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Pavn
Presencia de clculos en el interior de la vescula biliar, muchos de ellos DEFINICIN: asintomticos (8,6 %).
Mujer hombre 4: 1
Obesidad
FACTORES DE RIESGO:
Hiperlipidemia Cirrosis
Puede
Asociarse
con Ca vesicular.
50 % Asintomticos, Dg. Incidental (30%-50% sintomticos) 50 % sintomticos: 75% clico biliar Nauseas Vmitos Al E. Fsico: leve dolor en H. derecho sin Murphy ni irritacin.
Un PCTE se considera sintomtico: Clico biliar Sntomas de las complicaciones Cuando el clculo migra y obstruye el cstico colecistitis
DIAGNOSTICO: Eco de hgado y V. biliares certeza , Dg. superior al 95% B.H: Normal QS: F. Alcalina , GGT, Perfil heptico, Amilasa.
TRATAMIENTO:
Cole lap.
Es la complicacin mas frecuente de la colelitiasis. Condiciona el mayor numero de colecistectomas de urgencia. 5-10 % son alitiasicas.
Fosfolipasa A
Obstruccin litiasica
Distensin de paredes de la vescula de presin en su luz y estasis biliar
Lecitina biliar Lisolecitina (citotoxico). Sntesis de prostaglandinas y mediadores de inflamacin. Alteracin del moco que cubre y protege la mucosa vesicular. Isquemia de la mucosa al disminuir el flujo sanguneo.
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La infeccin bacteriana es un acontecimiento secundario. Participa en las complicaciones graves de la colecistitis: Empiema, sepsis, gangrena o perforacin. 30-50% de los cultivos de Bilis son +: Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae y Streptococcus faecalis.
Inestabilidad hemodinmica
Concentracin de sales biliares (lesin) Estasis biliar Isquemia por vasoconstriccin esplacnica
Ayuno prolongado
Nutricin parenteral
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Dolor de > de 6 h, con signos y sntomas de inflamacin local. Dolor en el hipocondrio derecho, puede irradiarse a regin subescapular derecha o interescapular. Nauseas y vmitos asociados. Fiebre 37.5 38.5 C, hipersensibilidad y rigidez en hipocondrio derecho. Murphy +. En 25% se palpa masa sensible por: Plastrn inflamatorio, absceso o empiema. Grado alto de ictericia sospechar: Coledocolitiasis, sndrome de Mirizzi o colangitis.
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Dx Diferencial: Pancreatitis aguda, apendicitis aguda (retrocecal) y ulcera pptica perforada. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Neutrofilia Bilirrubina : 2-4 mg/dL. Transaminasas, Fosfatasa alcalina y amilasa. (ligeras).
Longitudinal oblique sonogram through the gallbladder shows a calculus at the neck of the gallbladder with acoustic shadowing and thickening of the gallbladder wall (arrow).
Longitudinal and axial scans through the gallbladder show layering of sludge (S) in the gallbladder lumen.
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CRITERIOS MAYORES
1.- Calculo en el cuello vesicular o el cstico (difcil de reconocer). 2.- Edema de la pared mayor a 4 mm HALO HIPERECOGENICO. 3.- Gas intramural. 4.- Signo de Murphy ecogrfico
CRITERIOS MENORES
1.-Presencia de clculos en la vescula. 2.-Edema de la pared mayor a 4mm. 3.-Liquido perivesicular en ausencia de ascitis. 4.- Ecos intravesiculares sin sombras por pus. 5.- Dilatacin vesicular mayor a 5mm. 6.- Forma esfrica.
La gammagrafia hepatobiliar con derivados del acido iminodiacetico marcados con 99mTc tiene una elevada fiabilidad diagnostica. En un estudio normal, despus de la administracin IV de un derivado del acido iminodiacetico, aparecen imgenes de la vescula, coldoco e intestino delgado al cabo de 30-60 min. La imposibilidad de visualizar la vescula despus de 90 minutos, a pesar de imgenes adecuadas del hgado, coldoco e intestino delgado, es muy indicativa de obstruccin del cstico. Sensibilidad y especificidad: 95%
Normal cholescintigrams. Normal technetium-99m hepatic iminodiacetic acid (99mTc-HIDA) scans of the liver shows normal gallbladder filling within 45 minutes.
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Medidas generales: Ayuno absoluto, reposicin hidroelectrolitica y antibioticoterapia. Ampicilina o cefalosporinas pueden emplearse en pacientes estables. En los casos graves se aconseja utilizar un aminoglucosido, una ureidopenicilina y metronidazol. Tx definitivo: Colecistectoma (24-72 h) ya que 20% presentara un nuevo episodio en las siguientes semanas.
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Pacientes con litiasis biliar que han sufrido episodios repetidos de dolor biliar o colecistitis aguda. Paredes engrosadas, infiltracin inflamatoria, fibrosis y eventualmente calcificaciones.
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Vescula distendida, con un clculo mixto enclavado en el bacinete. Pared engrosada, blanquecina, fibrosa. Mucosa atrfica. (HIDROPS VESICULAR).
Vescula biliar con mucosa granulosa, surcada por estras plidas. (HIDROPS VESICULAR). Vescula biliar distendida. Serosa blanco nacarada con adherencias fibrosas filiformes.
Coledocolitiasis residual 2-4 % (hasta 15%) 90% de pacientes cultivos positivos (E.coli; Klebsiella, proteus, enterococo, estafilococo,estreptococo, bacteroides, clostridium) 90% de pacientes con triada de Charcot tienen coledocolitiasis (F.I.)
SEXO Y HORMONAS
Mas frecuente en mujeres En embarazo progesterona disminuye el vaciamiento vesicular (estasis) Estrgenos disminuye la actividad enzimtica heptica conversin de colesterol a cidos biliares.
OBESIDAD
2 a 3 veces mayor incidencia, secretan bilis aumenta colesterol . Perdida de peso (bariatica) por disminucin en el pool de cidos biliares-
DIABETES
Relacin directa a mayor edad, mayor presencia de clculos. Nios, no es muy comn (enf. Hemolticas, enf. Ileales, I. corto. En adultos la explicacin para una mayor incidencia de clculos es: Incremento de la saturacin de colesterol en la bilis (x disminucin del colesterol 7 alfadeshidroxilasa). Cambio en el radical hidrogeno-estrgeno en varones (afecta al metabolismo lipidico). Disminucin de la sensibilidad de CCK (estimula la coretraccin vesicular y motilidad vesicular)
EDAD
CIRROSIS
clculos pigmentarios, disminucin del pool de cidos biliares y actividad motora vesicular.
VAGOTOMIA
NPT TRAUMA RAQUIMEDULAR
26%
Disminucin de peso, aumento de flujo de colesterol , hipomotilidad intestinal y vesicular. OCTREOTIDE hipomotilidad ,aumenta desoxicolato en la bilis ac.fibinieo.
DROGAS
PRIMARIOS: 5% intrahepaticos colesterol puro negros coldoco: cafs (hipotesis infecciosas) SECUNDARIOS : migran de la vescula 95% (3 tipos) Negros : puro pigmento irregulares de menos de 5 mm Colesterol puro : 98% colesterol son largos y nicos. Mixtos : 80% de clculos vesiculares
Asintomticos Colangitis Dolor clico 90% de casos por aumento depresin y distencin del coldoco en H.D o epigastrio irradiado al rea interescapular dura 30 a varias horas Nausea y vmitos Depender de la severidad (ictericia, colorea, acolea) Bilirrubinas 5 a 6 mg/dl a diferencia colesistitis 3 mg/dl .
COLECISTOGRAFIA ORAL
TAC
ECO transcutanea
ECO Endoscopa:
Costoso
Sensibilidad 93, especificidad 97%
Se utiliza medio de contraste para mejorar la radiografa. En la vescula biliar hay mltiples clculos.
RMN
(costoso y tiempo)
CPRE
Dg. y teraputico
Extraccin de clculos ms del 90% de casos. Morbilidad 8-10 % Mortalidad 0.9 a 1.3% sangrado 3% pancreatitis 1.9% sepsis 1.7% perforacin 1% 7.729 CPRE
Coledocolitiasis mltiple.
TRATAMIENTO
CIRUGIA ABIERTA
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
CIRUGIA ENDOSCOPICA
Infeccin bacteriana aguda del sistema de conductos biliares casi siempre 2 a obstruccin parcial o completa. Sndrome clnico producido por asociacin de tres factores: Obstruccin biliar Cuerpo extrao Infeccin CHARCOT 1.877 descubri la triada FID REINOLDS y DRAGAN : Choque sptico + obnubilacin mental PENTADA DE REYNOLDS Solo en ocasiones puede ser una infeccin no bacteriana como en pacientes con SIDA y otras enfermedades por inmunodepresin.
mayores de 70 aos, diabticos, debutan en ocasiones solo con fiebre, sepsis inexplicable o confusin mental.
Colangitis cnica que produce mltiples estenosis y dilataciones preestenticas, causa con ictericia, episodios de colangitis y finalmente insuficiencia heptica, secundaria a infecciones ascendentes de repeticin, o con ms frecuencia primarias generalmente con sustrato autoinmune sobre todo en la enfermedad inflamatoria intestinal.
Presencia de dos o ms de los siguientes signos: T axilar mayor a 38C FC mayor a 90 lxm FR mayor a 30 rxm Pa CO2 menor a 32 Leucocitos mayor a 12.000 o menor a 4.000 o 10% de formas inmaduras.
Presencia de bacterias en la via biliar Obstruccin de los conductos con aumento de la presin intraluminal ( mayor a 25 cm. H2O).
Obstruccin biliar
Esteril
Microorganism os
Normalmente la bilis es estril Puede identificarse bacterias hasta el 15% de pacientes colecistectomizados. LA VESCULA Vescula con clculos Cultivos positivos 1550% Vescula biliar con clculos Cultivos positivos 60-90%
GRAMNEGATIVAS E. COLI
GRAMPOSITIVAS ENTEROCOCCUS
KLEBSIELLA
PROTEUS
ENTEROBACTER
PSEUDOMONA
COLEDOCOLITIASIS ESTRECHESCES BILIARES BENIGNAS ESTRECHECES BILIARES MALIGNAS PARSITOS: cloronchis simensis- asearil VIH: obstruccin biliar, estenosis papilar citomegolovirus Cryptosporidium
Variable 50-70% triada de CHARLOT F.I.D FIEBRE Y ESCOLFRIOS: presente hasta 90% intermitente y en picos mayor a 38.5 C puede estar ausente Ictericia: 60% Dolor: 70% Una pequea proporcin de pacientes, especialmente los spticos presentan hipertensin y alteracin del estado mental PENTADA REYNOLDS-
CUADRO CLNICO LABORATORIO: Factor Colestasico con aumento de enzimasa 90%. Transaminasa discretamente elevadas o incluso mayor a 1.000 U/l F. alcalina aumenta con mayor frecuencia antes que las bilirrubinas GGT, 5nucleotidasa, bilirrubinas. Leucocitosis con desviacin a la izquierda. Amilasa aumenta 30%.
RX SIMPLE
ECO
Eleccin dilatacin V.B.P en 100% de casos con sensibilidad y especificidad superior a 90%
Papilotoma
CPRE
CTPH
TAC
Colangio resonancia
ATBs
Drenaje biliar
1.
2.
3.
Soporte general: Monitorizacion, Alt. HE, hidratacion Toma de hemocultivos Antibioticos : 7 10 dias
Guyton, A., Hall, J., Tratado de Fisiologa Medica , decimo primera edicin, Elsevier Saunders, Madrid Espaa, p.p. 802-805. Fauci, Braunwald, Kasper, et. all. , Harrison Principios de Medicina Interna 17 edicin vol.II, Mc Graw Hill , Mxico, 2009, p.p. 1998-1999. Porth, Fisiopatologa: Salud y Enfermedad en Enfoque Conceptual 7 edicin, Editorial Medica Panamericana, Mxico 2007, p.p. 941-944. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/G uias/viaBiliar/IV-formas4.html http://www.ascolcirugia.org/guias/coledocolitiasis. pdf