Risque veineux chez la femme enceinte

SYMPOSIUM SIGVARIS XI emes Journes Europennes de la Socit Franaise de Gyncologie

Juin 2012. Paris.

EPIDEMIOLOGIE DU RISQUE THROMBO EMBOLIQUE VEINEUX PENDANT LA GROSSESSE

Dr Michle CAZAUBON micazang@noos.fr Sec. Gle SFA

CONFLITS D INTERET
Lauteur dclare avoir particip des interventions ponctuelles (travaux scientifiques, activits de conseil, confrences, colloques) pour la HAS et pour les Laboratoires SIGVARIS

Incidence de la MTEV
Lincidence de la maladie thrombo- embolique veineuse (MTEV) chez la femme enceinte est 5 fois plus leve que chez la femme non enceinte, de mme ge (Marik. N Eng J Med 2008)
* Rappel de lincidence de la MTEV dans la population gnrale : 1/1000

Risque de MTEV en post partum

Le risque maximum : 6 semaines mais persiste au moins 12 semaines aprs laccouchement.

H.Kammel et al. N Eng J Med 2014

Incidence de la MVTE chez la femme jeune ( <49 ans)

Population Femme de 15 49 ans Au cours de la grossesse ( gale rpartition dans les trois trimestres) Dans le post- partum Incidence 2,1 / 10. 000 /an * 10/ 10. 000 ** X5

20 190/ 10 000

**

X 20

*WHO Lancet 1995 ** Heit JA et al. Ann Intern med 2005;143:697-706

6

Complications (1)
Complication majeure de la TVP = Embolie Pulmonaire 1,1 et 1,5 pour 100.000 accouchements (Alonso Coello et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2012) Lune des premire cause de mortalit maternelle (20%) (Bouvier-Colle MH et al. Gynecol Obst 2011)
Le risque est plus important dans le post- partum: 60% des EP dans le post- partum (Marik. N Eng J Med 2008) il persiste pendant 3 mois (James AH. Am J Obst Gynecol. 2005)
7

Complications (2)
Risque de nouvelle TVP si nlle. grossesse
sans prophylaxie le risque de rcidive de TVP dans la priode antpartum= 10% versus = 2,5% si prophylaxie (James AH et al. Semin Perinatol, 2007

Risque de dvelopper une maladie postthrombotique (Bergqvist. Br J Obst.Gynaecol.1990)

8

Incidence de la Maladie Post Thrombotique

78% des femmes avec un pisode de TVP pendant leur grossesse, auront une maladie post-thrombotique symptomatique dont 4% avec insuffisance veineuse svre ( signes et symptmes). (Bergqvist. Br J Obstet.Gynaecol.1990)
La svrit de la MPT augmente avec le nombre de thromboses. (Bergqvist. Br J Obstet.Gynaecol.1990) ETUDES A FAIRE /

SIEGE des TVP AU COURS DE LA GROSSESSE

Chan, W. S. et al. CMAJ 2010;182:657-660

88% TVP GAUCHE >60% proximales

Copyright 2010 Canadian Medical Association or its licensors

2/ Les facteurs de risque

Toutes les femmes enceintes nont pas le mme risque de MVTE

Il existe des facteurs de risque connus et identifiables: lis la clinique une anomalie de la coagulation acquise ou constitutionnelle, Toute femme enceinte doit bnficier dune apprciation de son risque de MTEV, afin de dcider de la conduite tenir, en fonction des recommandations rcentes.
11

RISQUE FAIBLE

Age <35 ans Aucun facteur de risque associ

12

Risque TVP/ EP pr et post- partum et ge <ou >35 ans.

RISQUE MODERE (1)

Ant. MVTE avec facteur dclenchant (traumatisme, alitement, traitement hormonal, AMP?) et sans facteur biologique de risque 15 25% des accidents VTE chez la femme enceinte sont des rcidives de TVP (James et al. Semin Perinatol.2007)
Facteurs biologiques dpists dans le cadre dune MVTE familiale: FV L ou allle 20210 A htrozygotes

14

TVP et vol arien

Les voyages en avion sont associs
une augmentation du risque de thrombose veineuse Le risque est plus lev aprs une succession de plusieurs vols.

Les femmes risque

Age > 35 ans Alitement prolong Csarienne Antcdent MTE veineuse Syndrome des antiphospholipides Anomalies constitutionnelles de lhmostase : AT, PC, PS mutation FV ou FII
(J. Conard Angiologie 2006 )

RISQUE MODERE (2)

Facteurs de risque lis la clinique : Csarienne, surtout si ralise en urgence Age> 35 ans Obsit (IMC>30 ou poids > 80 Kgs ), varices, HTA 1 ou x facteurs prdisposants obsttricaux : multiparit >4, pr-clampsie, alitement prolong Maladie thrombogne sous jacente (syndrome nphrotique, cancer, infection)
Texte des recommandations Thrombophilie et grossesse confrence de consensus ANAES 2003
18

Ant TVP Iliaque gauche/ stent/

Contrle stent pour ant. TVP ILIAQUE GAUCHE ( Syndrome de May Thurner) Lors dune grossesse ultrieure Petite compression 6 mois ( A) 8 mois ( B) et retour la nle en PP. (c)

Iconographie: O. HARTUNG

JVS 2009

RISQUE ELEVE
Ant. de MVTE sans facteur dclenchant avec ou sans facteurs biologiques de risque Facteurs biologiques dpists dans le cadre dune MVTE familiale :
Dficit PC ou PS htrozygote Statut homozygote pour le facteur V leiden Statut homozygote pour lallle 20210A du gne du facteur II Anomalies combines

Texte des recommandations Thrombophilie et grossesse confrence de consensus ANAES 2003

20

RISQUE MAJEUR
Femme enceinte traite dfinitivement par anticoagulants avant la grossesse pour un pisode de MVTE avec une thrombophilie connue.
Dficit en AT symptomatique

SAPL ( clinique et biologique)

Texte des recommandations Thrombophilie et grossesse confrence de consensus ANAES 2003
21

LA PRVENTION DU RISQUE DE MVTE

Toutes les femmes enceintes peuvent bnficier du port dune compression lastique pendant toute la grossesse et le post partum. La classe II (15-20 mm Hg) est recommande et doit tre formellement prescrite chez les patientes niveau de risque faible modr. La classe III (20-36 mmHg) est recommande et doit tre formellement prescrite chez les patientes niveau de risque lev et majeur.

CONCLUSION
La gestion de la Maladie Veineuse chez la femme enceinte dans le contexte de la grossesse est un problme de sant important.
Il implique la complmentarit de langiologue, du gyncologue-obsttricien et du spcialiste de la coagulation toutes les tapes de la grossesse et dans le post - partum. Leur bilan permettra une prise en charge de la MVC, ou une prvention ou un traitement de la MVTE en accord avec les dernires recommandations.

23