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Alayo Jimnez, Marioly Arias Rojas, Liliana Barros De La Cruz, Alejandro Horna Retegui, Tefilo Juan Liza Huancas, Clara Ramrez Gonzles, Gianmarco Rojas Cortez, Blanca Saavedra Lpez, Abraham Saldarriaga Ferroni, Jimena
CASO CLNICO
Paciente mujer de 12 aos de edad procedente de Trujillo, refiere que: 3 d.a.i: Paciente presenta tos seca con secrecin nasal ms disnea de esfuerzo.
2d.a.i: Se agrega tos productiva a predominio nocturno con
disnea, ronquera de pecho y sibilante una o dos veces al da que interfiere en su actividad fsica adems de sensacin de alza trmica no cuantificable.
1 d.a.i: Persiste tos productiva, agitacin, sibilantes y disnea
a pequeos esfuerzos y respiracin muy rpida lo que le obliga a acudir a un servicio de de emergencia del hospital Albrecht- EsSalud.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Niega.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre y hermana asmticos.
FUNCIONES BIOLGICAS
APETITO: Disminuido
SED: Conservado
ORINA: Conservado DEPOSICIONES: 2 ves al da
SOMATOMETRA
PESO: 36 kg TALLA: 141 cm
EXAMEN FSICO
Sat: O2: 83% T: 38C ESTADO GENERAL: REG, LOTEP
Piel: Cianosis en cara y manos Crneo: Normocfalo A. Respiratorio: Sibilantes intensos en ACP. Trax: Tiraje intercostal y subcostal A. Cardiovascular: RCR, no soplos.
EXMENES AUXILIARES
Leucocitos: 6,800 /mm3 Linfocitos:37% Eosinofilos 15% Abastonados 1% Segmentados 47% Hemoglobina 13 gr/dl
LINEA DE TIEMPO
3 d.a.i. 2 d.a.i 1d.a.i. INGRESO
Tos seca
T: 38C
SaO2: 83%
FC: 133 x FR: 30 x Eosinofilia
Respiracin rpida
Agitacin
DATOS RELEVANTES
1. Mujer de 12 aos 2. Secrecin nasal 8. 9.
3. Tos productiva a
4. 5.
6.
7.
Taquipnea Disnea de esfuerzo que evoluciona a pequeos esfuerzos Sibilantes ACP Tiraje intercostal y subcostal Alteracin de actividad fsica Fiebre Cianosis en cara y manos Eosinofilia Padre y hermana asmticos
PROBLEMAS DE SALUD
1. Sndrome obstructivo bronquial 2. Sndrome febril 3. Rinitis alrgica
HIPTESIS DIAGNSTICA
TRATAMIENTO MDICO
HOSPITAL:
Nebulizacin con Salbutamol 0.15 mg /kg c/6 h disuelto en 3 cc de solucin salina en 3 dosis. Revaluado cada 20 min.
Dextrosa al 5% +NaCl 33.3 % (15cc) + KCl 14.9% (10 cc) 20 gotas x Metilprednisolona 1mg/kg/dosis c/ 6h EV Bromuro de ipratropio 2 puff Metamizol 15 mg/kg PRN a T >=38.5
Tratamiento inmediato
B2 agonista inhalado de accin corta En la exacerbacin SOB la intensidad del tratamiento depender de su severidad El uso de B2 agonista inhalado de accin corta o incremento de su uso, indica la necesidad de agregar tratamiento para control a largo plazo
Control a largo plazo Corticosteroides Inhalados IDM con espaciador con mascarilla > 1000 mcg/da Budesonida fluticasona por nebulizador >1000 mcg dividido en 2 dosis/da Si es necesario, aadir esteroides orales a la dosis ms baja posible, en das alternos y temprano por las maanas.
Tratamiento inmediato Broncodilatadores de accin rpida inhalados: Beta-2 agonistas Bromuro de Ipratropio, Beta-2 agonistas orales (jarabe tabletas) por razn necesaria para los sntomas. No exceder de 4 dosis al da.
1.
2.
3.
4.
Salbutamol 6 puffs (nios menores de 6 aos) o 12 puffs (nios de 6 aos a mas Evaluar la respuesta luego de 20 min y repita si es necesario tal como el episodio fuera moderado Considerar usar un curso corto de corticoides orales (prednisona o prednisolona) hasta por 3 das Observar luego 20 min despus de la ultima dosis para dar de alta al paciente
Tratamiento inmediato
B2 agonista inhalado de accin corta a demanda de acuerdo a sntomas En la exacerbacin SOB la intensidad del tratamiento depender de su severidad El uso de B2 agonista inhalado de accin corta o incremento de su uso, indica la necesidad de agregar tratamiento para control a largo plazo
Tratamiento inmediato Broncodilatadores de accin rpida inhalados: Beta-2 agonistas bromuro de ipratropio, beta-2 agonistas orales (tabletas jarabes). No exceder de 4 dosis diarias
1.
Medicacin diaria: Corticoides inhalados a dosis alta(> 1000ug beclometasona o equilante) MAS mas B2 agonistas inhalados de accin prolongada(salme terol o Formeterol) MAS 1 o mas de los siguientes, si fuera necessrio:
Teofilina de accion prolongada o
Corticosteroides inhalados IDM con espaciador y mascarilla: 400800 mcg al da Budesonida Fluticasona por nebulizador < 1000 mcg/da dividido en 2 dosis/da.
2.
3.
Antileucotrieno o
Corticoide oral
4.
Salbutamol 6 puffs (nios menores de 6 aos) o 12 puffs (nios de 6 aos a mas Evaluar la respuesta luego de 20 min y repita si es necesario tal como el episodio fuera moderado Considerar usar un curso corto de corticoides orales (prednisona o prednisolona) hasta por 3 das Observar luego 20 min despus de la ultima dosis para dar de alta al paciente
Tratamiento inmediato B2 agonista inhalado de accin corta a demanda En la exacerbacin SOB la intensidad del tratamiento depender de su severidad.
B2 agonista inhalado de accin corta a demanda El uso de B2AgIhAccCort mas de 2 veces indica la necesidad de tratamiento inflamatorio a largo plazo
Tratamiento inmediato
Broncodilatadores de accin rpida inhalados: Beta-2 agonistas bromuro de ipratropio, beta2 agonistas orales (tabletas jarabes). No exceder de 4 dosis diarias
1.
LEVE: Medicacin diaria: elegir corticoide inhalado a dosis baja ( 500ug BDP o equivalente)
LEVE:
o Corticosteroides inhalados (200 a 400 mcg) Cromoglicato de sodio (por IDM con espaciador y mascarilla por nebulizador).
2.
3.
INTERMITENTE:
Broncodilatadores de accin rpida inhalados: Beta-2 agonistas bromuro de ipratropio, por razn necesaria. No ms de 3 veces a la semana. La intensidad del tratamiento depender de la severidad de la recada
INTERMITENTE:
No necesario
4.
Salbutamol 6 puffs (nios menores de 6 aos) o 12 puffs (nios de 6 aos a mas Evaluar la respuesta luego de 20 min y repita si es necesario tal como el episodio fuera moderado Considerar usar un curso corto de corticoides orales (prednisona o prednisolona) hasta por 3 das Observar luego 20 min despus de la ultima dosis para dar de alta al paciente
>5 aos
Tratamiento inmediato Corticosteroide s inhalados (800 a 2000 mcg) o ms, Broncodilatado res de accin prolongada, ya sea agonistas Beta-2 inhalados, teofilinas de liberacin prolongada beta-2 agonistas de accin prolongada orales (en tabletas jarabes)
Tratamiento inmediato Broncodilatadores de accin rpida inhalados: Beta-2 agonistas segn requiera para los sntomas. No exceder de 4 veces al da.
1.
Medicacin diaria: Corticoides inhalados a dosis alta(> 1000ug beclometasona o equilante) MAS mas B2 agonistas inhalados de accin prolongada(sal meterol o Formeterol) MAS 1 o mas de los siguientes, si fuera necessrio: Teofilina de accion prolongada o Antileucotrieno o Corticoide oral
Corticosteroides Inhalados IDM con espaciador con mascarilla > 1000 mcg/da Budesonida fluticasona por nebulizador >1000 mcg dividido en 2 dosis/da Si es necesario, aadir esteroides orales a la dosis ms baja posible, en das alternos y temprano por las maanas.
2.
3.
4.
Salbutamol 6 puffs (nios menores de 6 aos) o 12 puffs (nios de 6 aos a mas Evaluar la respuesta luego de 20 min y repita si es necesario tal como el episodio fuera moderado Considerar usar un curso corto de corticoides orales (prednisona o prednisolona) hasta por 3 das Observar luego 20 min despus de la ultima dosis para dar de alta al paciente
>5 aos
Tratamiento inmediato
Tratamiento inmediato
1.
Medicacin diaria: Corticoides inhalados a dosis baja-media(2001000ug BPD o equilante) MAS mas B2 agonistas inhalados de accin prolongada(salm eterol o Formeterol
Corticosteroide s inhalados (800 a 2000 mcg) o ms, y Broncodilatado res de accin prolongada, ya sea agonistas Beta-2 inhalados, teofilinas de liberacin prolongada beta-2 agonistas de accin prolongada orales (en tabletas jarabes)
2.
Broncodilatadores de accin rpida inhalados: Beta-2 agonistas segn requiera para los sntomas. No exceder de 4 veces al da.
3.
4.
Salbutamol 6 puffs (nios menores de 6 aos) o 12 puffs (nios de 6 aos a mas Evaluar la respuesta luego de 20 min y repita si es necesario tal como el episodio fuera moderado Considerar usar un curso corto de corticoides orales (prednisona o prednisolona) hasta por 3 das Observar luego 20 min despus de la ultima dosis para dar de alta al paciente
>5 aos
Tratamiento inmediato B2 agonista inhalado de accin corta En la exacerbacin SOB la intensidad del tratamiento depender de su severidad
B2 agonista inhalado de accin corta a demanda El uso de B2AgIhAccCort mas de 2 veces indica la necesidad de tratamiento inflamatorio a largo plazo
Tratamiento inmediato
Broncodilatadores de accin rpida inhalados: Beta-2 agonistas bromuro de ipratropio, beta2 agonistas orales (tabletas jarabes). No exceder de 4 dosis diarias
1.
LEVE: Una medicacin: Elegir corticoide inhalado a dosis baja( 500 ug BDP equivalente)
LEVE:
o Corticosteroides inhalados (200 a 400 mcg) Cromoglicato de sodio (por IDM con espaciador y mascarilla por nebulizador).
2.
3.
INTERMITENTE:
Broncodilatadores de accin rpida inhalados segn requiera
INTERMITENTE:
No necesario
4.
Salbutamol 6 puffs (nios menores de 6 aos) o 12 puffs (nios de 6 aos a mas Evaluar la respuesta luego de 20 min y repita si es necesario tal como el episodio fuera moderado Considerar usar un curso corto de corticoides orales (prednisona o prednisolona) hasta por 3 das Observar luego 20 min despus de la ultima dosis para dar de alta al paciente
Tratamiento broncodilatador:
Tratamiento corticoide :
Cuidados en casa
Control en 3 a 5 das
SALBUTAMOL (Va inhalatoria)mediante MDI 2 puff c/4 a6 h por 14 das FENOTEROL con nebulizador
Dexametasona IM 0.3 a 0.6 mg/kg Prednisona v.o. 1 a 2 mg/kg/da en 2 dosis durante 3 a 7 das
Si despus de 3 horas no hay respuesta favorable, el paciente deber ser trasferido a un centro hospitalario
Evaluar Score
JUSTIFICACIN FARMACOLGICA
Th2
LB
IL-5 Corticoides
CP
Ig E
2 adrenrgicos IL-5
Captacin de Eosinfilos
Activacin
2 adrenrgicos
Fuente: Harrison. Principios de Medicina Interna. Dcimo octava edicin. Pg. 2104-2107
JUSTIFICACIN FARMACOLGICA:
NOMBRE GENERICO
NOMBRE COMERCIAL
PRESENTACIONES
Salbutamol
Suspensin para inhalacin, en aerosol presurizado que libera 100 microgramos de salbutamol por inhalacin (puff
7.50 soles
31.90 soles
NOMBRE GENERICO
NOMBRE COMERCIAL
PRESENTACIONES
Dexametasona
NOMBRE GENERICO
NOMBRE COMERCIAL
PRESENTACION
PRECIO GENERICO
PRECIO COMERCIAL
Beclometasona
Suspensin para inhalacin, en aerosoles presurizados que liberan 50 microgramos y 250 microgramos de beclometasona dipropionato por inhalacin
2.70 soles
15.50 soles
NOMBRE GENERICO
NOMBRE COMERCIAL
PRESENTACIONES
PRECIO GENERICO
PRECIO COMERCIAL
Berotec
Sol al 0.5% para adm. Por inhalacin o por VO Comp. 2.5 mg Caps 200 mg en polvo para inhalar .
NOMBRE GENRICO
NOMBRE COMERCIAL
PRESENTACIONES
PRECIO GENERICO
PRECIO COMERCIAL
Teofilina
Compr. 200 mg, 300 mg Sol oral 81,8 mg / 5 ml Iny. IV 200 mg, 300 mg en 500 ml sol. Glucosa 5%
9.50 soles
BETA-ADRENRGICOS
Los beta-adrenrgicos de corta duracin (salbutamol, terbutalina) son los frmacos de eleccin como medicacin de rescate, ya que actan ms rpidamente y/o con menos efectos adversos que otras alternativas. Habitualmente el asma leve intermitente puede ser adecuadamente controlada slo con beta-adrenrgicos a demanda. No obstante, en pacientes que presentan crisis graves (por ejemplo crisis que requieren hospitalizacin) o frecuentes (por ejemplo nios que presentan crisis frecuentes y que permanecen asintomticos entre las crisis) se debera valorar la introduccin del GCI.
ANTILEUCOTRIENOS
CRISIS ASMTICA
AGRE II
Dominio I
66%
Dominio II
63%
Dominio III
55%
Dominio IV
63%
Dominio V
66%
Dominio VI
65%
AGRE II
Dominio I
64%
Dominio II
46%
Dominio III
52%
Dominio IV
51%
Dominio V
55%
Dominio VI
63%