AUDITORIA DE LA CALIDAD DE ATENCION

DIRECCION DE CALIDAD EN SALUD

Qu es calidad en los servicios de salud?

La calidad de la atencin consiste en la aplicacin de la ciencia y tecnologa mdicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atencin suministrada logre el equilibrio ms favorable de riesgos y beneficios.

Donabedian 1980

R. M. 519-2006/ MINSA 29 de mayo del 2006.

PLANIFICACION DE LA CALIDAD
Sistemas Polticas de calidad Estrategias polticas y planes de accin

ORGANIZACIN PARA LA CALIDAD Nacional DISAS/DIRESAS Redes , Microrredes establecimientos

Componentes del SGC

Seguridad del Paciente Acreditacin, Auditora Procesos de Mejora Continua.
Evaluacin de Tecnologa Sanitaria

Instrumentos de medicin Mecanismos de atencin al usuario INFORMACIN PARA LA CALIDAD

GARANTIA Y MEJORAMIENTO

NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD

NT N029-MINSA/DGSP-V.01
RM N474-2005/MINSA. 23 de Junio del 2005.

FINALIDAD - OBJETIVO
Fortalecer la funcin gerencial
de control interno institucional a fin de promover la calidad, la mejora continua en las prestaciones de los servicios de salud.

Establecer los principios, normas, metodologas y procesos para la realizacin de la auditora de la calidad de atencin en salud, orientados a estandarizar el trabajo de los auditores en salud y a obtener resultados para la mejora de la calidad de atencin en los servicios de salud.

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Definiciones

Auditora en Salud Auditora Mdica Auditora de Caso Auditora de Oficio Auditora Interna Auditora Externa

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ETAPAS DE LA AUDITORA

Origen de la Auditora: Plan Operativo - Denuncia 1. PLANEAMIENTO Ejecucin del Programa de Auditora

Plan de Auditora Programa de Auditora

2. EJECUCION

Comunicacin de Hallazgos

Emisin del Informe

Recomendaciones

3. INFORME

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4. SEGUIMIENTO

PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS

Auditora de Registros Asistenciales Auditora de la Calidad de Atencin Auditora de Casos

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PRINCIPIOS
MEJORA CONTINUA BASADO EN HECHOS

ETICA

INDEPENDENCIA

CONFIDENCIALIDAD

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ORGANIZACIN

OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD COMIT DE AUDITORIA ESPECIALISTAS

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Comit de Auditora

JEFE DEL COMIT SECRETARIO DE ACTAS

VOCALES

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DISPOSICIONES GENERALES
La Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud tiene como principio fundamental buscar la mejora continua de las prestaciones de salud, en ninguna circunstancia el auditor de la calidad de la atencin en salud esta facultado para emitir pronunciamientos que establezcan responsabilidades mdico-legales o recomendaciones punitivas.

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ACTUALIZACION DE LA NORMA TCNICA DE AUDITORA DE LA CALIDAD DE ATENCIN EN SALUD

NT N029-MINSA/DGSP-V.01
RM N474-2005/MINSA. 23 de Junio del 2005.

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ACTUALIZACION DE LA NT DE AUDITORIA
OBJETIVOS:
ACEPTADA POR TODO EL SECTOR, INCLUIDO EL PRIVADO.

ENFOCADA EN LA EVALUACION DE LA CALIDAD DE LA ATENCION Y LA MEJORA CONTINUA SIN DESCUIDAR LA EFICIENCIA DEL ACTO MEDICO.
ENFASIS EN LA EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE LA ORGANIZACIN, AS COMO EN IDENTIFICAR Y PREVENIR LOS RIESGOS ASISTENCIALES Y ADMINISTRATIVOS. ENMARCADA EN EL ESCENARIO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD Direccin de Calidad en Salud

I.

FINALIDAD

Promover la Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud como herramienta gerencial para la mejora continua en las Organizaciones del Sector.

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II.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:

Fortalecer el marco normativo de la Auditora de la Calidad de los procesos de atencin en salud en las organizaciones del sector.

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V.

DISPOSICIONES GENERALES

V.1 DEFINICIONES OPERATIVAS

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Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud:

Es el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del cumplimiento, por los profesionales de la salud, de estndares de calidad en salud que tiene como principio fundamental buscar la mejora continua de las prestaciones de salud. Implica: La realizacin de actividades de evaluacin y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; La comparacin entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas; y La propuesta de recomendaciones tendientes a corregir las desviaciones detectadas.

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Auditora-Caso(Incidental) Es aquella auditora reactiva que por su implicancia en las polticas de la organizacin, su carcter legal, su relacin a los reclamos, quejas presentadas, su complejidad requieren un manejo especial que requiere la participacin de diferentes especialidades asistenciales, incluyendo evaluacin de funciones operativo administrativas del establecimiento de salud. Auditora Concurrente: Aquella auditora donde se verifica de forma presencial la calidad de prestacin de los servicios de salud, efectuada durante las rondas mdicas, consultas externas, etc. Realizada por el Comit de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. Auditora de Oficio (Programada): Tambin llamada Auditora Administrativa, es aquella que obedece a la problemtica organizacional, evala los procesos asistenciales y administrativos; se basa en indicadores Asistenciales/ Administrativos. Constituye el componente fundamental de los planes de auditora de los establecimientos de salud, por lo tanto debe realizarse sistemticamente en forma permanente.

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 Auditora Clnica: es realizada por los profesionales de la salud incluida en auditora de la calidad de la atencin. Auditora Mdica: Realizada solamente por el profesional mdico. Constituye el anlisis crtico y sistemtico de la calidad del cuidado mdico, incluye los procedimientos diagnsticos, decisiones teraputicas, el uso de los recursos y los resultados de los mismos que repercutan en los desenlaces clnicos y en la calidad de vida del paciente. Basada en la evaluacin del cumplimiento de los criterios para auditora.

Evaluacin de la Calidad del Registro: Verificacin seriada o muestral de la calidad de los registros de las atenciones de salud brindadas y de los formatos que forman parte de la Historia Clnica. Registros-del-mdico: Notas de evolucin, Hoja de indicaciones, interconsultas Registros del (la) Enfermero (a): Hoja Grfica de Funciones Vitales, Hoja de Balance Hidro-electroltico, Krdex de Enfermera y Notas de Enfermera. Registros del Obstetra: Notas de obstetricia, Partograma e Historia Clnica-Perinatal.
.Registros

del

Odontlogo: Historia clnica odontograma.

odontolgica

el

 Evento Adverso: Es un incidente o efecto adverso indeseado que puede afectar la salud del paciente; est directamente asociado con la atencin recibida y no a la enfermedad de fondo. El incidente no llega a producir dao; el efecto adverso si afecta la salud del paciente. Evento Centinela: Es un tipo de evento adverso que produce la muerte o un dao fsico o psicolgico severo de carcter permanente, que no estaba presente anteriormente que requiere tratamiento permanente o cambio en estilo de vida. Un evento adverso slo en ocasiones es un evento centinela; en cambio todo evento centinela es un evento adverso.

Efectos adversos

Incidentes

 Evidencia de la Auditora: Son registros, declaraciones de hechos o cualquier otra informacin que sustenta la existencia o veracidad de los hallazgos y que son verificables. Fuente: ISO 9000: 2000. Fuentes para Auditora: Son los documentos que registran la atencin de salud del usuario y que constituyen el sustento del Informe de Auditora, siendo la fuente por excelencia la Historia Clnica.

Guas de Prctica Clnica: Recomendaciones desarrolladas sistemticamente acerca de un problema clnico especfico para asistir tanto al personal de la salud como a los pacientes en el proceso de toma de decisiones para una apropiada y oportuna atencin a la salud.

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Hallazgos

de

Auditora:

Se

refieren

las

conformidades, no conformidades y observaciones identificadas como resultado de la aplicacin de procedimientos de auditora.

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No Conformidad: Incumplimiento de un criterio en auditora. Criterios de Auditora: conjunto de polticas, procedimientos, normas requisitos del sistema de gestin con evidencias cientficas o cdigos de conducta evaluados y analizados durante el proceso de auditora que sirve para contrastar la atencin de salud. Observacin: Cualquier situacin deficiente y relevante que se determine de la aplicacin de procedimientos de auditora y estar estructurada de acuerdo con los atributos (sumilla,condicin, criterio, causa y efecto) que se considere de inters para la entidad examinada (Ver Auditora de Caso o Incidental).
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ORGANIZACION
La Oficina de Gestin de la Calidad, o la que haga sus veces, deber contar entre sus componentes orgnicos con la Unidad de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud.
La Unidad de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud debe contar con un Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. Los Comits de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. Los miembros que los integran , sern convocados por el Coordinador de Auditora de la Calidad de Atencin en Salud. Sern evaluados por la Oficina de Gestin de la Calidad o la que haga sus veces en forma peridica y quien decidir su continuidad o cambio.

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Los Comits de Auditora Mdica y de Auditora Clnica de la Calidad de Atencin en Salud, para el ejercicio de sus funciones debern contar como mnimo con tres (03) integrantes. Uno de los miembros har las funciones de Presidente, otro actuara como Secretario de Actas, a solicitud del Presidente y el otro como vocal.

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Los Auditores del Comit de Auditora:

Son los profesionales de la salud integrante de los Comits el perfil establecido ser el siguiente: Profesionales de la Salud, colegiados , con un mnimo de 3 aos de ejercicio profesional para el Nivel III, 2 aos para el Nivel II, y de 1 ao en el Nivel I, habilitados para el ejercicio de la profesin. Para el cargo de Coordinador y Auditores del Comit de Auditora Mdica slo profesionales mdicos. Acreditar haber realizado cursos de capacitacin en Auditoria en Salud, Gestin de la Calidad en Salud, Administracin de Servicios de Salud o Salud Pblica; con un mnimo de 60 horas acadmicas, o tener experiencia en Auditora, la misma que ser de ms de dos (2) aos para las organizaciones de Nivel III, y de ms de un (1) ao para las de Nivel I y II. No tener antecedentes de sancin por procesos administrativos o legales.
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PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS:
I. Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud El objetivo es evaluar la atencin en forma integral; considerando los siguientes aspectos: Concordancia de las prcticas sanitarias evaluadas con las mejores prcticas definidas, aceptadas y estandarizadas en disposiciones previamente establecidas llamados criterios, entre otros las guas de prctica clnica. Coherencia entre anamnesis, examen clnico, diagnstico y plan de trabajo. Congruencia entre Diagnstico y tratamiento. Pertinencia del Plan de Trabajo: exmenes de patologa clnica, de diagnstico por imgenes, interconsultas, referencias, procedimientos diagnsticos y teraputicos. Oportunidad de la atencin. Adecuado manejo posterior al establecimiento del diagnstico de acuerdo a evolucin y resultado de exmenes, Pertinencia del apoyo de otros profesionales o especialistas. Evaluacin de la seguridad de la atencin y reporte de eventos adversos hallados. Direccin de Calidad en Salud

II. Auditora de Caso (Incidental) Debe comunicarse mediante documento, a la mxima Autoridad del establecimiento de salud que brind la atencin quien tiene las siguientes responsabilidades: Inmovilizar la historia clnica correspondiente para garantizar la no modificacin posterior del registro. Dentro de las primeras 24 horas, debe proporcionar una copia foliada y fedateada, en el sub sector pblico, y una copia foliada y legalizada en el sub sector privado, de la historia clnica, al Coordinador de Auditora o el haga sus veces en la entidad que efectuar la auditora segn corresponda. Brindar acceso a la historia clnica original al Comit de Auditora Mdica que realiza el proceso y proporcionar las otras fuentes para auditora (el Reglamento de Organizacin y Funciones, Manual de Organizacin y Funciones, Normas Internas, Programacin de Personal, Protocolos o Guas de Prctica Clnica, Libros de registros de atenciones mdicas y/o quirrgicas, Libro de Sala de Operaciones y otros de inters que contengan informacin relacionada al caso) dentro de las 48 horas de efectuada la solicitud mediante documento formal.

 La historia clnica original debe devolverse al Establecimiento que brind la atencin de salud, en un plazo no mayor de 72 horas de proporcionada al Comit de Auditora Mdica. Si antes de cumplirse este plazo el paciente necesita hacer uso de su historia clnica, el Comit tendr que devolverla; si cree por conveniente podr solicitarla nuevamente las veces que sean necesarias. La participacin de los integrantes en este tipo de auditora se fundamenta en el anlisis de la Historia Clnica y sus anexos, en el consenso tcnico cientfico basado en el conocimiento acadmico plasmado en guas de prctica clnica o revisin de la literatura cientfica basada en la evidencia y en las normas que regulan el trabajo profesional. Durante el proceso, el Comit otorgar el plazo que estime conveniente, al personal de salud relacionado al caso, para que remitan los informes de descargo solicitados, de modo que no interfiera o retrase la emisin del Informe de Auditora respectivo. El Informe contar con la estructura establecida en el Anexo N 2 y en anexos se sugiere incluir el anlisis de los eventos adversos: Protocolo de Londres.

Plazos mximos establecidos:

Para la Auditora de Caso Interna: treinta (30) das tiles. Para la Auditora de Caso Externa: cuarenta y cinco (45) das tiles. Para la Auditora de Caso Dirimente: ciento cincuenta (150) das tiles. Cuando se devuelve el Informe al Comit de Auditora por nica vez, independientemente del tipo de auditora: siete
(7) das tiles.

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Auditoras de Oficio (Programadas): Incluye entre otras las auditorias de: Fallecidos con problemas de diagnstico o sin diagnstico definitivo. Pacientes con estancias prolongadas. Mortalidad materna perinatal. Reingresos por el mismo diagnstico. Eventos Adversos en anestesiologa. Eventos Adversos en ciruga. Atenciones de alto costo. Tiempos de espera prolongados. Eventos adversos incluyendo los eventos centinela. Evaluacin del cumplimiento de las Funciones Obsttrico Neonatales (FON). Evaluacin de cumplimiento de los controles por etapas de vida. Evaluacin de cumplimiento de actividades preventivo promocionales, programas de vacunacin.
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LEY DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

PLAN ESCENCIAL DE DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (PEAS)

GARANTIAS EXPLICITAS DE CALIDAD YOPORTUNIDAD

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I. Poblacin Sana: Garantas del Recin nacido

a. Oportunidad: 1. La aplicacin de las vacunas BCG y HVB se realizar dentro de las primeras 48 horas de vida. 2. El primer control del recin nacido se programar entre los 7 y 15 das de vida. b. Calidad: La atencin inmediata del recin nacido y el primer control ser realizado por profesional de salud capacitado.
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II. Condiciones Obsttricas 3: Garantas en el Embarazo, parto y puerperio normal

a. Oportunidad: 1. A toda gestante se le realizar el plan de parto en la primera atencin prenatal con adecuacin cultural de ser el caso. 2. Toda gestante contar a ms tardar en el segundo trimestre del embarazo con resultados de anlisis de laboratorio. 3. El control del puerperio, de parto atendido en establecimiento de salud, se programar a los 7 y 30 das posteriores al parto. b. Calidad: 1. La atencin prenatal, parto y puerperio ser realizada por profesional de salud capacitado.

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Guas de Prctica Clnica

Aprobadas por R.M.
Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva Guas de Prctica Clnica para la atencin de las Emergencias Obsttricas segn nivel de capacidad resolutiva Gua de Procedimientos para la Atencin del Recin Nacido. Guas de prctica Clnica de Emergencias en Pediatra. Gua de prctica clnica estomatolgica Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de la psicosis en el primer y segundo nivel de atencin Guas de manejo clnico de prctica clnica en salud mental y psiquiatra
Guas de Prctica Clnica para las patologas ms frecuentes y cuidados esenciales en la nia y el nio.

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Guas de Prctica Clnica de la nia y el nio Aprobadas por Resolucin Ministerial

Guas de Prctica Clnica para la atencin de la diarrea aguda y el clera en la nia/nio Guas de Prctica Clnica para la atencin de la diarrea persistente en la nia y el nio Guas de Prctica Clnica para la atencin de la diarrea disentrica en la

nia/nio
Guas de Prctica Clnica para la atencin de la parasitosis intestinal en la nia y el nio Guas de Prctica Clnica para la atencin de rinofaringitis aguda en la nia y el nio Guas de Prctica Clnica para la atencin de la faringo amigdalitis aguda en la nia/nio Guas de Prctica Clnica para la atencin de la otitis media aguda en la nia y el nio Guas de Prctica Clnica para la atencin del asma bronquial en la nia y el nio Guas de Prctica Clnica para la atencin de la neumona en la nia y el nio Guas de Prctica Clnica para la atencin del sindrome de obstruccin bronquial (SOB) en la nia y el nio

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La auditora ser una prdida de tiempo, dinero y esfuerzos si no se realiza el ciclo continuo y no se da el cambio necesario en la estructura y el proceso de atencin de salud.

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HERRAMIENTAS PARA LA MEJORA CONTINUA

EL CICLO DE DEMING Y LOS PROCESOS

La rueda de Deming nos indica las etapas a seguir en un proceso de mejora continua.

CICLO PEVA

Actuar

Planificar

Verificar*

Ejecutar
(Hacer)

*Check
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LA MEJORA CONTINUA
A V P H

A
V A V P H

P
H
MEJORAMIENTO CONTINUO

CULTURA ORGANIZACIONAL

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Direccin Web: www.minsa.gob.pe

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GRACIAS