FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS

Hospital de Especialidades Peditricas DR. LUIS F. DOMNGUEZ JIMNEZ MEDICO PEDIATRA INTENSIVISTA ABRIL 2012

PIEL
1.
2. 3. 4. 5.

ORGANO SENSITIVO TERMOREGULACIN BARRERA PARA LA DESHIDRATACIN BARRERA PARA LOS MICROORGANISMO ESPEJO EXTERNO DEL SER HUMANO

FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS

ERITEMA

DESTRUCCIN DE TEJIDOS

AGENTE TRMICO INTENSIDAD TIEMPO DE EXPOSICIN

FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS

EN UNA QUEMADURA PODEMOS ENCONTRAR

ALTERACIONES LOCALES

PRDIDA DE LA BARRERA CTANEA

o o o o o o

DESTRUCCIN CELULAR DESNATURALIZACIN DE PROTENAS

INCREMENTO DE LA MIGRACIN Y ADHESIN DE NEUTROFILOS INCREMENTO DE LA COAGULACIN DISMINUCIN DE LA FIBRINOLISIS INCREMENTO DE LA INFLACIN DAO ENDOTELIAL Y DISMINUCIN DE LA BARRERA DE INTEGRIDAD DAO MICROVASCULAR

IONIZACIN DEL CONTENIDO CELULAR

CALOR CAMBIOS MICROVASCULARES EDEMA

ALTERACIONES SISTEMICAS

FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS

ALTERACIONES HEMODINAMICAS Prdidas de lquidos Disminucin de volumen intravascular Deshidratacin moderada a severa Choque hipovolmico Choque distributivo

ALTERACIONES HEMODINMICAS
ESTADO INICIAL
Mecanismos compensatorios Perfusin adecuada

Conservacin de la funcin de rganos vitales

Gasto Cardaco

Hipoperfusin de rganos no vitales (rin, intestino, piel) Reduccin de la reserva venosa Aumentando la frecuencia cardiaca

Reabsorcin renal de agua y sodio

Vasopresina- Angiotensina Accin del S.N. Simptico Resistencias Vasculares Sistmicas

Signos clnicos: Agitacin leve o confusin, palidez, taquicardia, disminucin de la temperatura, disminucin del llenado capilar.
Carcillo JA,Critical Care Clnical 2003;19:413-40

CHOQUE DESCOMPENSADO
Isquemia Dao endotelial Elaboracin de toxinas* Impacto nocivo en mecanismos fisiolgicos de compensacin sistmica Descompensacin hemodinmica

Fracaso del metabolismo aerbico Utilizando metabolismo anaerbico (fuente de energa: Ineficiente )

reas de mala perfusin

Falla de la bomba Na-K

Lactato

Acidosis sistmica

Contractilidad miocrdica Inhibe la respuesta a las Catecolaminas

Desbalance del medio intracelular

Incapacidad para eliminar C02

Signos clnicos: Hipotensin arterial, Llenado capilar lento, Respiracin acidtica, Taquicardia, Alteracin del estado de Conciencia, Hipotermia o fiebre, Oligo-anuria

*TNF,IL-1,Xantinooxidasas, Histamina,Serotonina,FAP
Carcillo JA,Critical Care Clnical 2003;19:413-40

FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS SISTEMA INMUNOLGICO

INMUNODEPRESIN GENERALIZADA

FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS

DEFINICIONES ESTABLECIDAS POR EL AMERICAN COLLEGE OF CHEST AND SOCIETY OF CRITICAL CARE MEDICINE PHYSICIANS.

FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA:

Temperatura
Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Frmula blanca.

SEPSIS Y CHOQUE SPTICO

FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS

RIESGO

NEUMONIA

TROMBOFLEBITIS

CONTAMINACIN DE LA HERIDA

SEPSIS DEL POSTQUEMADURA

COMPLICACIN MAS FRECUENTE RELACIONADA CON LA EXTENSIN DE LA QUEMADURA INSTALACIN RPIDA BACTERIAS GRAM(+) ESTAFILOCOCOS ESTREPTOCOCOS BACTERIAS GRAM(-) PSEUDOMONAS

FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS CAMBIOS METABOLICOS

PERIODO POSTQUEMADURA TEMPRANO CUADRO DE CATABOLIA

GLUCAGON

CORTISOL

CATECOLAMINAS

NIVELES SERICOS INSULINA

TRIYODOTIRONINA

METABOLISMO BASAL

GLUCOSA

BALANCE NITROGE NADO NEGATIVO

METABOLISMO ACELERADO

ANABOLIA

FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS CAMBIOS HEMATOLOGICOS

QUEMADURAS

PERDIDA DE ERITROCITOS

PLAQUETAS

FIBRINOGENO

LEUCOCITOS

ALTERACIN DE LA COAGULACIN

TROMBOSIS DE LA MICROCIRCULACIN FALTA DE ADHERENCIA DE LEUCOCITOS ISQUEMIA DERMICA PROGRESIVA

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS

OTRAS COMPLICACIONES:

HIPERMETABOLISMO DISFUNCIN MIOCRDICA FALLA RENAL DISFUNCIN HEPATICA DISFUNCIN HEMATOLGICA

SINDROME DE DISFUNCIN MULTIORGNICA

MANEJO INICIAL E HIDRICO DEL PACIENTE QUEMADO

DR. LUIS FELIPE DOMNGUEZ JIMNEZ MEDICO PEDIATRA INTENSIVISTA ABRIL 2012

MANEJO INICIAL E HIDRICO DEL PACIENTE QUEMADO

1.

2.

El manejo inicial esta debidamente PROTOCOLIZADO a travs de los cursos ABLS, ATLS y PALS EL MANEJO INICIAL OPORTUNO MEJORA MORBI MORTALIDAD.
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PRINCIPIOS EN EL MANEJO

Procedimientos de estabilizacin: Detenga el proceso de la quemadura

Tome precauciones universales

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MEDIDAS DE PROTECCIN UNIVERSAL

1. Gafas 2. Cubrebocas 3. Bata 4. Guantes

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PRINCIPIOS EN EL MANEJO

PACIENTE PEDIATRICO CON QUEMADURAS, DESCARTAR MALTRATO INFANTIL

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REVISION PRIMARIA : PRIMER PASO

A. B. C. D. E. F. Va area Ventilacin Circulacin Discapacidad Exposicin Fludos

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A
Evaluacin inmediata Control de la va area Control de la columna cervical Evaluar la necesidad de intubacin endotraqueal

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Antecedentes: Esputo carbonceo Quemadura facial vellos faciales chamuscados Agitacin Dificultad respiratoria Disfona (Ronquera) Ruidos respiratorios Eritema farngeo Inhabilidad para deglutir

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B. RESPIRACIN Y VENTILACIN Ausculte

Frecuencia y profundidad Administre O2 a altos flujos Vigile la dinmica respiratoria

Colocar sistemas de monitorizacin de O2 Registro de saturacin de O2 y frecuencia respiratoria VALORACION CONTINUA

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C. Circulacin
Vigile signos vitales Establezca dos vas perifricas Evale el estado circulatorio de extremidades con quemadura circunferencial

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 Dos catteres cortos perifricos Catter central de manera mediata Canalizar de preferencia en zona no quemada EN QUEMADURAS EXTENSAS, LA PRESENCIA DE PIEL LESIONADA NO CONTRAINDICA CANALIZACION

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D. Dficit neurolgico A V D I Alerta respuesta verbal desorientado inconsciente

CONSIDERE Lesiones asociadas Intoxicacin por CO Abuso de sustancias Hipoxia Condicin mdica preexistente
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E. EXPOSICION
Retire toda la ropa y joyera Evale superficie corporal quemada Mantenga la temperatura del paciente

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 Signos vitales Insercin de sonda nasogstrica Insercin de sonda urinaria Evaluacin de la perfusin de las extremidades

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CLASIFICACION

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La superficie palmar del paciente (manos y dedos) 1% SCT

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REGLA DE LOS 9

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ESCALA DE LUND BROWDER

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Pues le voy a poner esquema de Parkland modificado y soluciones calculadas con albumina, como ves?

Ah si? Pues como ves que le vamos a poner Carvajal y esquema de Holiday Segar, sin potasio

FORMULARIO TALLER DE RESTITUCIN DE LIQUIDOS CALCULO DE SUPERFICIE CORPORAL TOTAL MENOR DE 10 Kg PESO X 4 + 9 = m 2 SC 100 CALCULO DE SUPORFICIE CORPORAL TOTAL MAYOR DE 10 Kg PESO X 4 + 7 = m 2 SC Peso + 90

EDAD Adultos y nios mayores Paciente Peditrico

SOL. HARTMANN 2-4ml/k/ %SCQ 34ml/k/%SCQ

SOL.GLUCOSA DA

no

Requerimient os

ESQUEMA DE PARKLAND
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Masculino de 5 aos, peso 23 kg, quemadura en 28%SC 3-4ml x peso x SCQ 3 x 23 x 28= 1932 1932ml para reposicin de prdidas 50% en las primeras 8 horas 50% en las siguientes 16 horas 75% del total para las siguientes 24 horas ADEMAS Sol. De base conforme a requerimientos Esquema de Holiday Segar

966ml de sol. Hartmann para 8 horas Por va periferica 1

Esquema de soluciones calculadas A requerimientos por va perifrica 2

VIGILAR URESIS

ESQUEMA DE GALVESTON MODIFICADO

5000 ml x m2 SCQ 2000 ml x m2 SCT

HARTMAN GLUCOSA 5%

ADULTOS 0.5ml/k/hora 30 50 cc/hora

NIOS 1ml/k/hora

HEMATURIA Incrementar hasta aclarar la orina

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DIURESIS PROMEDIO
0 A 1 AOS 1 A 4 AOS 4 A 10 AOS 8 A 20 ML X HR 20 A 25 ML X HR 25 A 30 ML X HR

MAS DE 10 AOS 30 A 50 ML X HR

SEGUNDO GRAN PASO

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REVISION SECUNDARIA a. Revisin de Cabeza a Pies

b. Historia clnica simplificada SAMPLE

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ATENCION INICIAL A LA LESION

Detener el proceso Retirar TODO el tejido necrtico Manejo estricto del dolor Proteger el tejido expuesto Prevenir hipotermia

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BMJ 2004;328:1427-1429 (12 June),

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LESION HIDRATADA LESION ESTERIL LESION PROTEGIDA LESION ATENDIDA

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Pediatra o Internista? Cirujano General? Traumatologo? Cirujano Plstico? Enfermera? Interno? Su familiar?

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3/21/2014

CRITERIOS DE TRASLADO
2 grado en ms de 10% SC Zonas especiales 3er grado Elctricas Qumicas lesiones por inhalacin Quemaduras acompaadas de enfermedades preexistentes Quemaduras acompaadas de trauma, siendo que la quemadura represente el mayor riesgo para la vida Quemaduras Peditricas en Hospital sin personal capacitado

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Soporte Respiratorio
Evaluar la potencial obstruccin de las vas areas superiores Evaluar el potencial compromiso de las vas areas inferiores O2 al 100% mediante mascarilla facial o intubacin endotraqeual en caso necesario

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 Asegurar lnea IV permeable Calcular y administrar lquidos IV de acuerdo a frmula Colocar sonda vesical La lesin elctrica es menos predecible

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Gastrointestinal Nada por va oral antes y durante el transporte Sonda nasogstrica en todos los pacientes con quemaduras con SCQ > 20% y/o tubo endotraqueal

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Inmunizacin Antitetnica Acorde las recomendaciones

del Sistema Nacional de Vacunacin

Valorar USO TEMPRANO de

gammaglobulina

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COSCOMATE #196, COL. CANTIL DEL PEDREGAL, DEL. COYOACN, MXICO, D.F., C.P. 04730 TELS.: (55) 5665-3350 Y 5666-7353 FAX: (55) 5528-3398 EMERGENCIAS: 01-800-080-8182 CORREO: fmym@avantel.net INTERNET: www.fundacionmichouymau.org

Documentacin

REPORTE MDICO DE NIO CON QUEMADURAS SEVERAS

FAVOR DE LLENAR TODOS LOS DATOS A MANO CON LETRA DE MOLDE PARA MAYOR CLARIDAD

Circunstancias de la lesin

NOMBRE Santiz Santiz Wenceslao FECHANACIMIENTO LUGAR 27 feb 2006 San Cristobal de las Casas, Chiapas DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE Al ir corriendo, tropieza contra una olla con agua hirviendo y cae en su cuerpo

EDAD 3 aos

SEXO

M F

NACIONALIDAD mexicana

Hallazgos fsicos Relato de medidas de

reanimacin realizadas

FECHA ACCIDENTE 08 enero n2010

HORA 20:00

TIPO QUEMADURAS

ESCALDADURA
% SEGUNDO

FUEGO

ELCTRICA

TOTAL SCQ

GRADO Y EXTENSIN DE QUEMADURAS

PRIMER

45% TERCER

45%

GRFICA DE QUEMADURAS

ZONAS DE QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES EXTREMIDADES Y/O TRAX

ESD

ESI

EID

EII

TRAX

ZONAS DE ESCARATOMIAS Y FACIOTOMIAS PRACTICADAS no

Historia clnica y examen

fsico

PULSOS PERIFRICOS PALPABLES EN EXTREMIDADES

ESD

ESI

EID

EII

LESIONES ASOCIADAS Derrame pleural derecho, con colocacin de sello pleural

Tratamientos y
medicamentos administrados

INHALACIN HUMO

QUEMADURA DE VAS

INTUBADO

AUSCULTACIN PULMONAR Rudeza respiratoria LUGAR

SI

NO

SI

NO

SI
4.5

NO
MEDIDA TET

TIPO VA AREA ARTIFICIAL endotraqueal

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1. Evaluacin y estabilizacin del paciente conforme a protocolo de la ABA 2. Establecer contacto con el HEP al tel. 9616170700 3. El Dpto.de Trabajo social lo pone en contacto con un mdico colaborador del HEP y que pueda apoyarle en el manejo inicial 4. En caso de considerarse candidato a traslado se procede a:

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FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS

GRACIAS