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QUEMADURAS

Hospital Nacional Sergio E. Bernales Collique. Rotacin de Ciruga Plstica y Quemados

INTRODUCCION
Las Quemaduras son heridas de extensin y profundidad variable, causadas por agentes fsicos, qumicos biolgicos que afectan con mayor frecuencia a nios menores de 3 aos y hombres en edad productiva de su vida.

Etiologa Deflagracin Escaldadura Por Contacto Elctrica Qumica Otras TOTAL

Numero 357 167 69 45 31 15 684

Porcentaje 52.2 24.4 10.1 6.6 4.5 2.2 100%

EDAD

NUMERO

PORCENTAJE

Hasta 3 aos 4 a 13 14-20 21-45 46-59 Mas de 60 TOTAL

138 49 56 258 59 73 633

21.8 7.8 8.8 40.8 9.3 11.5 100%

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

TRADICIONAL 1ER GRADO SyS Eritema Sequedad Dolor Escozor Palidece a la presion

MODERNA EPIDERMICA

BENAIM A. ERITEMATOSA EVOLUCION Cura espontaneamente en menos de una semana con descamacin y rapida reepitelizacion

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

TRADICIONAL 2do GRADO

MODERNA ESPESOR PARCIAL SUPERFICIAL

BENAIM "A" FLICTENULAR

SyS Eritema-Humedad Edema e Hiperalgesia Ampollas

EVOLUCION Cura espontaneamente en 2 a 3 semanas con reepitelizacin puede provocar hiperpigmentacin hipopigmentacin

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

TRADICIONAL 2do. GRADO . SyS

MODERNA ESPESOR PARCIAL PROFUNDO

BENAIM "AB" INTERMEDIA EVOLUCION

Blanco Rosadas blanquecinas con vetas rojas, suele haber restos de ampollas, Hipoalgesia, no blanquece a la presion.

Curacin espontanea
con reepitelizacin muy lenta;(mas de 3 semanas) Cicatriz de pobre calidad y generalmente hipertrofica.

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

TRADICIONAL 3er. GRADO SyS Blanquecina-Amarillenta-Marrn, Negruzca a negro (carbonizacin) Seca, dura, acartonada, apergaminada, Anestesia, Translucida con visibilidad de vasos trombosados, Facil desprendimiento de pelos

MODERNA ESPESOR TOTAL

BENAIM "B" PROFUNDA EVOLUCION No hay regeneracin epitelial excepto en los bordes. Requiere de injerto.

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

TRADICIONAL 4to. GRADO SyS Blanquecina-Amarillenta-Marrn, Negruzca a negro (carbonizacin) Seca, dura, acartonada, apergaminada, Anestesia, Translucida con visibilidad de vasos trombosados, Facil desprendimiento de pelos

MODERNA ESPESOR TOTAL MAS ALLA DE LA PIEL

BENAIM "B" PROFUNDA EVOLUCION Requiere injerto, desbridamiento amputacin.

SUPERFICIE CORPORAL
> PORCENTAJE DE AREA QUEMADA EN ADULTOS: > Tabla de Lund y Browder (1944). > Regla de los 9 de Pulaski y Tennison(1947). > Palma cerrada de la mano igual a 1%

SUPERFICIE CORPORAL
> Porcentaje de Area Quemada en Nios: > Se hacen ajustes con la edad (Lund y Browder)

GRAVEDAD DE LA QUEMADURA
QUEMADURAS LEVES NIOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION: 1er. GRADO 50% 50% no 2do. GRADO 10% 15% no 3er. GRADO *2% *2% no * Siempre que no afecten areas especiales

GRAVEDAD DE LA QUEMADURA
QUEMADURAS MODERADAS: NIOS: 1er. GRADO 2do. GRADO 3er. GRADO 50 A 75% 10 A 20% 2 A 10% ADULTOS: HOSPITALIZACION: 50 A 75% 15 A 25% 2 A 10% Si H. General Si H. General Si H. General

GRAVEDAD DE LA QUEMADURA
QUEMADURAS GRAVES: NIOS: ADULTOS: HOSPITALIZACION:

1er. GRADO *Mas de 75% *Mas de 75% Si H. Especializado 2do. GRADO Mas del 20% Mas del 25% Si H. Especializado 3er. GRADO Mas del 10% Mas del 10% Si H. Especializado Quemaduras que afecten Regiones Especiales Quemaduras Quimicas y Electricas Lesin por Inhalacin, Traumatismo Asociado. Pacientes con Enfermedades Concomitantes.

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
La Profundidad de una quemadura depende de: > La temperatura a que estuvo expuesto. > El tiempo de exposicin (A menos de 44 grados no se producen lesiones celulares locales y de 45 a 50 grados se producen quemaduras cuando el tiempo de exposicin es de 10 seg. y a 70 grados en 1 segundo).

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
Las Respuestas que se producen en una quemadura incluyen: Vasodilatacin Aumento del Flujo Sanguneo. Liberacin de mediadores de la respuesta inflamatoria. (Prostaglandinas, Cininas). Aumento en la permeabilidad y edema masivo sobre todo en los primeros 30 min.

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
Fuga de Albmina del interior vascular al intersticio. Lo que condiciona Hipoalbuminemia y mayor edema tisular. La integridad capilar empieza a recuperarse hasta las 12 hrs y se logra estabilizar hasta despus de 18 a 24 hrs. No obstante continua aumentada la permeabilidad capilar hasta por 2 a 3 semanas.

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS.
Las Zonas de lesin de la Quemadura comprenden :(Jackson 1983). La zona de coagulacin: En la que la necrosis de piel es irreversible. La zona de estasis: Con intensa reaccin inflamatoria. La zona de hiperemia: con mnima afectacin y recuperacin espontanea

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
Los eventos mas caractersticos incluyen: Acentuada perdida de lquidos y proteinas a travs del rea quemada. (Que persiste en tanto no cure la herida). Edema de pulmn. Disminucin del Gasto Cardiaco. Alteracin de la Funcin renal con riesgo de necrosis tubular renal. Hemolisis, leucocitosis y trombocitopenia, Ileo y STD.

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
CAMBIOS METABOLICOS incluyen: > Liberacin de cortisol, Glucagn, Catecolaminas y H. Crecimiento. (FASE CATABOLICA) > Hiperglicemia, Lipolisis, cetonemia, balance nitrogenado negativo. > En quemados graves aumenta sus ndices metablicos 2.5 a 3 veces. > La Fase catabolica puede persistir por semanas meses hasta que cierra la Herida.

CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
La Fase de Hipermetabolismo o catabolica depende fundamentalmente de: * Desnaturalizacin de Proteinas y, * Perdida de lquidos. Lo que genera: > Aumento del consumo de oxigeno. > Aumento de la Ventilacin. > Aumenta la excrecin de Nitrgeno Urinario. (Balance Nitrogenado Negativo)

TRATAMIENTO DE URGENCIA
A: Asegurar vas areas permeables. B: Asegurar la ventilacin. C: Canalizar con Solucin Ringer lactado. Iniciar la terapia de restitucin de lquidos. D: Dficit Neurolgico. E: Exposicin.

RESTITUCIN DE LIQUIDOS
Uso de Coloides? Intensa perdida de proteinas en las primeras horas. Uso de Cristaloides? Desplazamiento de Sodio hacia el interior celular. Soluciones Hipotonicas Hipertonicas?.

RESTITUCIN DE LIQUIDOS
FORMULAS PARA PACIENTES QUEMADOS 0 A 24 Hrs.
Carvajal

Coloides Electrolitos Glucosa en Agua

Moore 7.5 ml X %SCQ 1a 4 lt. Ringer Lactado 1,200 ml. Sol Salina 0.5% 1500 a 5000 24 a 48 Hrs

Evans 1 ml/Kg/% SCQ 1 ml/Kg/% SCQ 2,000 ml

Brooke 0.5 ml/Kg/%SCQ 1.5 ml/Kg/%SCQ 2000 ml.

12.5 gr/L de Sol.


Ringer lactado 5 L/M2/SCQ

2 L/M2/SCT

Coloides Electrolitos Glucosa en Agua

2.5 ml/%SCQ

0.5 ml/Kg/%SCQ

0.25 ml/Kg/%SCQ 0.75 ml/Kg/%SCQ 2,000 ml

12.5 gr/L sol


Ringer lactado 5L/M2/SCQ 2L/M"/SCT

1 a 4 Lt. Ringer Lactado 0.5 ml/Kg/%SCQ 1,200 ml. Sol Salina 0.5% 1500 ml a 5000 ml. 2,000 ml.

RESTITUCIN DE LIQUIDOS
FORMULAS PARA PACIENTES QUEMADOS 0 A 24 Hrs. Brooke Modificada Coloides Parhland Sodio Hipertonico

Electrolitos

2 ml/Kg/%SCQ

4 ml/Kg/%SCQ

2 ml/Kg/%SCQ 254 Meq de Na 100 Meq de lactato

Glucosa en Agua 24 a 48 hrs Coloides Electrolitos 0.3 a 0.5 ml/Kg/%SCQ 20 a 60% Volumen plasmatico calculado 0.6 ml/Kg/%SCQ

Glucosa en Agua

Suficiente para una diuresis adecuada

Suficiente para mantener diuresis

2,000 ml.

NUTRICION DEL PACIENTE


Calcular necesidades nutricionales: 35 a 43 Kcal/Kg./da (60% glucosa, 25% proteinas y 15% lpidos. Proteinas 2.5 gr./Kg./da. Vitaminas; A,E, Tiamina, Riboflavina, Piridoxina, Ac. Pantotenico, Ac. Folico, Biotina, Ac. Ascorbico. Elementos Traza.

NUTRICION DEL QUEMADO:


Formulas Especificas P/Quemados: Pennisi (1976): 20 Kcal/Kg. + 70 Kcal/%SCQ. Curreri: (1974): 25 Kcal/Kg. + 40 Kcal/%SCQ

INFECCIONES POR QUEMADURA


La Infeccin del paciente quemado tiene las siguientes caractersticas: > Surge entre 3 a 5 das posteriores a la admisin. > Surge de la Flora microbiana endogena;(Folculos Pilosos y glndulas sebceas). > La Infeccin se establece cuando el numero de bacteria supera 100,000 por gr./tejido.

INFECCIONES POR QUEMADURA


Ocurre contaminacin cruzada de otros pacientes en heridas por quemaduras en mas del 65%. Y el equipo que atiende al enfermo quemado acta como vector de la misma. Los signos locales de infeccin por quemadura incluyen: Decoloracin focal de la herida.

INFECCIONES POR QUEMADURA


Desprendimiento de la escara. Profundizacin de una herida de espesor parcial. Decoloracin edema de los mrgenes de la herida. Areas Gangrenadas. Abscesos debajo de la escara.

INFECCIONES POR QUEMADURA


La Antibioticoterapia sistemica solo esta indicada en casos de infeccin (mas de 100,000 basterias/gr. de tejido), el agente utilizado debe ser guiado con cultivos y antibiogramas peridicos. El uso de quimioterapicos tpicos permite evitar la proliferacin de bacteria y reduce la incidencia de infecciones.

TERAPIA TOPICA
CARACTERISTICAS DE LOS QUIMIOTERAPICOS TOPICOS
AGENTE Bactroban CARACTERISTICAS Se obtiene del acido Pseudomonico. MAC. ACCION Inhibe la IsoleuciltRNA sintetasa ACTIVIDAD S. Aureus S. Epidermidis EFECTOS ADVERSOS Dolor, Irritacin Edema y dermatitis por contacto. Dermatosis local

Nitrofurazona

Crema al 2% Hidrosoluble

Inhibe varias enzimas bacterianas del metabolismo de carbohidratos.

S. Aureus E. Colli Enterobacter Cloacae Aerobacter Aerogenes, Proteus Clostridium Perfringes

Bacitracina

Crema ungento Poca penetracin

Inhibe la sintesis de S. Aureus la pared bacteriana S.Beta Hemolitico A

Hipersensibilidad

TERAPIA TOPICA
CARACTERISTICAS DE LOS QUIM IOTERAPICOS TOPICOS
AGENTE Mafenida CARACTERISTICAS MAC. ACCION ACTIVIDAD EFECTOS ADVERSOS Sulfamylon Bacteriostatico Es una sulfonamida Inhibe la anhidrasa metilada carbonica. Crema soluble al 11.1% Alta penetracin en la escara Nitrato de Plata 0.50% Bacteriostatico Inhibe la Replicacin del DNA. Cepas Gram + y, Acidosis Metabolica Gram negativas Hipercloremica incluyendo P. Auri- Alteraciones electrolitiginosa. cas, Hiperventilacin, No es efectiva Dolor al aplicarla y contra hongos. S. Epidermidis S. Aureus P. Auriginosa Enterobacter Klebsiella eritema. Transtornos Hidroelectroliticos graves por su naturaleza hipotonica, Metahemoglobinemia

TERAPIA TOPICA
CARACTERISTICAS DE LOS QUIM IOTERAPICOS TOPICOS
AGENTE Sulfadiazina de Plata. CARACTERISTICAS Crema al 1% blanca, Insoluble Constituido de Nitrato de Plata y Sulfadiazina de Sodio. Penetra moderadamente la escara. Nitrato de Cerio Sulfadiazina de Plata Eficaz en grandes quemados MAC. ACCION ACTIVIDAD EFECTOS ADVERSOS La Plata interfiere con S. Aureus, E. Colli, Leucopenia en 2 3 dias la Replicacin del DNA Klebsiella Dermatosis La Sulfadiazina inhibe P- Auriginosa Formacin de Pseudoal acido ParaaminoProteus y otras escaras. benzoico que conduce enterobacterias, Metahemoglobinemia a distorcin en la C. Albicans y Hermembrana de las bacpes Virus. terias suceptibles. El Lantanido incorporado mejora su actividad antibacteriana y antimicotica. Mejora la actividad Antimicotica de la sulfadiazina de plata por reduccin del nitrato raramente. Similares al silvadene

QUEMADURAS POR INHALACION


La Lesin por inhalacin tiene tres componentes: > Envenenamiento por Monoxido de Carbono. > Lesin Trmica de Vas Areas. > Lesin por inhalacin de Humo. * Se debe sospechar cuando la quemadura sucede en lugares cerrados.

QUEMADURAS POR INHALACION


El diagnostico incluye: H. Clnica. Determinacin de Carboxihemoglobina en caso de envenenamiento por Monoxido de Carbono. Mayor de 20 sintomtico mayor de 50 Fatal. Broncoscopia Fibroopticas en lesiones trmicas y Placa de Trax.

QUEMADURAS POR INHALACION


> > > El Tratamiento incluye: Oxigeno al 100%. Intubacin si Falla la Funcin Pulmonar. Anti-inflamatorios Potentes para tratar el edema de la glotis.

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD


La Accin Biolgica esta determinada por: Tensin Voltaje > Mayor de 1000 V = Quemaduras extensas y carbonizacin. > Menor de 200 V y Corriente alterna = Fibrilacin Ventricular, la vctima queda pegada al conductor. > Entre 200 y 1000 Voltios = Lesin de Corazn y Centro Respiratorio.

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD


> > > > > > > Intensidad Amperaje: 1 mA= Umbral de percepcin. 3 a 10 mA= Sensacin dolorosa. 10 a 20 mA= Contraccin Muscular que mantiene pegada a la vctima. 20 mA y 60 ciclos= Paro Respiratorio. 50 a 250 mA= Fibrilacin Ventricular Menos de 5 A= Paro cardiaco y contraccin. Mayor de 5 A= Pueden no causar Paro.

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD


Resistencia: A Mayor Resistencia Mayor calor generado y mayor quemadura pero limita los efectos sistemicos al oponerse al paso de la corriente. La Resistencia de los diferentes tejidos es: Hueso 900,000 ohms, Cartlago, Tendn Piel seca 5,000, msculos 1,500, Piel hmeda, vasos y nervios 1000 ohms.

Importante considerar: La duracin del contacto. El trayecto de la corriente. El tipo de corriente. Las lesiones que se producen pueden ser: a) Por el paso de la corriente b) Quemaduras por arco elctrico y, c) Quemaduras por flama de las ropas que arden.

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD


> > > El tratamiento consiste en : Retirarlo de la Fuente de energa. A,B,C,D,E. Reposicin de lquidos considerando una superficie corporal quemada del 50%. Y mantener una diuresis entre 50 a 100 ml/hr. > Manejar Acidosis (Bicarbonato), Mioglobinuria (Manitol), S. Compartamental (Fasciotomias,debridacin,Amputacin)

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD


En lesiones circunferenciales de la extremidad y ante la sospecha de deterioro en la perfusion importante considerar: ESCAROTOMIAS FASCIOTOMIAS

QUEMADURAS QUIMICAS
Con excepcin de las provocadas por sodio elemental potasio y litio que forman su respectivo hidrxido con el agua en una reaccin exotrmica explosiva, prcticamente todas deben ser tratadas con irrigacin profusa con agua. Las sealadas se irrigan con aceite mineral.

GRACIAS POR SU ATENCION