Dr.

Adn Israel Arellano Rodrguez Noviembre 2011

PLAQUETAS, HEMOSTASIA Y COAGULACIN SANGUNEA

HEMOSTASIA:
Conjunto de mecanismos mediante los cuales se consigue detener y cohibir los procesos hemorrgicos...

COAGULACION:
Proceso intrnseco de la hemostasia que abarca la participacin de diversas protenas del plasma, mediante la activacin de las cascadas intrnsecas y extrnsecas...

Plaquetas (trombocitos)
Fragmentos celulares pequeos (2-4 m) desprendidos del megacariocito (clula gigante) Funcin hemosttica: trombo plaquetario 150 400.000 /mm3 2/3 circulando, 1/3 en bazo

Plaquetas (trombocitos)

Sintetizan enzimas y almacenan Ca++

Poseen mitocondrias y sistemas enzimticos que forman ATP y ADP

Poseen sistemas enzimticos que sintetizan prostaglandinas (reacciones vasculares y tisulares locales) Poseen el factor estabilizador de la fibrina (protena)

Plaquetas (trombocitos)

Poseen factor de crecimiento (multiplicacin y crecimiento) de clulas endoteliales vasculares, clulas musculares vasculares lisas y fibroblastos (proliferacin vascular y reparacin de paredes vasculares lesionadas) Posee una cubierta de glucoprotenas en la membrana celular (evita su adherencia al endotelio normal y preferencia por superficies lesionadas). Posee abundante fosfolpido.

Sistema de Coagulacin
Mantiene la integridad vascular Limita la hemorragia mediante la formacin de un cogulo Cuando los mecanismos de reparacin tisular terminan, se encarga

tambin de eliminar el cogulo que se form

Mantener la sangre en su estado lquido, condicin necesaria para la

vida.
Morawitz en 1904 fue el primero que describi la teora de la

coagulacin sangunea

Endotelio vascular

Capa de clulas que tapiza el interior de todos los vasos sanguneos.

Mecanismos de la Hemostasia: Factores Involucrados

1.- FACTORES VASCULARES Vasoconstriccin Local (Serotonina)

2.- FACTORES PLAQUETARIOS Agregado plaquetario (Tapn Hemosttico)

3.- FACTORES PLASMTICOS

Mecanismos Intrnseco y extrnseco (cascadas)

Sistema de Coagulacin
Se divide en 2 subsistemas:
Hemostasia
Fibrinlisis Funcionan armnicamente y dependen de:

Pared vascular Endotelio Patrn de flujo sanguneo Clulas hemticas circulantes Fase fluida de la hemostasia

Normalmente este sistema esta en reposo, pero

se activa ante una lesin vascular.

Hemostasia

Primaria
Pocos

segundos de producirse la lesin interaccionando las plaquetas y la pared vascular .

Vasoconstriccin Tapn plaquetario

Secundaria
Interaccin de las protenas plasmticas o factores de coagulacin
Reacciones en cascada conduciendo a la formacin de fibrina. La fibrina formar una malla definitiva que reforzar al trombo plaquetario

construyndose finalmente un coagulo o trombo definitivo.

Sistema de Coagulacin

Endotelio sano no activado

Caractersticas anticoagulantes Prostaciclina (PGI2)

Factor de relajacin de endotelio (ON) Protenas antihemostticas (inhibidores de factores hemostticos activados)

Antitrombina III (AT-III) Cofactor II de la Heparina (CoII-Hep) Trombomodulina , inhibe a la Trombina Inhibidor de la Va del Factor Tisular (IVFT)

Protenas profibrinolticas

Activador Tisular del Plasmingeno (aTP) inhibidor del aTP tipo I (IaTP-1)

ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO (I)

Vaso sanguneo lesionado (superficie vascular tromborresistente alterada)

Predominio de sustancias tromboactivas.
- Vasoconstrictores (endotelina, noradrenalina) - Procoagulantes (factor VIII-vW, factor tisular) - Antifibrinolticos (inhibidor de tPA)

1. Endotelio presente pero con funcin anormal

Adems se expresan molculas de adhesin. Hay produccin de antihemostticos y vasodilatadores.

ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO (I)

Vaso sanguneo lesionado (superficie vascular tromborresistente ausente)

2. Endotelio ausente Sangre en contacto con estructuras subendoteliales trombognicas (colgeno) No hay produccin de antihemostticos y vasodilatadores.

MECANISMO DE COAGULACION

ESPASMO VASCULAR FORMACION DEL TAPON PLAQUETARIO FORMACION DEL COAGULO SANGUINEO PROLIFERACION DEL TEJIDO FIBROSO PARA COAGULO DEFINITIVO

FACTORES VASCULARES

Tapn plaquetario

Adhesin:
las plaquetas se adhieren la superficie daada

Activacin:
liberacin de sustancias que activan ms plaquetas

(realimentacin positiva: amplificacin)

Agregacin

ESQUEMA DEL MECANISMO HEMOSTATICO (II)

Cuando se lesiona el vaso sanguneo, el balance entre activadores e inhibidores de reacciones hemostticas es favorable a los primeros.
Aparecen fenmenos de adhesin y agregacin plaquetar, adhesin de leucocitos y coagulacin sangunea.

Pared vascular
Vasoconstriccin (msculo liso) Se reduce el flujo sanguneo temporalmente Serotonina plaquetaria Endotelina TxA

Endotelio

Controla el tono vascular Activa las plaquetas y aparece el Factor Tisular (FT), el cual inicia la generacin de trombina
Activadores de plaquetas y leucocitos

Cambia su patrn por procoagulante ( IL-1, endotoxina, FNT)

Factor de Von Willebrand (FvW) Inhibidor del activador tisular

del plasmingeno (IaTP-1) Factor V

Permite que se adhieran a l:

Factor IX, IXa y X

Mecanismo del Tapn Plaquetario: A.1. Cambio drstico en sus caractersticas: Se hinchan, adoptan formas irregulares con numerosos seudpodos. Gran contraccin de protenas contrctiles y liberacin de mltiples factores activos. Adquieren consistencia pegajosa (se adhieren a las fibras de colgeno) Secretan grandes cantidades de ADP y formacin de Tromboxano A2, este acta sobre otras plaquetas. (crculo cerrado) A. 2. Cierre de agujeros vasculares: a. Es importante para injurias menores y forma una membrana de clulas endoteliales adicional por fusin con estas para lograr el cierre de mltiples agujeros.

Tapn plaquetario

Estado activado: Esfricas con multitud de pseudopodos

Estado de reposo: Forma discoidal lisa

ADHESIN Y AGREGACIN PLAQUETAR

MECANISMO DE ACCIN DE LAS PLAQUETAS

PASO 1: FENOMENO DE ADHESION PLAQUETARIA:

Rotura de vaso sanguneo Adhesion Plaquetaria a la colgena expuesta, laminina y factor de von Willebrand en la pared vascular a travs de las Integrinas en la superficie plaquetaria...
Este proceso no requiere de actividad metablica plaquetaria.

PASO 2: FENOMENO DE ACTIVACION PLAQUETARIA La fijacin a la colgena, el ADP y la primera trombina en formarse en el rea, activan las plaquetas, lo que provoca actuivacin de la fosfolipasa C (hidrlisis de fosfolpidos de inositol) activacin de proteincinasa C incremento de calcio en el citosol

MECANISMO DE ACCIN DE LAS PLAQUETAS

En la Activacin, las Plaquetas: a) Cambian de forma y desarrollan largos seudpodos...

b) Se forma un receptor sobre la membrana de la superficie plaquetaria a partir de las glicoprotenas IIb y IIIa... El fibringeno y otras protenas adhesivas se unen a este receptor causando el...: PASO 3: FENOMENO DE AGREGACION PLAQUETARIA Proceso que requiere de actividad metablica celular. Favorecida por el Factor de Activacin Plaquetaria (PAF) (es una Citosina con actividad anti-inflamatoria y es producido de los fosfolpidos de membrana) (facilita la liberacin de sustancias de los grnulos plaquetarios)...

MECANISMO DE ACCIN DE LAS PLAQUETAS

OTROS FENOMENOS CONCOMITANTES: *Aumento de Ca++ citoplasmtico y diacilglicerol activan la fosfolipasa A2, que libera cido araquidnico, que se oxida para formar PgH2, cofactor importante en la activacin plaquetaria inducida por colgeno, y Tromboxano A2 que tambin activa las plaquetas. Tromboxano A2 facilita la entrada adicional de Ca++ y desdoblamiento del fosfatidilinositol. **Las plaquetas secretan ADP que produce activacin de plaquetas adherentes y recluta nuevas plaquetas para el tapn hemosttico en formacin.

***Se secreta el Factor V Plaquetario por los grnulos alfa de las plaquetas, lo que genera un aumento de Trombina que provoca coagulacin del fibringeno y se forman bandas de fibrina que contribuyen a fijar el tapn hemosttico...

Fase fluida de la Hemostasia

Estabilizacin del tapn plaquetario por una red de fibrina

Formada a travs de reacciones en cadena

Activacin de factores de coagulacin (zimgenos) Amplificacin

Factores de coagulacin

Nmeros romanos segn orden de descubrimiento Subndice a activado

La mayora protecos No protecos:

Ca2+

Factores de Coagulacin

Formacin de Fibrina

Fibringeno
Cadenas A, B y

Fibrinoptidos(FBP) unidos por puentes disulfuro Liberacin de dos FPA de las cadenas y dos FPB de las cadenas por efecto de la trombina, cadenas intactas

3 etapas

Monmero de fibrina con sitios de polimerizacin expuestos polimerizacin, se agregan pero son inestables Polmeros resistentes FXIII (activado por la trombina) y Ca

Entrecruce covalente Incorpora fibronectina, 2-antiplasmina, 2-macroglobulina y colgeno

CASCADA DE LA COAGULACIN
Va intrnseca

Puede dividirse en

Va extrnseca Va Comn

Factor X Primer factor en la Va Comn, puede realizarse por las dos vas (intrnseca y extrnseca) convergen en la cascada y continan curso comn a trombina y fibrina.

Factor Xa, trombina y fibrina su formacin constituye la va comn

CASCADA DE LA COAGULACIN

Enzimas de una va pueden activar sustratos en otra. Activadores de retroalimentacin positiva. Importantes en la amplificacin de la cascada de la coagulacin.

Panorama general de las reacciones de la cascada de la coagulacin.

La coagulacin de la sangre se produce sobre membranas fosfolpidas de la superficie celular del tejido subendotelial expuesto.
Complejo de enzima, sustrato y cofactor. Membrana acta al Km de la reaccin, localiza la reaccin al sitio de la lesin.

Plaquetas activadas por colgena o trombina movimiento desplaza fosfatidilserina procoagulante del interior al exterior de la clula. Exposicin a una superficie cargada negativamente, como la colgena o el factor tisular (FT) cuando se interrumpe el endotelio del vaso sanguneo. El FT proporciona el receptor para el factor VII.

Para que se produzca la coagulacin de la sangre deben formarse 3 complejos enzimticos en la membrana celular:
Complejo factor VIIa/FT
Factor IXa/factor VIIIa, Ca++ fosfolpido de plaqueta Complejo del factor Xa/factor Va, Ca++

Protena integrante de la membrana, FT, se vincula estrechamente con el fosfolpido de la membrana.

Factor VII en la sangre se enlaza al FT y genera complejo del factor VIIa/FT y activa factor X de la va comn, factor IX de la va intrnseca. Factor IXa forma un complejo con factor VIII, FP3, y Ca++ activan factor X Tanto factor IXa como Xa activan factor VII en reacciones de retroalimentacin positiva Coagulacin sostenida y amplificada tiene lugar principalmente a travs del sistema intrnseco.

Va Intrnseca.
Factores VIII, IX, XI y XII, CAPM y Precalicreina. Activacin por IXa/VIIIa + Ca y FP3. Ixa ayudado por va extrnseca. Factores de Contacto Exposicin a superficies endoteliales.

Primeros Factores adsorbidos XII y Precalicrena. CAPM : COFACTOR. Proteasa de Calicreina Escinde XII XIIa Convierte a XIa y proactivador del plasmingeno.

Glucoprotena con liberacin de bradicinina.

Permeabilidad Vacular y Dolor.

Factor XI Se activa por medio de CAPM. Retro + Por XI y Trombina. Factor IX Requiere Ca Activa VIII

Puede tambin activarse por medio de VIIa/FT

Factor Xa activa Factor IX Ix Buen Sustrato para VIIa/FT Factor VIII.- VIII:C Cofactor para act. De X. Trombina Activa VIII:vW

MECANISMO DE CASCADA DE LA COAGULACION SANGUINEA

MECANISMO ESQUEMATICO DE LA HEMOSTASIA

LESION DE LA PARED DEL VASO SANGUINEO

Contraccin

Colgena

Tromboplastina Tisular

Reaccin de

Activacin de la

Plaquetas

Coagulacin

Agregado laxo Trombina

Tapon Hemosttico Temporal

Tapn Hemosttico Definitivo

HEMOSTASIA
LESION VASCULAR HEMOSTASIA PRIMARIA (Cese provisional del sangrado)

3-5 minutos

Vasoconstriccin Adhesin y agregacin de plaquetas Formacin del tapn plaquetario

5-10 minutos

COAGULACION (Cese definitivo del sangrado)

Polimerizacin de fibrina Formacin del cogulo

FIBRINOLISIS

48-72 horas

Disolucin del cogulo Funcin hemosttica normal

Fibrinlisis

La red de fibrina es degradada por Plasmina

En la sangre se encuentra como plasmingeno (inactivo) posee un sitio de unin mediado por lisinas por el cual se une a la fibrina y a la 2-antiplasmina
Afinidad por el fibringeno y por la fibrina, degradndolos, as como a los factores V y VIII Productos de degradacin de fibringeno (PDF) o de la fibrina (PDf)

inhiben la agregacin plaquetaria y el efecto de la trombina sobre el fibringeno

Se activa por accin del aTP (activador tisular del plasmingeno) y la urocinasa (UC)

El aTP se activa al unirse a la fibrina

La plasmina y el aTPa libres se inactivan por sus inhibidores especficos

Fibrinlisis

Hgado y sistema reticuloendotelial remueven la fibrina, factores y complejos enzima-inhibidor activados

Pruebas de Escrutinio Hemosttico

Cuenta Plaquetaria
150 000 y 450 000/l Frotis de sangre perifrica

Tiempo de Hemorragia o Tiempo de Sangrado (TS)

Tiempo que transcurre entre la produccin de una pequea herida en la piel

hasta el momento en que la hemorragia cesa.

3-9 minutos, media 5 mins Evala las etapas iniciales de la hemostasia plaquetas-vaso-cogulo

Dos tipos de pruebas Duke Ivy

PRUEBAS DE LABORATORIO

Morfologa de plaquetas: para ello se solicita un frotis de sangre perifrica. Sirve para descartar microagregados en las pseudotrombopenias, volumen aumentado en Bernard-Soulier, o sndromes mielodisplsicos.

Pruebas de Escrutinio Hemosttico

Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPa) Evala la integridad de la va intrnseca y va comn (XII,XI, IX, VIII,X,V,II,I). Se altera por la accin de la heparina. Se le adiciona una sustancia negativa al plasma antes de adicionar la tromboplastina parcial Cefalina 25-35 segs Tiempo de Protrombina (TP) Mide la formacin del cogulo dependiente dela va extrnseca, VII, X, V, II, I. Aumenta por la accin de los anticoagulantes orales. Utiliza tromboplastina completa que se adiciona a una muestra de plasma anticoagulado con citrato de sodio. Inicia al adicionar el Ca. 10-12 segs

Pruebas de Escrutinio Hemosttico

Tiempo de Trombina (TT):

Adicin una solucin de trombina a un plasma

anticoagulado con citrato. Permite explorar la cantidad

y calidad de la fibrina y fibringeno.

Determinacin del Fibringeno ( Mtodo de Clauss):

valora el Fibringeno funcional. Valores normales entre 2-4

g/l.

Determinacin del Dmero-D:

Son productos de degradacin del Fibringeno. Aumentan

en estados de hiperactivacin de la coagulacin como CID, Tromboembolismos, hiperfibrinolisis.

ndice Normalizado Internacional (INR)

Se necesitan tres puntos para calcular el INR: El tiempo de protrombina del paciente El punto medio de los valores normales del laboratorio para el tiempo de protrombina El ndice de sensibilidad internacional (ISI) para el reactivo de tromboplastina (es una cifra proporcionada por el fabricante del reactivo que indica la capacidad de respuesta de un lote en particular, en comparacin con la tromboplastina de referencia internacional)

ndice Normalizado Internacional (INR)

La frmula para calcular el INR:

INR= tiempo de protrombina del paciente

tiempo de protrombina normal

TRANSFUSION DE PLASMA FRESCO CONGELADO

La finalidad de la transfusin de plasma fresco congelado

es aportar factores de la coagulacin deficitarios.

El plasma se obtiene mediante la separacin en

componentes de una donacin de sangre total bien a partir de una donacin de plasmafresis.
Todo el plasma transfusional debe ser mantenido en

cuarentena durante 3-4 meses hasta una nueva serologa repetidamente negativa del donante, bien debe ser sometido a tcnicas de inactivacin viral.

Indicaciones en las que su uso est establecido y demostrada su eficacia

Prpura Trombtica Trombocitopnica

Indicaciones en las que su uso est condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulacin

En pacientes que reciben transfusin masiva . Transplante heptico . Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, cuando no existen concentrados de factores especficos. Situaciones clnicas con dficit de vitamina K que no permiten esperar la respuesta a la administracin de vitamina K endovenosa no respondan adecuadamente a sta (malabsorcin , enfermedad hemorrgica del recin nacido, etc.) Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales. Hemorragias secundarias a tratamientos trombolticos. Coagulacin intravascular diseminada aguda. Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea. En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa hemorragia localizada con riesgo vital. Reposicin de los factores plasmticos de la coagulacin depletados durante el recambio plasmtico cuando se haya utilizado albmina como solucin de recambio.

REFERENCIAS

Harrison Principios de Medicina Interna

16ta edicin 2005 McGraw-Hill, pgs. 378-382

Fundamentos de Hematologa

G.J. Ruiz Arguelles 3ra edicin, Editorial Mdica Panamericana, pgs. 342-375

Actualidades en Hemostasia: Nuevos Conceptos en la Fisiologa de la Coagulacin Gaceta Mdica de Mxico Vol.138 Suplemento No. 1, 2002 Sandra Quintana Gonzlez

Estado Actual del Mecanismo de la Coagulacin Sangunea

Revista Cubana de Hematologa, Inmunologa e Hemoterapia 2001 Lic. Alina Daz Concepcin/Dra. Delfina Almagro Vzquez

Bases Bioqumicas de la Hemostasia

J. Salgado 2005-06

Hemostasia

Bq. Mara Gabriela Erro