Deteccin y manejo de la enfermedad renal crnica por el mdico de Atencin Primaria

Manejo de la enfermedad renal crnica

Para qu medir la funcin renal? Cmo puedo medirla? Estimacin del filtrado glomerular (FG)

Albuminuria
A quin debo medirla? Cmo debo interpretar dicha medida? Protocolo de remisin Casos clnicos

Manejo de la enfermedad renal crnica

Para qu medir la funcin renal? Cmo puedo medirla? Estimacin del filtrado glomerular

Albuminuria
A quin debo medirla? Cmo medida? debo interpretar dicha

Protocolo de remisin
Casos clnicos

Por qu debemos realizar una valoracin renal en el riesgo cardiovascular?

Afectacin renal
Carcter pronstico, riesgo cardiovascular Marcador de lesiones del rbol vascular a otros niveles Objetivo de deteccin Identificacin precoz en individuos con riesgo elevado de acontecimientos cardiovasculares Mejorar su pronstico mediante una intervencin precoz en el diagnstico y tratamiento Diagnstico

Albuminuria en una muestra aislada de orina

Estimacin del FG a partir de ecuaciones predictivas derivadas de la creatinina (Cr): actualmente CKD-EPI
5

Justificacin de la medida de la funcin renal

1. La enfermedad renal crnica (ERC) se puede detectar en estadios iniciales mediante sencillos tests de laboratorio

Justificacin de la medida de la funcin renal

Anlisis de los factores asociados con la progresin a ERC estadio 5

10,3 aos n = 65.589

124 (0,19%) ERC estadio 5

Hallan SI, et al. Combining GFR and Albuminuria to Classify CKD Improves Prediction of ESRD. J Am Soc Nephrol 2009;20:1069-77.

Anlisis multivariante
Mejor clnico + IFGe + CAC

HR
Funcin renal (ml/min por 1,73 m2) IFGe 60 IFGe 45 a 59 IFGe 30 a 44 IFGe < 30 ACR Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria

95% CI

1,00 6,70 18,80 65,60 1,00 13,00 47,50 6,76 a 25,1 19,8 a 109,0 < 0,001 < 0,001 3,78 a 11,90 10,30 a 34,40 35,20 a 122,10 < 0,001 < 0,001 < 0,001

El FG estimado (FGe) y el cociente albmina/Cr fueron los nicos factores asociados independientemente con progresin a ERC 5 La hipertensin arterial, diabetes mellitus, tabaco, dislipemia, actividad fsica, etc., no aadieron informacin predictiva

Hallan SI, et al. J AM Soc Nephrol 2009;20:1069-77.

Justificacin de la medida de la funcin renal

Dado que la ERC es paucisintomtica en sus estadios iniciales, una estimacin del FG es imprescindible

Michal L, et al. EGFR: is it Ready for Early Identification of CKD? Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1569-72.

Justificacin de la medida de la funcin renal

1. La ERC se puede detectar en estadios iniciales mediante sencillos tests de laboratorio 2. Diversas intervenciones son eficaces para enlentecer y prevenir la progresin de la ERC

10

Podemos actuar sobre la progresin

El control glucmico intenso en la diabetes mellitus tipo 1 disminuye la progresin desde microalbuminuria (a excepcin de en la diabetes mellitus tipo 2) DCCT, 1993 ACCORD, 2008 El tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de la angiotensina II disminuye la proteinuria y la progresin Giatras, et al., 1997 Psait, et al., 2000 Jafar, et al., 2001 Disminuir el peso Control de la presin arterial Sarnak, et al. 2005
11

Justificacin de la medida de la funcin renal

1. La ERC se puede detectar en estadios iniciales mediante sencillos tests de laboratorio

2. Diversas intervenciones son eficaces para enlentecer y prevenir la progresin de la ERC 3. Identificar la ERC como factor mayor de riesgo cardiovascular podra permitir la prevencin de la muerte cardiovascular precoz

12

Chronic Kidney Disease and the Risks of Death, Cardiovascular Events, and Hospitalization
15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Tasa de eventos cardiovasculares por cualquier causa, estandarizada segn la edad (100 personas/ao)

Tasa de mortalidad por cualquier causa, estandarizada segn la edad (100 personas/ao)

14,14 11,36

40 35 30
25
21,80

36,60

20 15 10
5
2,11 3,65 11,29

4,76

0,76

1,08

60

45-59

30-44

15-29

< 15

60

45-59

30-44

15-29

< 15

IFGe (ml/min/1,73 m2) n = 1.120.295; seguimiento: 2,84 aos

Go AS, et al. N Engl J Med 2004;351(13).

IFGe (ml/min/1,73 m2)

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Manejo de la enfermedad renal crnica

Para qu medir la funcin renal? Cmo puedo medirla? Estimacin del filtrado glomerular Albuminuria A quin debo medirla? Cmo debo interpretar dicha medida? Protocolo de remisin Casos clnicos

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Documento de consenso de diez Sociedades para el manejo de la enfermedad renal crnica

Objetivo
Proporcionar recomendaciones que permitan promover el manejo ptimo de los pacientes con ERC y aportar criterios unificados y concisos de definicin y derivacin de la ERC fcilmente asumibles por todo el personal sanitario

13 recomendaciones ms 1 algoritmo ms 4 anexos Pacientes con riesgo de presentar ERC

Mayores de 60 aos, hipertensos, diabticos, con enfermedad cardiovascular o con antecedentes familiares de enfermedad renal FGe por la Cr (MDRD) Albuminuria y sedimento de orina FG < 30 ml/min FG < 45 ml/min si la edad es < 70 aos Si se da un aumento de la Cr > 1 mg/dl en un mes o hay un cociente albmina/Cr en una muestra aislada de orina > 500 mg/g (progresin)
Document de consenso de diez sociedades sobre el manejo de la ERC

Cmo detectar al paciente con ERC?

A quin derivar a nefrologa?

Alczar R. Nefrologa 2008;28(3):273-82.

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Deteccin precoz de la nefropata

Se realizar mediante la deteccin de:

Albuminuria (cociente albmina/Cr en muestra aislada de orina)
Deteccin de insuficiencia renal: descenso del FG utilizando ecuaciones derivadas de la Cr (MDRD, CKD-EPI o Cockroft-Gault)

16

Estadios de la enfermedad renal crnica por filtrado glomerular estimado. Clasificacin segn la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI)
Estadio
Sin ERC 1

Descripcin
Pacientes con riesgo Lesin renal* con FGe normal o

FGe (ml/min/1,73 m2) > 90, con factor de riesgo 60-89

2
3 4 5

Ligera de la FGe
Moderada de la FGe Importante de la FGe Insuficiencia renal terminal

60-89
30-59 15-29 < 15 o dilisis

* Definicin de lesin renal segn la NKF: anomalas histopatolgicas o marcadores de lesin renal, incluidas alteraciones analticas en sangre y orina o pruebas de diagnstico por la imagen

Adaptado de : NKF F/DOQI. Clinical Practice Guidelines 2000. Am J Kidney Dis 2000;39(2):17-31.

17

Enfermedad renal oculta

Disminucin del FG: < 60 ml/min/1,73 m2 con cifras de creatinina normales (1,2 mg/dl para mujeres y 1,3 mg/dl para varones) Se asocia a un mayor riesgo cardiovascular

18

Estimacin del filtrado glomerular

19

Estimacin del filtrado glomerular

La determinacin de creatinina srica no debe ser utilizada como nico parmetro para evaluar la funcin renal. La estimacin del FG mediante ecuaciones es el mejor ndice disponible en la prctica clnica para evaluar la funcin renal
Para la estimacin del FG, recomendamos la frmula del estudio MDRD Como alternativa puede utilizarse la frmula de Cockroft-Gault Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias:
Peso corporal extremo: ndice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2 Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, prdida de masa muscular, enfermedades musculares o parlisis) Insuficiencia renal aguda Embarazo Hepatopata grave, edema generalizado o ascitis
20

Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

La valoracin del FG es el mejor ndice para evaluar la funcin renal

Gracia S, et al. Nefrologia 2006;6:658-65.

21

Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

Sustancias exgenas
1. Inulina (patrn de oro) 2. Molculas marcadas con istopos
99Tm-DTPA

Cr-EDTA I-iotalamato Iohexol Iotalamato

3. Otros

Gracia S, et al. Nefrologia 2006;6:658-65.

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Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

Sustancias exgenas
1. Inulina (patrn de oro) 2. Molculas marcadas con istopos
99Tm-DTPA

Sustancias endgenas
1. Cr 2. Aclaramiento de creatinina (ClCr)

3. Ecuaciones para estimar el FG

Cockroft-Gault MDRD CKD-EPI Urea Cistanina C 2-microglobulina
23

Cr-EDTA
I-iotalamato Iohexol

3. Otros

4. Otros

Iotalamato

Gracia S, et al. Nefrologia 2006;6:658-65.

Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular Creatinina plasmtica

Filtracin libre Produccin proporcional a la masa muscular: niveles plasmticos estables Edad Sexo Lenta variacin
Creatinina
Excrecin de creatinina > FG

Secrecin tubular Variable Aumenta al disminuir el FG

100% Creatinina

El ClCr > FG

Fernndez Fresnedo G. www.senefro.org.

24

Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

Creatinina plasmtica

Test ms utilizado

Duncan L, et al. Nephrol Dial Transpl 2001;16:1042-6.

25

Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

10,0

Creatinina plasmtica
Test ms utilizado variaciones segn dieta, masa muscular, edad, sexo, etnia, etc. La relacin entre la Cr y el FG es hiperblica, no lineal
Creatinina srica (mg/dl)

9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 26

Lamentablemente:

Se precisan descensos del 50% del FG para que aumente la Cr en sangre

sensibilidad

Duncan L, et al. Nephrol Dial Transpl 2001;16:1042-6.

Cinulina (ml/min/1,73 m2)

Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

Factores que afectan a la concentracin srica de creatinina
Edad Sexo femenino Raza Dieta Vegetariano Carnvoro Estado nutricional Deportista Malnutricin Obesidad Frmacos
Fernndez Fresnedo G. www.senefro.org.

Disminucin de produccin por reduccin de masa muscular Disminucin de produccin por menor masa muscular Afroamericanos: mayor masa muscular

Disminucin de produccin Aumento transitorio de produccin Aumento de produccin por mayor masa muscular y ms ingesta proteica Disminucin de produccin por reduccin de masa muscular Exceso de masa grasa

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Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

Factores que afectan a la concentracin srica de creatinina
Edad Sexo femenino Raza Dieta Vegetariano Carnvoro Estado nutricional Deportista Malnutricin Aumento de produccin por mayor masa muscular y ms ingesta proteica Disminucin de produccin por reduccin de masa muscular Disminucin de produccin Aumento transitorio de produccin Disminucin de produccin por reduccin de masa muscular Disminucin de produccin por menor masa muscular Afroamericanos: mayor masa muscular

Obesidad
Frmacos

Exceso de masa grasa

Aclaramiento de creatinina: No afectado por la masa muscular Mnima influencia de la eliminacin extrarrenal Fernndez Fresnedo G. www.senefro.org.

28

Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

Aclaramiento de creatinina Mtodo ms empleado para medir el FG

Levey AS, et al. Kidney Int 2005;67:2089-100.

29

Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

Aclaramiento de creatinina
Mtodo ms empleado para medir el FG Lamentablemente: Incmodo para el paciente y el laboratorio Error en la recogida La Cr se secreta en el tbulo proximal
Un 10-20% si la funcin renal es normal

Sobreestima el FG
Levey AS, et al. Kidney Int 2005;67:2089-100.

Un 70% si el FG < 40 ml/min/1,73 m2

30

Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

Aclaramiento de creatinina
Mtodo ms empleado para medir el FG Lamentablemente: Incmodo para el paciente y el laboratorio Error en la recogida
No proporciona mejor estimacin del FG respecto al obtenido mediante el uso de ecuaciones Slo es til en situaciones clnicas en las que la estimacin del FG mediante una ecuacin es inadecuada

La Cr se secreta en el tbulo proximal

Un 10-20% si la funcin renal es normal

Sobreestima el FG
Levey AS, et al. Kidney Int 2005;67:2089-100.

Un 70% si el FG < 40 ml/min/1,73 m2

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Estimacin del filtrado glomerular

Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias Peso corporal extremo: ndice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2 Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, prdida de masa muscular, enfermedades musculares o parlisis) Insuficiencia renal aguda Embarazo Hepatopata grave, edema generalizado o ascitis

ORINA DE 24 h
32

Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

Ecuaciones para estimar el filtrado glomerular

Tratan de obtener una estimacin del FG a partir de la Cr srica y de variables antropomtricas y demogrficas (edad, sexo, peso, talla y etnia), evitando la necesidad de recoger orina de 24 h Clculo rpido del FG

No es generalizable para todas las poblaciones

Gracia S, et al. Nefrologia 2006;6:658-65.

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Formulas derivadas de la creatinina para estimacin de la funcin renal: Filtrado glomerular estimado (MDRD y CKD-EPI) Aclaramiento de creatinina estimado (Cockcroft-Gault)

Cockcroft-Gault
[140 edad (aos)] x peso (kg) ClCr (ml/min) =
[72 x Cr (mg/dl)]

MDRD-4 (abreviada)
CKD-EPI
Mujeres Varones

(x 0,85 mujeres)

FG (ml/min/1,73 m2) =186 x Cr 1,154 x edad 0,203 x (0,742 si se trata de una mujer y/o 1,210 si se trata de un afroamericano)
Raza blanca u otra Creat 62 ( 0,7) 62 ( 0,7) 80 ( 0,9) 80 ( 0,9)
www.senefro.org

GFR = 144 x (Scr/0,7)0,329 x (0,993)edad GFR = 144 x (Scr/0,7)1,209 x (0,993)edad GFR = 141 x (Scr/0,9)0,411 x (0,993)edad GFR = 141 x (Scr/0,9)1,209 x (0,993)edad 34

Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

Ecuaciones para estimar el filtrado glomerular
ClCr (ml/min) =

(140 edad) x peso

72 x Cr

(x 0,85 mujeres)

FG estimado = 170 x (Cr)-0,999 x (edad)-0,176 x (urea x 0,467)-0,170 x (albmina)0,318 x (0,762 si mujer) x (1,180 si raza negra)

Cockcroft-Gault
Pas y ao de publicacin Nmero de individuos Mujeres (%) Raza negra (%) Edad X (s) Peso X (s) Superficie corporal X (s) Filtrado glomerular X (s) Mtodo de referencia Mtodo determinacin creatinina Variables demogrficas necesarias Unidades expresin resultados Ajuste por superficie corporal R2 respecto al mtodo de referencia Exactitud (veracidad y precisin) de la estimacin Canad, 1976 236 4 No consta No consta intervalo de edad de 18 a 92 aos 72 kg (no consta) No consta 72,7 ml/min (36 ml/min) Aclaramiento de creatinina (por duplicado) Jaff (Technicon N-11 B) Sexo, edad, peso Ml/min No 0,69 La diferencia entre el FGe y el medido fue inferior al 20% en el 67% de los individuos

MDRD
EE. UU., 1999 (MDRD-6), 2000 (MDRD-4) 1070 40 12 51 aos (13) 79,6 kg (16,8) 1,91 m2 (0,23) 40 ml/min/1,73 m2 (21 ml/min/1,73 m2)
125

I-iothalamato

Jaff cintico (Beckman Astra CX3) Sexo, edad, etnia Ml/min/1,73 m2 S 0,90 (MDRD-6); 0,98 (MDRD-4) La diferencia entre el FGe y el medido fue inferior al 30% en el 90% de los individuos

Lamb EJ, et al. Ann Clin Biochem 2005;42;321-45.

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Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

Ecuaciones para estimar el filtrado glomerular
ClCr (ml/min) =

(140 edad) x peso

72 x Cr

(x 0,85 mujeres)

FG estimado = 170 x (Cr)-0,999 x (edad)-0,176 x (urea x 0,467)-0,170 x (albmina)0,318 x (0,762 si mujer) x (1,180 si raza negra)

Cockcroft-Gault
Pas y ao de publicacin Nmero de individuos Mujeres (%) Raza negra (%) Canad, 1976 236 4 No consta

MDRD
EE. UU., 1999 (MDRD-6), 2000 (MDRD-4) 1070 40 12

Edad X (s)
Peso X (s) Superficie corporal X (s) Filtrado glomerular X (s) Mtodo de referencia Mtodo determinacin creatinina Variables demogrficas necesarias Unidades expresin resultados Ajuste por superficie corporal R2 respecto al mtodo de referencia Exactitud (veracidad y precisin) de la estimacin

No consta intervalo de edad de 18 a 92 aos

72 kg (no consta) No consta 72,7 ml/min (36 ml/min) Aclaramiento de creatinina (por duplicado) Jaff (Technicon N-11 B) Sexo, edad, peso Ml/min No 0,69 La diferencia entre el FGe y el medido fue inferior al 20% en el 67% de los individuos

51 aos (13)
79,6 kg (16,8) 1,91 m2 (0,23) 40 ml/min/1,73 m2 (21 ml/min/1,73 m2)
125

I-iothalamato

Jaff cintico (Beckman Astra CX3) Sexo, edad, etnia Ml/min/1,73 m2 S 0,90 (MDRD-6); 0,98 (MDRD-4) La diferencia entre el FGe y el medido fue inferior al 30% en el 90% de los individuos

Sobreestima el FG

NO es til si el FGe > 60 ml/min/1,73 m2

36

Depuracin de creatinina, ml/min por 1,73 m2

ClCr

IFG, ml/min por 1,73 m2

Estimacin de depuracin de creatinina estimada usando la ecuacin de Cockcroft-Gault, ml/min por 1,73 m2

Cockroft-Gault

Filtrado glomerular estimado frente a filtrado glomerular medido

IFG, ml/min por 1,73 m2

Prediccin del IFG usando la ecuacin 7, ml/min por 1,73 m2

MDRD es ms preciso que Cockroft-Gault

MDRD
IFG, ml/min por 1,73 m2

37

Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

Los problemas del MDRD
La frmula NO fue creada para screening, sino para describir pacientes con ERC ya establecida Los valores > 60 ml/min/1,73 m2 no tienen validez. Slo una minora de la poblacin general (varones jvenes) presentan un FG > 90 ml/min Obesidad: infraestima el verdadero valor del FG Delgadez/caquexia: sobreestima el valor del FG Riesgo de catalogar de enfermos a personas que no lo son (por ejemplo, ancianos con MDRD de 50 ml/min)
Melamed ML, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1569-72. Glassock RJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1563-8.

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Mtodos de medida de la funcin renal I: filtrado glomerular

Los problemas del MDRD
La frmula NO fue creada para screening, sino para describir pacientes con ERC ya establecida Valores > 60 ml/min/1,73 m2 no tienen validez. Slo una minora de la poblacin general (varones jvenes) presentan un FG > 90 ml/min Obesidad: infraestima el verdadero valor del FG Delgadez/caquexia: sobreestima el valor del FG Riesgo de catalogar de enfermos a personas que no lo son (por ejemplo, ancianos con MDRD de 50 ml/min)
Melamed ML, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1569-72. Glassock RJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1563-8.

CKD-EPI
39

Ecuacin CKD-EPI
The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation
Ecuacin CDK-EPI
VARONES
Con creatinina srica 0,9 mg/dl: IFG estimado = 141 x (creatinina srica/0,9)0,411 x (0,993)edad Con creatinina srica > 0,9 mg/dl: IFG estimado = 141 x (creatinina srica/0,9)1,209 x (0,993)edad

MUJERES
Con creatinina srica 0,7 mg/dl: IFG estimado = 144 x (creatinina srica/0,7)0,329 x (0,993)edad Con creatinina srica > 0,7 mg/dl: IFG estimado = 144 x (creatinina srica/0,9)1,209 x (0,993)edad Donde la creatinina se mide en mg/100 ml, y la edad en aos Factor de correccin por etnia: en afroamericanos el coeficiente es 163 en varones y 166 en mujeres Levey A, et al. Ann Intern Med 2009;150:604-12. 40

Comparacin de la distribucin del filtrado glomerular estimado con MDRD y CKD-EPI (NHANES, 1999-2004)
MDRD

CKD-EPI

12
10
Porcentaje

15-29 0,4% 0,4%

30-59 7,8% 6,3%

60-89 52,2% 35,4%

90-119 33,8% 48,3%

120-149 5,2% 9,5%

150-179 0,5% 0,0%

180+ 0,1% 0,0%

MDRD CKD-EPI

8 6 4 2 0

FGe (ml/min/1,73 m2)

Levey A, et al. Ann Intern Med 2009;150:604-12.

41

Diferencias en estimacin del filtrado glomerular segn el MDRD y CKD-EPI

Sexo Varn Varn Varn Mujer Mujer Mujer

Edad 70 70 70 53 53 53

Cr 1,1 1,2 1,3 1 1,1 1,2

MDRD 74 60 66 58 52 47

CKD-EPI 76 61 68 64 57 52

DIFERENCIA +2 +1 +2 +6 +5 +5

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Conclusiones (I)

La determinacin de Cr srica no se debe utilizar como nico parmetro para evaluar la funcin renal La estimacin del FG mediante ecuaciones es el mejor ndice disponible en la prctica clnica para evaluar la funcin renal El MDRD abreviado es la frmula que se recomienda internacionalmente para la estimacin de rutina del FG en los laboratorios clnicos. CKD-EPI mejora la sensibilidad de la frmula MDRD

43

Conclusiones (II)

La frmula de Cockcroft-Gault sobreestima la funcin renal, pero puede ser adecuada en pacientes con FG > 60 ml/min/1,73 m2 (teniendo en cuenta su sobreestimacin)

La medida del ClCr mediante la recogida de orina de 24 horas no mejora la estimacin del FG a partir de las ecuaciones, salvo en determinadas circunstancias
La estimacin por CKD-EPI parece ms exacta y adecuada en la poblacin general as como en algunas subpoblaciones

44