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Dr D.

CHELO Cardiopdiatre CME/FCB FMSB/UYI

Plan
Gnralits
Objectifs Dfinitions Epidmiologie Clinique Approche diagnostique Traitement

I. Objectifs
A la fin du cours, ltudiant doit tre capable de: 1. Dfinir lHTA de lenfant 2. Dterminer les signes cliniques de lHTA chez lenfant 3. Citer les principales tiologies de lHTA de lenfant 4. Elaborer une dmarche en vue du diagnostic tiologique devant un enfant hypertendu 5. Enoncer les principes de traitement de lHTA de lenfant

II. Gnralits (1)


1. Prrquis

Anatomie globale de larbre urinaire Vascularisation du rein Histologie + Physiologie du nphron Physiologie de lappareil juxta-glomrulaire Systme Rnine-Angiotensine-Aldostrone (SRAA)

II. Gnralits (1)


2. Les dterminants de la PA chez lenfant
La PA augmente avec lge depuis la naissance jusqu lge adulte La PA augmente aussi avec le dveloppement sexuel La PA augmente avec la masse corporelle La PA varie avec dautres facteurs: alimentation,

conditions sociales, lieu de rsidence Des facteurs gntiques influencent la PA La PA augmente avec la taille de faon quasi linaire depuis la naissance jusqu la taille adulte: Meilleure corrlation Au fil du temps, un enfant garde gnralement le mme profil tensionnel

II. Gnralits (2)


3. Les valeurs normales de la PA de lenfant

III. Dfinitions de lHypertension Artrielle en pdiatrie (1)


PA entre 5e et 95e percentile: PA normale PA entre 90e et 95e percentile: Etat pr hypertensif PAS/PAD 95e percentile mesure plus de 3 reprises: HTA

confirme PA 95e percentile au cabinet du mdecin et Nle en dehors: HTA par effet blouse blanche

III. Dfinitions de lHypertension Artrielle en pdiatrie (2)


Classification de la svrit de lHTA de lenfant

TA = 95e percentile + 1 10 mm Hg: HTA limite

TA = 95e percentile + 11 30 mm Hg: HTA confirme


TA = 95e percentile + plus de 30 mm Hg: HTA

immdiatement menaante

IV. Epidmiologie
Prvalence: 1-3% dans la population pdiatrique Chez les adolescents: 4,5% Chiffres en nette progression avec laugmentation de la

prvalence de lobsit LHTA du sujet jeune est en rgle secondaire

V. Clinique (1)
Examen clinique dun enfant suspect dHTA ATCD Rechercher notion HTA chez parents/grands parents Rechercher notion de maladie rnale: GNA; IU; SHU Examen physique Mesurer la TA aux 4 membres, au moins un examen Rechercher les lments pouvant voquer ltiologie:
* obsit * aspect cushingode * signes dhyperthyrodie * abs pouls fmoraux * gros rein * souffle fosses lombaires

Rechercher les signes de complications

V. Clinique (2)
Signes cliniques 1. HTA limite

Gnralement asymptomatique
2. HTA confirme

Cphales: classiquement matinales, type de migraine Fatigue: de repos, et surtout lors des efforts physiques Hmorragies: pistaxis rptition, hmaturie Nauses, vomissements, douleurs abdominales Retard de croissance

V. Clinique (3)
3. HTA immdiatement menaante Amaigrissement rapide Arrt de croissance Signes de complications:
- IC avec OAP - AVC - troubles visuels - surdit dapparition brusque - encphalopathie hypertensive - troubles de comportement

VI. Approche diagnostique tiologique (1)


Chez les enfants de < 10 ans, une cause est retrouve dans 90% de cas Les lsions parenchyme rnal/ Vx rnaux incrimines dans 70% de cas dHTA cet

ge: Maladie rnale -Petit rein cicatriciel (PNC) - IRC - Polykystose rnale - GNC - Tubulonphrites
Cause rnovasculaire -Stnose artre rnale -Anvrisme artre rnale Tumeur rnale :Wilms + Traumatisme du rein

- Dysplasie congnitale du rein - Hypoplasie segmentaire - SHU - Maladie du systme - Hydronphrose/obstruction urtrale

- Thrombose artre rnale - Thrombose veine rnale

VI. Approche diagnostique tiologique (2)


HTA par excs de catcholamines:

- phochromocytome - neuroblastome HTA par excs de corticodes: - hyperplasie congnitale des surrnales - maladie de CUSHING/ syndromes cushingodes Cas particulier du nouveau-n et du petit nourrisson: - coarctation de laorte - thrombose de lartre rnale -dysplasie broncho-pulmonaire (ancien prmatur)

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PA systolique et diastolique 90 95e pc MAPA HTA limite Rechercher fact. Risque CV >95e pc

bilan en mileu spcialis


Suivi ++

Dmarche diagnostique tiologique


Bandelettes urinaires Ure /creat/iono Echo rnale simple Echo cur
normal anormal Dosage rnine, mtanphrines, H.thyr normal anormal Echo doppler des reins normal Scintigraphie Angioscanner, Angio IRM Artriographie +++ anormal uropathies nphropathies coarctation de laorte

cause endocrin

stnose artre rnale

VII. Traitement (1)


Buts:

- ramener les chiffres de TA en-dessous percentile - viter les complications Moyens: - non pharmacologiques - pharmacologiques

du 95e

VII. Traitement (2)


Indications

HTA limite

Mesures hygino-dittiques * rduction de la consommation de sel (< 2,5 g/j) * perte de poids si obsit * exercices physiques (au moins 3 x 20mn/semaine) * hygine de vie (viction alcool, tabac, etc..) * prise en charge des anomalies mtaboliques associes (diabte, hyperlipidmie, etc..)

VII. Traitement (3)


HTA confirme

Mesures hygino-dittiques Traitement mdicamenteux - toutes les classes danti HTA peuvent tre utilises - premire intention: IEC; ICA, - commencer par une monothrapie - dbuter par une dose minimale et augmenter progressivement - si dose max atteinte sans normalisation de la TA ou si EI importants, changer de classe de la mme tape ou associer un mdicament dune autre tape

VII. Traitement (4)


Etape Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4 Classe thrapeutique bloquants IEC Diurtiques Vasodilatateurs Anti HTA daction centrale Anticalciques

VII. Traitement (5)


HTA immdiatement menaante

Hospitalisation Repos au lit Restriction hydrique ( limiter aux besoins dentretien) Hydralazine 0,1 - 0,2 mg/ kg iv toutes les 4 6 h Diazoxide 5 mg/kg iv toutes les 4 6 h Nitroprussiate de sodium 1,4 g/kg/mn en perf continue Nifdipine sublinguale: 0,2 0,7 mg/ kg

Autres traitements?

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Chirurgie Coarctation stnose artre rnale