Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP

MERCADO DE SADE SUPLEMENTAR

PAULO RENATO MERENCIANO GOUVA

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Tpicos Abordados:
-Glossrio -Histrico Regulatrio

-Tipos de Operadoras
-Mercado em Nmeros -Oportunidades Profissionais -Conhecimentos Tcnicos Necessrios -Breve Resumo sobre as Funes da SUSEP

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GLOSSRIO
ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar : responsvel pela regulao e fiscalizao do mercado de sade suplementar Beneficirios O termo beneficirio refere-se ao vnculo a planos de sade, podendo existir mais de um vnculo para um mesmo indivduo. Tendo em vista que uma mesma pessoa fsica pode estar vinculada a mais de um plano, o nmero de beneficirios cadastrados na ANS superior ao nmero de indivduos que possuem planos privados de assistncia sade.

Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP Cobertura assistencial do plano A cobertura assistencial de um plano de sade o conjunto de direitos - tratamentos, servios e procedimentos mdicos, hospitalares e odontolgicos -, adquirido pelo beneficirio a partir da contratao do plano. Os tipos de cobertura so definidos pela ANS como segue: - Ambulatorial; - Hospitalar; -Obstetrcia; e -Odontolgico.

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poca de contratao do plano Planos novos: so aqueles cujos contratos foram celebrados na vigncia da Lei n 9.656/98, ou seja, a partir de 1 de janeiro de 1999. Devem ter registro na ANS e esto totalmente sujeitos nova legislao.
Planos antigos: so aqueles cujos contratos foram celebrados antes da vigncia da Lei n 9.656/98.

Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP Operadoras de planos privados de assistncia sade Pessoa jurdica constituda sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogesto, autorizada, a partir do registro na ANS, a comercializar planos de privados de assistncia sade. Operadoras ativas Operadoras registradas com autorizao de funcionamento na Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS.

Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP Plano privado de assistncia sade Prestao continuada de servios ou cobertura de custos assistenciais a preo pr ou ps estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistncia sade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou servios de sade, livremente escolhidos, integrantes ou no de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistncia mdica, hospitalar e odontolgica, a ser paga integral ou parcialmente s expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.

Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP Planos registrados Os planos privados de assistncia sade a serem ofertados pelas operadoras devem ser registrados na ANS como condio para sua comercializao. Consideram-se planos ativos aqueles cujos registros estejam em situao de regularidade para comercializao ou disponibilizao; como ativos com comercializao suspensa - planos com a oferta proibida para novos contratos, mantendo a assistncia prevista nos contratos j firmados; e cancelados - os planos tornados inativos, por deciso da ANS ou a pedido da operadora.

Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP Tipo de contratao do plano Os planos podem ser classificados quanto forma de sua contratao em: Individual ou Familiar: contrato assinado entre um indivduo e uma operadora de planos de sade para assistncia sade do titular do plano (individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar). Coletivo: contrato assinado entre uma pessoa jurdica e uma operadora de planos de sade para assistncia sade da massa de empregados/funcionrios, ativos/inativos, ou de sindicalizados/associados da pessoa jurdica contratante.

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HISTRICO REGULATRIO
Antes da Lei 9656/98:
-Apenas as Sociedades Seguradoras eram fiscalizadas pela SUSEP;

-As demais operadoras estavam sujeitas atuao da justia e de entidades de defesa do consumidor;
-Problemas de transparncia quanto aos critrios de reajuste adotados pelas empresas; -Maior incerteza quanto continuidade de prestao dos servios por parte das operadoras.

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HISTRICO REGULATRIO
Aps a Lei 9656/98:
-Todas as operadoras passam a ser reguladas e fiscalizadas pela ANS;

-Os critrios de reajuste por faixa etria devem ser explicitados nos contratos;
-Os reajustes financeiros dos contratos individuais/familiares passam a ser previamente aprovados pela ANS; -As operadoras devem constituir provises tcnicas para garantia da manuteno da prestao de seus servios.

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HISTRICO REGULATRIO
Aps a Lei 9656/98:
-Todas as operadoras devem observar padres contbeis especficos ser reguladas e fiscalizadas pela ANS;

-Existncia de regras para substituio da rede contratada;

-Obrigatoriedade de cobertura de doenas pr-existentes aps 24 meses de vigncia contratual; -Os novos planos devem observar as coberturas mnimas estabelecidas na Lei 9656/98.

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TIPOS DE OPERADORAS
Autogesto: entidades que operam servios de assistncia sade destinados, exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associaes de pessoas fsicas ou jurdicas, fundaes, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus dependentes.
Cooperativa mdica: sociedades sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971.

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Cooperativa odontolgica: sociedades sem fi ns lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei n. 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam exclusivamente Planos Odontolgicos. Filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistncia Sade, certificadas como entidade filantrpica junto ao Conselho Nacional de Assistncia Social, CNAS, e declaradas de utilidade pblica junto ao Ministrio da Justia ou junto aos rgos dos Governos Estaduais e Municipais.

Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP Administradora: empresas que administram planos de assistncia sade financiados por outra operadora, no assumem o risco decorrente da operao desses planos, no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdico-hospitalares ou odontolgicos e no possuem beneficirios. Seguradora especializada em sade: sociedades seguradoras autorizadas a operar planos de sade, desde que estejam constitudas como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuao em quaisquer outros ramos ou modalidades.

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Medicina de grupo: demais empresas ou entidades que operam Planos Privados de Assistncia Sade.

Odontologia de grupo: demais empresas ou entidades que operam, exclusivamente, Planos Odontolgicos.

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MERCADO EM NMEROS

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OPORTUNIDADES PROFISSIONAIS

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CONHECIMENTOS TCNICOS NECESSRIOS

PRECIFICAO:
- TEORIA DO RISCO COLETIVO; - ANLISE DE REGRESSO; -SRIES TEMPORAIS.

AVALIAO DE CARTEIRA: - FINANAS (ASSET LIABILITY MANAGEMENT ALM);

-CONTABILIDADE; - MARKETING.

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FUNES DA SUSEP:

Autarquia responsvel pela regulao e fiscalizao dos mercados de seguros, previdncia complementar aberta e capitalizao.

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FUNES DA SUSEP:
NO MBITO TCNICO-ATUARIAL: -Anlise das Notas Tcnicas Atuariais e das Condies Gerais dos planos de seguro; -Anlise e aprovao prvia das Notas Tcnicas Atuariais e dos Regulamentos dos planos de previdncia privada aberta; -Anlise e aprovao prvia das Notas Tcnicas Atuariais e das Condies Gerais dos planos de capitalizao;

-Anlise de reclamaes e consultas que envolvam clculos atuariais e aspectos tcnicos;

-Anlise e acompanhamento das Provises Tcnicas dos mercados regulados.

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FUNES DA SUSEP:
NO MBITO TCNICO-ATUARIAL: -Anlise e acompanhamento das Provises Tcnicas dos mercados regulados.

- Avaliao e mensurao dos riscos associados subscrio, para efeito de determinao do capital das sociedades seguradoras;
-Acompanhamento e estabelecimento das tarifas dos seguros obrigatrios (DPVAT, DPEM)

Superintendncia de Seguros Privados - SUSEP CONTATOS: paulor@susep.gov.br tel.: 3806-9929 Estgio - Treinamento SUSEP: Estgio de 4 h Bolsa R$ 350,00 getre@susep.gov.br tel.: 3806-9880 Provas aplicadas 3 e 5 feira - aps 14 h.