Curso: Manejo del dolor crnico.

Nut. Clin. Vctor Fernando Lpez Lucio.

Fisiologa y fisiopatologa del dolor.

Qu es el dolor?
Dolor es un trmino que procede del latn y que seala una sensacin molesta, aflictiva y por lo general desagradable en el cuerpo o el espritu. Puede tratarse, por lo tanto, de una experiencia sensorial y objetiva (el dolor fsico) o emocional y subjetiva (el dolor anmico).

Cmo se define dolor?

Dolor definido por los profesores Melzack y cassey: Una experiencia perceptiva tridimensional con una vertiente sensorial, afectiva y cognitiva. Dolor definido por la International Association for the Study of Pain (IASP): Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociado a dao tisular, real o potencial o descrita en trminos de dicho dao.

 El dolor es un proceso dinmico, cambiante, que inicialmente tiene una finalidad especfica de proteccin. Causa (enfermedad, patologa, estmulo etc) -> Dolor -> Curacin -> Cesa el dolor. El dolor est restringido a este ciclo en condiciones normales.

 El dolor, tanto el agudo como el crnico, es una experiencia desagradable pero una parte comn en la vida. En su presentacin aguda, normalmente est asociado a un dao tisular y supone un mensaje de alarma para que la persona que lo sufre.

 Sin embargo, en algunas personas, el dolor no se va tras el episodio agudo y se vuelve crnico. La seal de alarma pierde su funcin adaptativa. Cmo este proceso pasa de una forma aguda, adaptativa y til a una forma menos til y crnica, ha sido una cuestin que gua la investigacin sobre el dolor en los ltimos aos.

Dolor Agudo.
Existen muchas situaciones que pueden producir dolor agudo y que solemos conocer muy bien desde que somos pequeos. Estas situaciones provocan nocicepcin (seal de dao de tejidos que va al cerebro) que tpicamente resulta en un aumento de la sensibilidad (hiperalgesia) a nivel de los tejidos perifricos, y si esto se mantiene en el tiempo o es lo suficientemente intenso, las sustancias excitatorias acabarn haciendo su trabajo en el sistema nervioso central, produciendo la llamada sensibilizacin central.

Dolor Agudo.
Esta, en un primer momento es un proceso fisiolgico reversible, en donde el sistema sensorial (sistema nervioso) se excita ms fcilmente, bajando los umbrales del dolor y facilitando las respuestas dolorosas ante estmulos que normalmente no las desencadenaran (llevar unas bolsas, andar, subir escaleras, agacharse).

Dolor Agudo.
Esto es necesario para que se den las condiciones optimas que permitan la reparacin de tejido. En algunos casos, si el tejido se ha reparado correctamente esa sensibilizacin pierde su propsito inicial y puede dar lugar a un sndrome de dolor crnico.

Dolor Crnico.
Este es un tipo de dolor que segn la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), dura ms de 6 meses. Este tipo de dolor supone un verdadero problema social en el mundo occidental con una prevalencia en Europa entorno al 25-30% adems de un problema sanitario puesto que el fracaso en su tratamiento es ms frecuente que en el agudo.

Dolor Crnico.
De manera paralela y paradjica, la investigacin sobre los mecanismos de produccin del dolor ha aumentado notablemente. Un punto clave aqu es que el procesamiento de las seales de peligro (nocicepcin) y la generacin de la respuesta dolorosa, no estn preinstaladas y son cambiantes a lo largo del tiempo, dependiendo por ejemplo del nivel de dao, el significado atribuido, nuestro nivel de actividad fsica, el tipo de tratamiento (en caso de recibir) etc.

 Esto es una buena noticia y una informacin til tanto para profesionales de la salud como para personas que tienen dolor crnico. Si la capacidad para sentir dolor es plstica, dinmica y cambiante, implica que muchas condiciones de dolor crnico son reversibles

Clasificacin del dolor.

Dolor nociceptivo (el ms comn, aparece por dao somtico o visceral). Dolor somtico (piel, msculos, articulaciones, huesos). Dolor visceral (afecta a rganos internos). Dolor neuroptico (lesin o enfermedad del Sistema Nervioso Perifrico o Central. El sistema nociceptivo se comporta de forma anormal).

 La mayor parte de los rganos y sistemas del cuerpo estn inervados por un grupo especial de receptores sensoriales a los que se conoce como nociceptores (abreviacin del trmino nocirreceptor). La caracterstica esencial de un nociceptor es su capacidad para diferenciar entre estmulos inocuos y estmulos nocivos debido al hecho de que los nociceptores son capaces de codificar la intensidad de un estmulo dentro del rango de intensidades nocivas. No responden o responden irregularmente a estmulos de intensidad baja, si bien, el valor absoluto de las intensidades nocivas no es constante entre todos los tejidos, dependiendo de las caractersticas de los nociceptores del rgano inervado.

Nociceptores.

 Debido a su capacidad de responder a estmulos dolorosos, los nociceptores han sido llamados tambin receptores del dolor, lo cual no es muy correcto ya que no todas las sensaciones dolorosas son debidas a la activacin de este grupo de receptores, ni toda estimulacin de los nociceptores conlleva siempre la produccin de una sensacin dolorosa, por estos motivos es ms correcto utilizar el trmino nociceptores.

Tipos de nociceptores
En funcin de su localizacin y de sus distintas caractersticas, se distinguen tres grupos de nociceptores: Cutneos Musculares y articulares Viscerales

NOCICEPTORES CUTANEOS
Hasta el momento han sido los ms estudiados, por su accesibilidad. Presentan tres propiedades fundamentales: Un alto umbral a la estimulacin cutnea, es decir se activan frente a estmulos intensos Capacidad para codificar la intensidad de los estmulos en el rango nocivo Falta de actividad espontnea en ausencia de un estmulo nocivo previo.

Nociceptores A-delta
Son las terminaciones sensoriales de fibras mielnicas de pequeo dimetro, con velocidades de conduccin entre 5 y 30 metros/seg., responden casi exclusivamente a estmulos nocivos de tipo mecnico. Se localizan en las capas superficiales de la dermis, con ramificaciones que se extienden hasta la epidermis. Responden a estmulos mecnicos con umbrales mucho ms altos que los de los mecanorreceptores de bajo umbral, cuya activacin est relacionada con el sentido del tacto. Los nociceptores A-d responden especialmente bien a pinchazos y pellizcos aplicados a la piel, o a penetraciones de objetos punzantes.

Nociceptores C
Son las terminaciones nerviosas de fibras aferentes amielnicas con velocidades de conduccin inferiores a 1,5 metros/seg. Son simples terminaciones libres en la piel y responden a estmulos nocivos mecnicos, trmicos o qumicos. Tambin se activan por sustancias liberadas por el dao tisular, como: bradicinina, histamina, acetilcolina e iones de potasio. Por su capacidad de respuesta a una gran variedad de estmulos nocivos, se les ha denominado nociceptores polimodales.

Nociceptores musculares y articulares.

A nivel muscular los nociceptores son terminaciones de fibras A-d (llamadas fibras del grupo III en nervios musculares) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV en nervios musculares). Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones sostenidas del msculo. Las fibras del grupo IV responden a estmulos como presin, calor e isquemia muscular. Las articulaciones estn inervadas por nociceptores que responden a movimientos articulares nocivos y son las terminaciones de fibras aferentes amielnicas. Se estimulan en presencia de factores liberados por el dao tisular y pueden ser sensibilizados por una inflamacin local de la articulacin.

Nociceptores viscerales.
Son los nociceptores menos conocidos, por la dificultad en su estudio. Se ha documentado su existencia en el corazn, pulmones, tracto respiratorio, testculos, sistema biliar, urter y tero. Otras vsceras, especialmente las del tracto gastrointestinal estn inervadas por receptores sensoriales no especficos. Los nociceptores viscerales responden a estmulos capaces de causar dolor visceral, pero solamente a intensidades de estimulacin por encima del rango nocivo, mientras que los receptores sensoriales no especficos responden tanto a estmulos nocivos como a intensidades de estmulo inocuas. La mayor parte de los nociceptores viscerales son terminaciones libres de fibras aferentes amielnicas, y se piensa que participan en las sensaciones generadas por la isquemia cardiaca, irritacin del rbol traqueobronquial, congestin y embolismo pulmonar, lesiones testiculares, clicos renales y biliares y en el dolor del parto.

Caractersticas clnicas del dolor visceral.

Las caractersticas ms destacadas que se asocian al dolor que afecta a las vsceras son su localizacin difusa, la poca fiabilidad de su relacin con una dolencia y las sensaciones referidas. Una sensacin mnima puede provocar intensas respuestas autnomas y emocionales.

El dolor referido presenta dos componentes: ubicacin del lugar donde se genera el dolor a los tejidos somticos con procesamiento nociceptivo en los mismos segmentos espinales (p. ej., dolor torcico y en el brazo a resultas de una isquemia cardaca), y sensibilizacin de dichos tejidos segmentarios (p. ej., los clculos renales pueden hacer que los msculos del rea lateral del trax resulten dolorosos a la palpacin).
Tales caractersticas contrastan con las del dolor cutneo, que est claramente localizado y presenta una relacin graduada de estmulo-respuesta.

Bioqumica de la activacin de los nociceptores.

El dao tisular libera sustancias qumicas con capacidad algognica en el entorno inmediato de las terminaciones perifricas de los nociceptores. Estas sustancias son: iones (H+ y K+), neurotransmisores (serotonina y noradrenalina), mediadores (bradicinina, prostaglandinas, citocinas) y pptidos (sustancia P y CGRP). Algunas de estas sustancias excitan directamente la membrana del nociceptor C (polimodal), mientras que otras modulan su sensibilidad nociceptiva.

Los mediadores ms conocidos implicados en la activacin y sensibilizacin de nociceptores son:

Hidrogeniones
Los hidrogeniones que aparecen en los exudados inflamatorios, originan sobre ciertas neuronas sensoriales una despolarizacin rpida y mantenida, como consecuencia del aumento de la conductancia a Na+ y Ca++.

Adenosina trifosfato.
El ATP se encuentra en concentraciones escasas en todas las clulas, pudiendo a estas concentraciones excitar determinadas subpoblaciones neuronales, a travs del aumento de la permeabilidad catinica

Serotonina.
La serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) fue identificada inicialmente en el tracto gastrointestinal y posteriormente en el SNC, donde se observ que tiene un papel importante como neurotransmisor. La serotonina interviene en los mecanismos del dolor por diversas vas. A nivel perifrico, la lesin tisular produce liberacin de 5-HT, facilitando la activacin de nociceptores perifricos. En el SNC las neuronas serotoninrgicas estn implicadas en la transmisin nociceptiva y en la inhibicin del dolor inducida por agonistas opiceos.

Noradrenalina.
Su accin es nula sobre nociceptores intactos, en cambio, su papel es importante cuando entra en contacto con nociceptores lesionados, que expresan en sus membranas receptores a -adrenrgicos, cuya activacin conduce a la excitacin de los nervios lesionados o a la sensibilizacin de nociceptores a travs de la sntesis de prostaglandina I2.

Histamina.
Es liberada por diversos estmulos desde los mastocitos, originando vasodilatacin y extravasacin de plasma. Su papel en la activacin directa del nociceptor es muy cuestionable.

Bradiquinina.
Es un pptido producido por la accin de proteasas tisulares y plasmticas (calicreinas). Su activacin del nociceptor parece seguir la siguiente secuencia: accin sobre receptores B2 y activacin de fosfolipasas C y A2. La activacin de la fosfolipasa C moviliza Ca++ del retculo endoplsmico y abra canales para cationes, despolarizando la membrana del nociceptor. La activacin de la fosfolipasa A2, conduce a la sntesis de eicosanoides con capacidad sensibilizante del nociceptor

Prostaglandinas.
Son sustancias derivadas del metabolismo del cido araquidnico como productos de la actividad enzimtica de la ciclooxigenasa. En general no activan directamente los nociceptores, pero juegan un papel importante en la sensibilizacin de los mismos a otros mediadores qumicos como la bradicinina.

Leucotrienos e hidroxicidos.
Los leucotrienos son derivados del metabolismo del cido araquidnico a travs de la va de la lipooxigenasa, contribuyen de forma indirecta a la sensibilizacin de nociceptores, al estimular la liberacin por otras clulas de sustancias neuroactivas (por ejemplo contribuyen a la sntesis de eicosanoides al alterar la expresin gentica de macrfagos y basfilos).

Citocinas.
Son citocinas las interleucinas, el factor de necrosis tumoral o los interferones, siendo liberadas por clulas fagocticas. Estimulan a los nociceptores de forma indirecta al activar la sntesis y liberacin de prostaglandinas.

Factor de crecimiento nervioso (NGF).

Es sintetizado y liberado por los tejidos inervados por el nociceptor. Su produccin se eleva en tejidos inflamados, estimulando la liberacin de diversos pptidos: sustancia P, CGRP, los cuales a su vez a travs de la activacin de mastocitos y la liberacin de interleukina-1 pueden estimular la sntesis de NGF. Adems el incremento de los niveles de NGF puede conducir a la sensibilizacin central e hiperalgesia trmica y mecnica, a travs del aumento de la expresin de diversos neuropptidos (SP y CGRP) en las clulas de los ganglios de la raz dorsal y de la transmisin mediada por receptores NMDA en las astas posteriores de la mdula espinal.

Opioides.
Actualmente se ha demostrado la existencia de genes que codifican la aparicin de receptores opioides en localizaciones perifricas: ganglio de la raz dorsal, celulas endocrinas y en el sistema inmune. En el sistema nervioso perifrico los receptores opioides se encuentran en las fibras sensoriales y simpticas de la piel y articulaciones, en el plexo submucoso del intestino, la vejiga urinaria y en el deferente. Hay sistemas como el tracto digestivo que tienen receptores opioides en condiciones normales, pero en otras estructuras como la piel y articulaciones slo se expresan los receptores opioides despus de una lesin tisular y en presencia de inflamacin. No se conoce con certeza si los receptores opioides en la periferia se expresan de novo o aumenta su expresin desde un estado basal (sensibilizacin).

La sustancia P.
La sustancia P (SP) es un decapptido perteneciente a la familia de las taquicininas. Su liberacin por las terminales perifricas de los nociceptores activados por estmulos nociceptivos, produce vasodilatacin, aumento de la permeabilidad, activacin de la actividad fagoctica de neutrfilos y macrfagos, aumento de la produccin y liberacin de mediadores inflamatorios y liberacin de histamina por los mastocitos. Estos efectos contribuyen a la respuesta inflamatoria y a la sensibilizacin de nociceptores (aunque la sustancia P no produce una activacin directa de los mismos).

Sensibilizacin.
Se denomina as a todo proceso caracterizado por la disminucin de los umbrales de activacin de los nociceptores,aferentes primarias y neuronas de segundo orden de localizacin en el asta dorsal de la mdula espinal. Este mecanismo es, sin duda, el responsable ms frecuente del dolor patolgico. La cada en los umbrales de las fibras especializadas en la nocicepcin puede ocurrir como consecuencia de un estmulo intenso y constante que llevar irremediablemente a que las fibras estimuladas respondan a estmulos que en condiciones normales no son dolorosos (alodinea).

Sensibilizacin.
O bien puede suceder que la aplicacin de un estmulo ligeramente supraumbral desencadene una respuesta altamente dolorosa (hiperalgesia) e incluso que la estimulacin de baja intensidad, pero de frecuencia constante, conduzca al paciente a un cuadro de dolor intenso y prolongado a oesar de que el umbral de las neuronas nociceptoras se halle inalterado o an elevado (hiperpata).

Gracias por su atencin.