INSUFICIENCIA CARDIACA FISIOPATOLOGIA

Dr. Antonio Herrera Morales HNSEB

Definicin
Estado fisiopatolgico y clnico en el cual el corazn es:
Incapaz de bombear sangre de acuerdo a los requerimientos metablicos perifricos Bombea sangre pero lo hace con presiones de llenado elevadas.

Principales factores que permiten la adaptacin del corazn a las demandas perifricas

Precarga, Poscarga Contractilidad

ICC
La ICC constituye un punto terminal de muchas enfermedades del sistema cardiovascular, por tanto existen muchas causas posibles de ICC:
Cargas de trabajo inapropiadas Sobrecarga de Volumen Sobrecarga de Preson Restriccin del llenado cardaco Prdida de miositos Disminucin de la contractilidad de las fibras miocardicas

Causas de Insuficiencia Cardiaca Izquierda

Sobrecarga de Volumen Sobrecarga de Presin

Vlvulas Insuficientes

Gasto cardiaco alto:

Hipertensin Arterial

Obstruccin al flujo de salida:

aortica

anemia o

Estenosis valvular

mitral

hipertiroidismo

Hipertrofia septal

Causas de Insuficiencia Cardiaca Izquierda

Prdida de Msculo Prdida de Contractilidad

Infarto de Miocardio Enfermedad de arteria coronaria Enfermedad del tejido conjuntivo

Intoxicacin

Infecciones

Alcohol

Virales

LES

Cobalto

bacterianas

Doxorrubicina

Causas de Insuficiencia Cardiaca Izquierda

Llenado restringido Estenosis Mitral Enfermedades Pericrdicas Pericarditis constrictiva Taponamiento cardiaco Enfermedades infiltrantes

Amiloidosis

Causas de Insuficiencia Cardiaca Derecha

Insuficiencia Cardiaca Izquierda

Obstrucciones precapilares

Insuficiencia Ventricular derecha Primaria

Infarto de Ventrculo derecho

Cor Pulmonale

Congnitas

Vasoconstriccin inducida por hipoxia

Hipertensin pulmonar idioptica

Embolia Pulmonar

EPOC

Cambios Fisiopatolgicos

Disminucin del Gasto Cardiaco Disfuncin Sistlica Disminucin del Llenado Disfuncin Distlica

Activacin del sistema Smptico Activacin del Sistema Renina - -Angiotensina Liberacin de vasopresina Liberacin de citocinas

Manejo ineficaz del calcio IC Desensibilizacion adrenrgica Hipertrofia de miocitos Muerte celular Apoptosis

Cambios Hemodinmicos

Cambios Neurohormonales

Cambios Celulares

Cambios Hemodinmicos
Mecanismos Compensadores para mantener el Gasto Cardiaco
Aumento de la precarga (aumento del retorno venoso al corazn) Incremento de la Liberacin de catecolaminas Hipertrofia del Msculo Cardiaco

Aumenta la contraccin por la Ley de Frank Starling

Aumenta la frecuencia cardiaca

Interleucinas

Aumenta la presin al final de Distole

Aumento de la Contractilidad

Endotelina

Vasoconstriccin arterial y venosaI

Disfuncin Diastlica
Disminucin de la relajacin miocrdica Reduccin de la recuperacin elstica

Incremento de la rigidez del verntriculo

Enfermedades que causan DD:

HTA IAM: (extenso, fibrosis)

Cambios Neurohormonales
Liberacin de catecolaminas Vasopresina: vasoconstrictor Citocinas: Macrfagos, Linfocitos, monocitos, Clulas endoteliales FNT y la IL Endotelina HIPOTENSION ARTERIAL
Sntesis de ALDOSTERONA

Liberacin de RENINA:

Resorcin de Sodio Excrecin de Potasio

Produccin de ANGIOTENSINA II
Vasoconstriccin de arteriola glomerular eferente Aumenta la velocidad de Filtracin Glomerular

Aumento de Pos carga y Reduccin del Gasto cardiaco y Filtracin Glomerular

Cambios Celulares
Disminucin de la liberacin en el aparto contractil Disminucin de su recaptura por el Reticulo sarcopsmico Disminucin del RNAm para los canales de calcio Proteina fosfolamabani Calcio ATPasa

Cambios en el manejo del calcio

Cambio en los receptores adrenrgicos

Incremento de los receptores 1 Desensibilizacin de los receptores 1

Cambios Celulares
Aparato contrctil y estructura de los miocitos

Mediadores intranucleares de actividad gntica

Expresin de protenas contrctiles fetales: Miocitos grandes, poco contrctiles, poca actividad ATP asa

REMODELACION

Cambio en tamao y forma

Fibrosis en el espacio intersticial

Activacin de fibroblastos

Deposito de colageno

Dao estructural de la fibra miocrdica

Cardiomio pata Idioptica

Infarto Agudo de Miocardio

Hipertensin
Arterial Sistmica

Valvulopata Cardiaca

ICC

Mecanismos de Progresin de Dao

Prdida progresiva de la funcin contrctil de la fibra miocrdica.

Prdida progresiva de clulas miocrdicas a travs de la apoptosis

APOPTOSIS: Muerte Celular Programada

Mecanismo por medio del cual los organismos multicelulares disponen de las clulas, en forma eficiente cuando expira su vida til para la recuperacin de sustratos, sin las consecuencias bioqumicas de la necrosis mioctica.

APOPTOSIS en ICC
Recientemente se ha demostrado que en la IC hay un aumento discreto pero sostenido de actividad apoptsica y prdida mioctica progresiva que con el tiempo participa en forma significativa en el establecimiento de este sndrome y de su pronstico.

APOPTOSIS en ICC

Apoptosis (APT): Vas centrales de muerte:

Va extrnseca:

Va intrnseca

Utiliza receptores de muerte en la superficie celular

Mitocondrias

Los ligandos de muerte (IL) inician la apoptosis al unirse a su receptor

Retculo endoplsmico.

Va extrnseca
Receptores de superficie
Ligandos de muerte Interleucinas FNT

Complejo de Sealizacin Inductor de Muerte (DISC)

Procaspasa 3

APOTTOSIS

Dominio de Muerte Asociado a Fas (FADD)

Procaspasa -8

Cascada de Procaspasas

Estmulos extra e intracelulares: Inducen disparadores

Pprdida de factores trficos, Toxinas, Radiacin, Hipoxia, Estrs oxidativo, Dao isquemia- reperfusin Dao en el ADN.

Dentro del apoptosoma la procaspasa-9 se activa y provoca la activacin de la cascada de procaspasas

Va Intrnseca

Protenas proapoptsicas Bcl-2, dispara Apoptsicos mitocondriales

Citocromo C Aumento del calcio Intracelular Se une a Apaf- 1 Reclutamiento de procaspasa-9 Apoptosoma.

APOPTOSIS

Inhibidores endgenos de Apoptosis

Previene el acoplamiento del DISC, impidiendo la activacin de la cascada de procaspasas.
La protena inhibidora FLIP (FasAssociated Protein-Like Interleukine-1),
se une e inhibe a la procaspasa-8 Complejo de sealizacininductor de muerte (DISC).

El represor de apoptosis ARC interacciona directamente con

Fas, FADD y Procaspasa-8,

Las protenas antiapoptsicas Bcl-2,

inhibe la liberacin de apoptgenos mitocondriales. En la va extrnseca

Prdida mioctica en el IAM en la zona del infarto

Prdida celular a travs de mecanismos de Apoptosis,

Hipoxia tisular Necrosis miocrdica

Zonas marginales al infarto Va intrnseca.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

EExpresin de receptores de muerte EN LOS MIOCITOS Aumento de las interleucinas especficas en circulacin sangunea para este receptor,

Activacin de la Va Extrnseca
Prdida mioctica tarda Remodelacin patolgica

Indice de Apoptosis
Modelos experimentales en ratones demostraron que un ndice un determinado de APT de, provoc dilatacin ventricular e insuficiencia cardaca en los especmenes estudiados

0.23% 0.08% a 0.25%,

Un ndice de APT entre los miocitos, que va de provoca insuficiencia cardaca debida a miocardiopata dilatada idioptica

ndices tan bajos pueden ser responsables de Insuficiencia Cardiaca a mediano plazo

Estrs oxidativo e insuficiencia cardaca

El trmino estrs oxidativo describe una situacin en donde la produccin de sustancias oxgeno reactivas (ROS), es mayor que la habilidad inherente de los tejidos para barrer y neutralizar los efectos de estas molculas ROS (SUSTANCIAS OXIGENO REACTIVAS)

Estrs Oxidativo en la ICC

La elevacin de radical pentano en el aire espirado (un marcador no especfico de peroxidacin lipdica) Lla medicin de niveles sricos de isoprostano. La capacidad de los neutrfilos para generar superxido est aumentada Estos niveles disminuyen tras la administracin prolongada de vitamina C (antioxidante)

En pacientes con ICC, se puede encontrar evidencia indirecta de aumento del estrs oxidativo, a travs de:

Recientemente se ha demostrado que: