FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR. SINDROME DE COMPRESION NEUROVASCULAR.

Presentado por:

PAREDES SARAVIA Lourdes Mara. PARI CUSI, Henry Russel.

SINDROME DE COMPRESION NEUROVASCULAR.

SNDROME DEL DESFILADERO TORCICO

INTRODUCCIN

Al adoptar la posicin erguida, ocurren modificaciones de las estructuras a nivel del cuello y de los hombros, trayendo como consecuencia un alargamiento del plexo barquial y de los vasos axilares, y compresin del paquete neurovascular en distintas zonas, como los espacios costo-interescalnicos, costoclavicular y tendn del msculo pectoral menor. Muchos han sido los que han dedicado esfuerzos para darle solucin a esta dolencia, Stopford y Telford en 1919 muestran sus resultados obtenidos con la reseccin parcial de la primera costilla y la seccin incompleta del msculo escaleno anterior, Adson y Coffey en 1927 aconsejaron la seccin completa del msculo escaleno anterior. Pero no es hasta la dcada de los 70 del siglo recin culminado, que es aceptado el Sndrome de la Salida Torxica como una entidad clnica, con principios bien definidos de tratamiento.

RECUENTO ANATMICO

La salida superior del trax es un orificio de forma ovalada, que limita por delante con el borde superior del manubrio esternal, por delante y a ambos lados con el borde interno de la primera costilla y por detrs con el cuerpo y las apfisis transversas de la primera vrtebra dorsal. El plexo braquial y los vasos subclavios se dirigen desde el cuello al miembro superior a travs de la regin supraclavicular. En su camino, atraviesan dos estrechos desfiladeros: 1- Desfiladero de los Escalenos, limitado por el msculo Escaleno anterior, el Escaleno medio y la 1 costilla. 2- Desfiladero costo clavicular, en el ngulo formado por la parte media de la Clavcula y la extremidad anterior de la 1 costilla.

CONCEPTO
Es el conjunto de sntomas y signos en los msculos, hombros y cuello, como consecuencia de una compresin ya sea orgnica o funcional de las vas nerviosas y vasculares arteriales o venosa, que van a inervar e irrigar estos territorios, por las estructuras anatmicas normales o anormales que conforman la zona, desde el cuello hasta el brazo y que son vecinos del paquete neurovascular. Elementos importantes: 1- Compresin orgnica o funcional. 2- Del paquete neurovascular 3- Por estructuras anatmicas vecinas, normales o anormales. 4- Desde el cuello hasta el brazo.

ETIOLOGA.
Costilla cervical supernumeraria completa o incompleta. Anomalas de la primera costilla o de la clavcula. Apfisis transversa larga en C7. Callo seo prominente o fractura desplazada de la clavcula y/o la primera costilla. Bandas fibrosas congnitas o bandas musculares anmalas. Variaciones e insercin del msculo Escaleno anterior. Hipertrofia o contractura espstica del msculo Escaleno anterior. Anomalias del msculo Subclavio. Factores congnitos o adquiridos por la posicin ocupacional. Descenso de la cintura escapular. Estrechamiento de la cintura escapular.

CLASIFICACIN
A travs del interrogatorio, el examen fsico y los complementarios, lo primero que tenemos que hacer es clasificarlo en neurognico, vascular ( arterial, venoso o ambos ) y mixto, en este ltimo existe un componente tanto neurognico como vascular. 1. Compresin provocada por una malformacin sea, muscular o, fibrosa del hueco supraclavicular: Asiento a nivel del desfiladero de los Escalenos. Anomalas a nivel del desfiladero costo clavicular propiamente dicho. 2. Causas favorecedoras: Estrechez del desfiladero interescalnico. Descenso del hombro. Traumatismos cervicales.

MANIOBRAS CLNICAS
Maniobra de Hiperextensin del cuello. colocndose al paciente en posicin sentado, recto mirando al frente y se le indica llevar la cabeza hacia atrs, palpndose el pulso radial, donde va a existir tironeamiento de la arteria subclavia, apareciendo los sntomas y disminucin o desaparicin del pulso radial y cubital.

MANIOBRAS CLNICAS
Maniobra de Adson. Esta maniobra es especfica para detectar compromiso de la arteria subclavia y del plexo en el paso de ambos por el tringulo interescalnico. Con el paciente sentado en posicin recta , mirando al frente y las manos sobre las rodillas, se manda al paciente a realizar una inspiracin forzada y retener el aire, con el objetivo de elevar la primera costilla que constituye la base del tringulo, inmediatamente se le indica que rote la cabeza hacia el lado que vamos a explorar haciendo ligera fuerza, con el propsito de engrosar el msculo escaleno anterior, al mismo tiempo palpamos el pulso radial y se auscultan las zonas supra e infraclavicular, apereciendo los sntomas con disminucin o desaparicin del pulso radial y un soplo sistlico por la estenosis de la arteria.

Maniobra costoclavicular de Eden. Maniobra costoclavicular I. Paciente de pie en posicin militar forzada con los hombros hacia atrs y hacia abajo.

Maniobra costoclavicular II. Paciente sentado mirando al frente, se le realiza abduccin del brazo a 45 0 forzada hacia atrs, auscultndose la zona infraclavicular y palpndose el pulso radial, apareciendo los sntomas, presencia de un soplo sistlico y disminucin o desaparicin del pulso radial.
En ambas maniobras se provoca una disminucin del espacio costoclavicular, con compromiso del paquete neurovascular incluyendo la vena subclavia, apareciendo ya la sintomatologa venosa.

Prueba de esfuerzo o Claudicacin de Roos.

MANIOBRAS CLNICAS

Paciente sentado mirando al frente, se le realiza abduccin del brazo a 45 0 forzada hacia atrs y se abre y se cierra la mano durante 5 minutos, apareciendo en casos positivos sensacin de torpeza de la extremidad incluyendo los dedos y en ocasiones cada brusca de la extremidad.

MANIOBRAS CLNICAS
Maniobra de Hiperabduccin. En esta maniobra se coloca al paciente en posicin sentada con la vista al frente y se palpa el pulso radial y se sigue palpando el pulso a medida que va abduciendo el brazo hasta su posicin extrema, determinndose los cambios de amplitud del pulso radial o su desaparicin, inmediatamente se ausculta a nivel de la axila donde se puede constatar un soplo sistlico. Es importante en esta maniobra que el paciente gire la cabeza hacia el lado contrario al que se explora, para evitar la participacin del msculo escaleno anterior.

MANIOBRAS CLNICAS
Maniobra de Telford. Se realiza poniendo al paciente en posicin de pie haciendo tironeamiento de los brazos hacia abajo originndose un pinzamiento de la arteria axilar por los troncos de origen del nervio mediano (externo e interno), cuando hay tironeamiento del miembro superior hacia abajo como se ve en los maleteros, apareciendo los sntomas y la disminucin o desaparicin del pulso radial.

SNDROMES
Sndrome de la Costilla Cervical Supernumeraria.

La presencia de la costilla cervical supernumeraria reduce el espacio interes-calnico y mantiene en posicin forzada la arteria subclavia y el plexo braquial.
Se hace el diagnstico por palpacin de la zona supraclavicular, estudio radiolgico de la columna cervical, la presencia de un soplo sistlico producido por la compresin de la arteria subclavia y con frecuencia encontramos un aneurisma postestentico de la arteria subclavia.

Sndrome del Escaleno Anterior. Por el tringulo Inter-escalnico pasan el plexo y la arteria subclavia, delimitado por el msculo escaleno anterior por delante, el msculo escaleno medio por detrs y por la primera costilla por abajo, por lo que todo cambio que cause disminucin de este espacio, puede traer como consecuencia la aparicin de los sntomas.

SNDROMES
Sndrome Costoclavicular. En este espacio se ven comprometidos los tres elementos del paquete vasculonervioso, apareciendo los sntomas y signos venosos, turgencia venosa, edema del miembro superior, circulacin colateral venosa a nivel del hombro. El diagnstico se realiza con la maniobra costoclavicular I y II.

SNDROMES Sndrome de Hiperabduccin.

A este nivel, los tres elementos del paquete vasculonervioso pasan por detrs del tendn del msculo pectoral menor en su insercin con el proceso coracoideo de la escpula. El diagnstico se realiza con la maniobra de hiperabduccin del brazo. La sintomatologa es similar al del Sndrome Costoclavicular, pero suelen ser menos acentuados los sntomas y signos venosos.

SNDROMES
Sndrome del Pinzamiento Neurovascular. Este sndrome lo origina un pinzamiento de la arteria axilar por los troncos de origen del nervio mediano (externo e interno), cuando hay tironeamiento del miembro superior hacia abajo como se ve en los maleteros, apareciendo la disminucin o desaparicin del pulso radial.

CUADRO CLNICO
Sntomas neurolgicos subjetivos: 1- Dolor en la regin supraclavicular, irradiado por el borde interno del miembro superior hasta la mano, tomando los dedos meique y anular, el dolor es de tipo neurtico, quemante desencadenado por los movimientos y posiciones de la extremidad y cuello. 2- Parestesias, provocadas por los movimientos de la extremidad y el cuello. 3- Impotencia funcional. Sntomas neurolgicos objetivos (signos): 1- Atrofia de los msculos interoseos de la mano.

CUADRO CLNICO
Sntomas vasculares subjetivos: 1- Enfriamiento de los dedos. 2- Intolerancia al fro. 3- Parestesias. 4- Dolor. Sntomas vasculares arteriales objetivos (signos): 1- Cambios de la coloracin de la mano: Palidez, cianosis y fenmenos de Raynaud. 2- Debilitamiento o desaparicin del pulso radial y cubital, espontneo o provocado por las maniobras clnicas, esto puede ocurrir por compresin, por espasmo, por trombosis de la arteria o embolismos. 3- Lesiones isqumicas de los dedos, necrosis y lceras que tienen como caractersticas tener una localizacin muy distal, ser pequeas y muy dolorosas. 4- Aneurisma postestentico de la arteria subclavia en la zona supra e infraclavicular. Sntomas vasculares venosos objetivos (signos):

1- Edema del miembro superior. 2- Turgencia del sistema venoso que aumenta con las maniobras clnicas. 3- Circulacin colateral, que puede ser por compresin o trombosis venosa.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Rayos X simples de columna cervical anteroposterior, lateral y oblicua, tiles para el diagnstico de causas seas, artrosis cervical, estrechamiento de vrtebras, etc. Radiografa de trax. Flujometra Doppler y Pletismografa digital de miembros superiores en posicin normal y dinmica (realizando las maniobras). Electromiografa. Flebografa dinmica.

Arteriografa selectiva dinmica de la arteria subclavia. Neurografa del plexo braquial.

Termografa.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Artrosis cervical. Arteritis especficas. Arteritis inespecficas. Espondilosis cervical. Bursitis del hombro. Enfermedades neurolgicas: Esclerosis lateral amiotrfica, Esclerosis en placa, Tumor medular, Siringomielia, etc. Drogas (ergotismo). Tendinitis del bceps. Miofascitis el trapecio, etc.

COMPLICACIONES
Arteriales: Embolia, trombosis axilo-subclavia, aneurismas post-estenticos, espasmos arteriales, e insuficiencia cerebrovascular. Venosos: Trombosis venosa axilo-subclavia, edema del miembro superior, tromboembolismo pulmonar y Sndrome de Paget-Schroetter. Neurolgico: Paresias, parlisis, atrofia de las zonas tenar, hipotenar y lumbricales y sndrome de Horner. Trficas: Dedos en uso, lceras isqumicas que tienen como caractersticas ser pequeas, dstales y muy dolorosas, necrosis de los pulpejos, gangrena de los dedos y mano.

TRATAMIENTO
Al inicio el tratamiento debe ser mdico en el 100% de los casos y dejar el tratamiento quirrgico para los casos con sntomas intensos que no mejoran, teniendo en cuenta que esta patologa se debe a un conflicto de espacio del paquete neurovascular en su salida en la porcin superior del trax y la fibrosis que deja secundariamente el acto quirrgico tiene consecuencias peores para el paciente en muchos casos. Fisioterapia, encaminado a: - Fortalecer los msculos del cinturn escapular. - Fortalecer los msculos anteriores del abdomen. - Reduccin de peso en los obesos. - Mejorar las posturas viciosas en el trabajo y durante el sueo. Tratamiento mdico: - Vitaminoterapia ( B12, B6 y B1). - Vasodilatadores y espasmolticos. - Analgsicos. - Relajantes musculares. - Bloqueos del ganglio estelar. - Bloqueos nerviosos para relajar los msculos escalenos.

TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico: El tratamiento quirrgico se realizar en los casos que no han resuelto con el tratamiento mdico, o aparecen complicaciones y se elegir el proceder en dependencia al sitio de compresin, por lo que en:

1- El Sndrome de Hiperabduccin, se debe realizar solamente reseccin del tendn del msculo Pectoral Menor.
2- En los Sndromes Costoclavicular, Costilla Cervical Supernumeraria y Escaleno Anterior, se debe realizar reseccin de la primera costilla, ms desinsercin de los msculos escalenos anterior y medio y si existe costilla cervical supernumeraria, tambin se reseca. 3- En ocasiones la vena subclavia se ve atrapada por el msculo subclavio y tambin se debe desinsertar.

GRACIAS