celularidad Mononuclear Predominante Considerar biopsia pleural (aguja de COPE o ABRANS)
NEOPLASIAS TUBERCULOSIS PLEURAL

MEJORIA
NO HAY DIAGNOSTICO ? No Observacion h/ 10% sin Dx. Si

Considerar Toracoscopia Toracotomia

Toracoscopia
Indicada cuando no se ha obtenido diagnstico con tcnicas menos invasivas y costosas y el paciente sigue reproduciendo el derrame. Hasta 95% de rendimiento para derrames malignos Bajo ndice de complicaciones. El Fluido puede ser aspirado y realizar a la vez PLEURODESIS
Loddenkemper R. Thoracoscopy--state of the art. Eur Respir J 1998;11:21321. Mallawathantri S, Lim WS, Kinnear W. Setting up a medical thoracoscopy service: safety and efficacy. Thorax 2004;59(suppl II):ii4041.

Derrame pleural PARANEUMONICO y EMPIEMA

40% de los pacientes con neumonas tienen un derrame pleural asociado, aunque una minora requieren una intervencin para su resolucin. Requieren DRENAJE los Empiemas y los derr. Pleurales paraneumnicos con: Ph < 7,2 - glucosa < 60 mgr/dl tincin de Gram. o cultivo + El uso de FIBRINOLITICOS permanece como un tema controvertido aunque las evidencias sugiere un rol para su uso TEMPRANO en derrames loculados, particularmente en los malos candidatos a ciruga. La TORACOSCOPIA PRECOZ es una alternativa a los fibrinoliticos aunque su rol es menos definido aun.
Thematic Review Series 2008 Respiration 2008;75:241250

Colocacin de Drenaje Quirrgico

Pus u olor ptrido Tincin de Gram (+) Cultivos (+) pH < 7,20 Derrame pleural > hemitrax Derrame loculado (por ecografa o TAC)

Derrame por Tuberculosis

Incidencia: 4 al 23 % Linfocitosis: linfocitos pequeos Protenas pleurales > 4 gr/dl Gucosa < 60 mg/dl PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) ADA > 40 UI Interfern Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml BAAR (+) y Cultivos (+): 40% La biopsia pleural y el cultivo puede aumentar la sensibilidad hasta 90 %
Burgess LJ, Maritz FJ, Le R, et al. Use of adenosine deaminase as a diagnostic tool for tuberculous pleurisy. Thorax 1995;50:6724.

Otras enfermedades como la sarcoidosis, pleuritis reumatoide y las enfermedades micticas pueden producir pleuritis granulomatosas, pero ms del 95% son de origen tuberculoso. El tratamiento no debe esperarse a los 2 meses que puede tardar el cultivo, y la presencia de granulomas debe considerarse diagnstica e iniciar el tratamiento especfico La toracocentesis teraputica est indicada slo si existe disnea La administracin de corticoides puede disminuir la duracin de la fiebre y el tiempo de reabsorcin del lquido pleural, pero no disminuye el grosor pleural presente, despus del correcto ciclo de tratamiento con antituberculosos 1 de cada 30 casos de tuberculosis tiene pleuritis tuberculosa y su incidencia ha aumentado desde el diagnstico del SIDA. La mayora se resuelven espontneamente, sin embargo, si no se tratan con antituberculosos tienen una probabilidad de un 50% de desarrollar tuberculosis activa en los siguientes 5 aos.

Pleuresa Reumatoidea

5% (clnicamente significativo) Derrame pequeo a moderado, unilateral Resuelve en 3-4 meses LDH Glucosa < 40 mg % pH < 7,20

Lupus Eritematoso Sistmico

Dolor torcico en el 45 % de los casos Incidencia: 16 al 37 % Ms frecuente en sexo femenino Son pequeos y bilaterales Resuelven rpidamente con corticoides Dx: clulas LE, ANA pleural > 1,0

Quilotrax
Color lechoso
Triglicridos > 110 mg/dl TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 Presencia de QM TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoprotenas Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotrax

Derrame pleural maligno:

Cncer de Pulmn:
Cncer de Mama:

40%
25%

Cncer de Ovario:
Cncer Gstrico: Linfoma:

5%
5% 10 %

 Espontneo

Neumotrax
Como la presin pleural es Negativa; cualquier circunstancia que altere la integridad de cualquiera de las hojas pleurales puede producir Neumotrax El pronostico y el tratamiento dependen de la causa subyacente
El diagnostico se basa en la historia, el examen fsico y la Rx de Trax. (en expiracin) TAC raras circunstancias. (Enf bullosa)

Primario Secundario

Traumtico Iatrognico

Complicaciones Agudas
Neumotrax a tensin Hemotrax

I. Respiratoria
Neumotrax bilateral Piotorax

Complicaciones Crnicas Neumotrax Persistente (falta de Reexpansin pulmonar) Recurrencias.

Neumotrax Traumtico
Trauma Penetrante: No suele suponer problema

diagnostico. Trauma NO PENETRANTE:

fracturas costales

rotura bronquial
lesin esofgica heridas abdominales con lesin diafragmtica

Tipos de Trauma Torcico

Lesiones torcicas letales: Obstruccin de la Va Area. Neumotrax a Tensin. Neumotrax Abierto. Hemotrax Masivo. Trax Inestable. Taponamiento Cardiaco.

Neumotrax a Tensin
Es el escape de aire hacia la cavidad

pleural, con efecto de vlvula.

Las causas ms comunes son

neumotrax espontneo con escape persistente, el trauma torcico cerrado donde la lesin pulmonar no cierra.
Se produce por escape de aire en una

sola direccin, ya sea desde el pulmn o de la pared, acumulndose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmn.
El mediastino y la traquea se desplazan

hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmn sano, y afectando el retorno venoso.
Cont, P (s/f) Trauma de Trax.

Neumotrax hipertensivo

Es la resultante de la Entrada Continua de aire a la cavidad pleural, por un Mecanismo Valvular (colgajo-drenajes). Si no se trata puede resultar fatal. Colapso Completo del pulmn, y la compresin del mediastino y pulmn opuesto. Desvo Traqueal hacia el lado SANO !!!!! Descompresin rpida por insercin de aguja Esperar la confirmacin Rx. Puede resultar Fatal.

Hemotrax Masivo
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad

pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal causa: es la lesin de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas penetrantes, Clnicamente encontrar un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el hemitrax daado y matidez a la percusin. El tratamiento ser simultneamente con reposicin de volumen de forma agresiva (cristaloides, coloides y sangre), y descompresin del hemitrax lesionado con un tubo de trax nico N 28 32 f.
Cont, P (s/f) Trauma de Trax.

Hemotrax Masivo
Se har toracotoma s:
1.
2.

Deterioro hemodinmico sin otra justificacin.

Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 24 horas.

3.
4.

Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.

Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado).

Cont, P (s/f) Trauma de Trax.

Trax Inestable
Cuando coexisten fracturas costales mltiples en varias

costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteracin de la mecnica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesin es directamente proporcional al grado de alteracin del parnquima pulmonar en combinacin con el dao de la pared.

Cont, P (s/f) Trauma de Trax.

Trax Inestable
Clnicamente puede no ser detectado en primera

instancia por la hipoventilacin reactiva al dolor, y por los movimientos del trax. El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilacin, eventualmente mecnica, oxigenacin, y tratamiento para el dolor. Si el paciente no esta en shock la infusin de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidratacin y el consiguiente edema pulmonar. Un adecuado y controlado balance hdrico.

Las enfermedades al principio, son difciles de diagnosticar pero fciles de curar.

Al final, son fciles de entender, pero ya difciles de Curar. . . .