MANEJO DEL ENFERMO CON ANGINA INESTABLE/IAM SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST

Clase I: evidencia indiscutible y/o acuerdo general til y efectivo.

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EPIDEMIOLOGA E HISTORIA NATURAL

El diagnstico de SCASEST es ms difcil de establecer , por lo tanto, su prevalencia es ms difcil de estimar. diversos sondeos y registros sealan que la incidencia anual de SCASEST es ms alta que la de IAMCEST. La mortalidad hospitalaria es ms alta en los pacientes con IAMCEST que en pacientes con SCASEST (el 7 y el 5%, respectivamente), pero a los 6 meses las tasas de mortalidad de ambos cuadros son muy parecidas (el 12 y el 13%, respectivamente. El seguimiento a largo plazo de quienes sobreviven y llegan al hospital demuestra que las tasas de mortalidad son ms altas en los pacientes con SCASEST que en los que presentan SCACEST, y la diferencia es el doble a los 4 aos.

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FISIOPATOLOGA un proceso (aterosclerosis) gradual y lento mas un proceso dinmico y potencialmente reversible que modifica la progresin lenta hacia una forma sbita e impredecible y causa una rpida oclusin coronaria parcial o completa (trombosis, vasospasmo o ambos).

A menudo se utiliza el trmino aterotrombosis.

Inestable
Thin Few fibrous cap SMCs Inflammatory cells More SMCs

Estable
Thick fibrous cap Lack of inflammatory cells

Eroded endothelium

Intact endothelium Activated macrophages Foam cells

Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

PLACA COMPLICADA

From Braunwald E: Unstable angina: An etiologic approach to management [editorial]. Circulation 98:2219, 1998

Adapted from Morrow DA, Braunwald E: Future of biomarkers in acute coronary syndromes: Moving toward a multimarker strategy. Circulation 108:250, 2003

SCA: las consecuencias de la complicacin

trombtica de una placa de ateroma
Muerte sbita Angina inestable Infarto de miocardio

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evaluacin inicial El tipo de dolor torcico y el examen fsico orientado por los sntomas . Evaluacin de la probabilidad de EAC (es decir, edad, factores de riesgo, IM previo, ciruga de revascularizacin, ICP). ECG (desviacin del segmento ST u otras anomalas en el ECG).

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DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL RIESGO Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo. Angina grave de nueva aparicin (clase III [CCS]). Desestabilizacin reciente de una angina previamente estable con caractersticas de angina de clase III CCS (angina in crescendo) o Angina post-IM.

Carcter opresivo

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Los sntomas atpicos se observan ms frecuentemente en los pacientes ms jvenes (25-40 aos) y en los de ms edad (> 75 aos), en las mujeres y en los pacientes con diabetes, insuficiencia renal crnica o demencia.

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Evaluacin fsica La exploracin fsica frecuentemente es normal. Los signos de insuficiencia cardiaca o inestabilidad hemodinmica deben instar al cardilogo a acelerar el diagnstico y el tratamiento de los pacientes.

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Electrocardiograma En ausencia de elevacin del segmento ST, sintomtico y asintomtica. comparacin con un ECG previo (HVI , IM previo). Los registros de ECG deben repetirse por lo menos a las 6 y a las 24 h y en caso de recurrencia de dolor Torcico/sntomas. Los cambios en el segmento ST y en la onda T del ECG son indicios de EAC. ST 0,05 Mv; ST 0,1 mV mortalidad e IM al ao del 11%.; ST 2 - riesgo de muerte 6 veces mayor. La depresin del segmento ST combinada con una elevacin del ST transitoria tambin identifica a un subgrupo de alto riesgo. Los pacientes con depresin del segmento ST tienen un riesgo de nuevos episodios cardiacos mayor que quienes tienen una sola inversin de la onda T (> 1 mm) en derivaciones con ondas R predominantes. La inversin profunda simtrica de las ondas T en pre cordiales estenosis significativa de la coronaria descendente anterior o del tronco principal.

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Electrocardiograma

Un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de SCASEST. En especial, la isquemia en el territorio de la arteria circunfleja a menudo escapa del ECG comn pero se puede detectarla en las derivaciones V4R y V3R, as como en las V7-V9. Los episodios transitorios de bloqueo de rama ocurren ocasionalmente durante los ataques isqumicos.

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Se debe hacer pruebas de sangre iniciales deben incluir al menos: troponina T o troponina I. CK (-MB). Creatinina. hemoglobina y recuento leucocitario.

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validacin del diagnstico y evaluacin del riesgo

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Bioqumica clnica habitual, en particular troponinas (en el momento de la presentacin y despus de 6- 12 h) y otros marcadores de acuerdo con el diagnstico de trabajo

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Frmacos antiisqumicos

Recomendaciones para los frmacos antiisqumicos

Los bloqueadores beta estn recomendados en ausencia de contraindicaciones, particularmente en pacientes con hipertensin o taquicardia (I-B). Los nitratos orales o intravenosos son efectivos para el alivio sintomtico en el manejo agudo de episodios anginosos (I-C). Los bloqueadores de los canales de calcio reducen los sntomas en pacientes que ya estn recibiendo nitratos y bloqueadores beta; son tiles en pacientes con contraindicaciones para el bloqueo beta y en el subgrupo de pacientes con angina vasospstica (I-B).

Anticoagulantes

Anticoagulantes
Heparina no fraccionada (HNF) con infusin intravenosa. Heparina de bajo peso molecular (HBPM) con inyeccin subcutnea. Fondaparinux con inyeccin subcutnea. Inhibidores directos de la trombina (IDT) con infusin intravenosa. Antagonistas de la vitamina K (AVK) como medicacin oral.

Recomendaciones para la anticoagulacin

La anticoagulacin est recomendada en todos los pacientes

adems del tratamiento antiplaquetario (IA). La anticoagulacin debe seleccionarse de acuerdo con el riesgo de episodios isqumicos y de episodios hemorrgicos (I-B). Existen diversos anticoagulantes disponibles, principalmente HNF, HBPM, fondaparinux y bivalirudina. La eleccin depende de la estrategia inicial (I-B). En una estrategia invasiva urgente, debe iniciarse inmediatamente el tratamiento con HNF (I-C), enoxaparina (IIa-B) o bivalirudina (I-B). - El fondaparinux est recomendado sobre la base de un perfil de eficacia/seguridad ms favorable (I-A) . En los procedimientos de ICP, los anticoagulantes iniciales deben mantenerse tambin durante el procedimiento, independientemente de si el tratamiento es con HNF (I-C), enoxaparina (IIa-B) o bivalirudina (IB). En caso de estrategia conservadora, el fondaparinux, la enoxaparina u otra HBPM pueden mantenerse hasta el alta hospitalaria (I-B).

Frmacos antiplaquetarios

Acido acetil salicilico

Recomendaciones para los frmacos antiplaquetarios Orales.

La aspirina est recomenda en todos los pacientes con SCASEST sin contraindicaciones, a una dosis de carga inicial de 160-325 mg (no entrica) (I-A), y a una dosis de mantenimiento a largo plazo de 75-1 00 mg (I-A). En todos los pacientes se recomienda una dosis de carga inmediata de 300 mg de clopidogrel, seguida por 75 mg diarios de clopidogrel (I-A). El clopidogrel debe mantenerse durante 12 meses a menos que haya excesivo riesgo de hemorragias (I-A). En todos los pacientes con contraindicacin de aspirina se debe administrar clopidogrel en su lugar (IB )

Recomendaciones para los inhibidores del receptor de la glucoprotena IIb/IIIa

La eleccin de combinar frmacos antiplaquetarios con anticoagulantes debe realizarse en funcin del riesgo de episodios isqumicos y hemorrgicos (I-B). En pacientes de alto riesgo no pre-tratados con inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa que vayan a someterse a ICP, se recomienda administrar abciximab inmediatamente despus de la angiografa (I-A). Los inhibidores del receptor de GP IIb/IIIa deben combinarse con un anticoagulante (I-A).

Recomendaciones para la evaluacin invasiva y revascularizacin

Est recomendada la angiografa coronaria urgente en pacientes con angina resistente o recurrente junto con cambios dinmicos del segmento ST, insuficiencia cardiaca, arritmias con riesgo vital o inestabilidad hemodinmica (I-C). Se recomienda la angiografa coronaria precoz (antes de 72 h) seguida por revascularizacin (ICP o ciruga de derivacin aortocoronaria) en pacientes con caractersticas de riesgo intermedio a alto (I-A).