HIPOTIROIDISMO

Dr. Vctor Garca J.

Definicin
Hipotiroidismo: estado clnico determinado por un dficit en la produccin y/o accin de las Hormonas Tirodeas (T3, T4), con la consiguiente disminucin del efecto de stas a nivel tisular y enlentecimiento de todos procesos metablicos del organismo. Hipotiroidismo Subclnico: T3 y T4 normales y TSH h. No presenta sntomas ni signos claros de hipofuncin tiroidea o bien estos son muy leves.

Prevalencia
~ 1% en la mujer y 0,1% en el hombre. Despus de los 60 aos la prevalencia se eleva a un 6-7% en la mujer. El hipotiroidismo subclnico se presenta en ~ 5% de pacientes que consultan a un control de salud.

Prevalencia Hipotiroidismo en Chile

Sospecha Hipotiroidismo: Ambos sexos: Hombres: Mujeres: II Regin:
Encuesta Nacional de Salud 2009-2010

19,4% 17,3% 21,5% 24,0%

CLASIFICACION ETIOLOGICA:
1. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO: (por falla Tiroidea). A. Sin Bocio. *IDIOPATICO: (Autoinmune) Atrofia idioptica del Tiroides.(Tiroiditis Crnica). *POST ABLATIVO: Post-ciruga o post-tratamiento con Yodo radioactivo o radioterapia del cuello. *AGENESIA TIROIDEA. B. Con Bocio. *HIPOTIROIDISMOS POR DEFECTOS CONGENITOS DE LA HORMONOGENESIS TIROIDEA. *HIPOTIROIDISMOS ADQUIRIDOS: a) Tiroiditis Crnica de Hashimoto. b) Exceso o falta de yodo. c) Drogas: Tiocianatos, Litio, Amiodarona. d) Bocgenos naturales. e) Fase tarda de tiroiditis sub-aguda(transitorio), tiroiditis post-parto. 2. HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO: (falla hipofisiaria). En los hipopituitarismos. 3. HIPOTIROIDISMO TERCIARIO: (falla hipotalmica). 4. HIPOTIROIDISMO POR RESISTENCIA PERIFERICA A HORMONAS TIROIDEAS.

Principales causas de hipotiroidismo en el adulto

Tiroiditis crnica autoinmune Hipotiroidismo post-ablativo

Sntomas
Astenia, adinamia, fatigabilidad, debilidad Intolerancia al fro. Cefalea, torpor mental, bradipsiquia, prdida de la memoria Cambios de la personalidad: depresin Ronquera Constipacin Dolores osteomusculares, calambres Aumento de peso (discreto), edema (mixedema) Disnea de esfuerzos

Signos
Piel: seca, gruesa, descamada e infiltrada, color plido amarillenta. MIXEDEMA: edema mucinoso que infiltra los tejidos debido a acumulacin de c. hialurnico y otros glicosamino-glicanos con propiedades hidroflicas.
Pelo: seco, grueso, quebradizo, de cada fcil. Cejas ralas, con prdida de la cola. Uas: quebradizas Glndulas sudorparas: atrficas, falta transpiracin Facies: mixedematosa (plida, vultuosa, edema palpebral). Voz: ronca, enlentecida.

 Sistema Cardiovascular: -Dbito cardaco i (vol. sistlico i ). -Bradicardia. -Cardiomegalia: - infiltracin miocardio - derrame pericrdico - dilatacin miocrdica - HTA -ECG: bradicardia, bajo voltaje, depresin del segmento ST y T inv.
Sistema Digestivo -Macroglosia -Atrofia de la mucosa gstrica -Constipacin por peristaltismo lento -Ascitis en casos avanzados

 Sistema Respiratorio: -Capacidad Vital i . -Hipoventilacin: Hipoxemia, Hipercarbia -Derrame pleural Sistema Hematopoytico: -Anemia por hipoplasia medular -Tb se puede asociar falta de Fierro y/o deficiencia de Vit. B12. Sistema neuromuscular: -Dolores musculares. Calambres. -Reflejos con fase de relajacin enlentecida. -Sd. del tnel carpiano.

 Otras Glndulas endocrinas:

-Suprarrenales: Funcin crtico-SR i con menor produccin de Cortisol. -Gonadal: Hipermenorrea, esterilidad Amenorrea secundaria (mujer) Disminucin de la libido y de la fertilidad (en el hombre) -Hipfisis: TSH y PRL h, galactorrea.

FORMAS CLINICAS ESPECIALES DE HIPOTIROIDISMO

COMA MIXEDEMATOSO

En hipotirodeos severos, sin tratamiento, sometidos a situaciones de estrs tales como fro, infecciones o ciruga.
Hipotermia, hipoventilacin severa c/acidosis respiratoria, hipoglicemia, hiponatremia, compromiso progresivo de las funciones cerebrales con sopor o coma, shock y muerte. A menudo requieren VM, aporte de glucosa e hidratacin. Tratamiento: hormona tiroidea en forma rpida y enrgica, de preferencia por va parenteral, al igual que el apoyo con esteroides (insuficiencia SR funcional).

Hipotiroidismo subclnico: TSH h con niveles normales de T3, T4, T4libre y sntomas/signos de hipotiroidismo ausentes o muy leves. Hipotiroidismo en el Recin Nacido: Se presenta con dao neurolgico derivado del retardo en la maduracin del SNC, por dficit de hormona tiroidea en el perodo de gestacin intrauterino. Menor talla por retardo del crecimiento, con edad sea retrasada, junto con todos los sntomas y signos del hipotiroidismo. En nuestro medio se ha implementado, al igual que en muchos pases, un plan de deteccin del hipotiroidismo neonatal por intermedio de la medicin de TSH en los RN.

Debe investigarse hipotiroidismo en pacientes que, si bien no manifiesten todos sts. y signos clnicos evidentes de hipofuncin tiroidea, presenten:
Anemia no explicada Hipercolesterolemia Hiponatremia

Depresin (tambin en el post-parto)

Sndrome edematoso Mujeres jvenes con galactorrea y esterilidad primaria o secundaria.

DIAGNOSTICO
Clnica
Para confirmar Dg. de Hipotiroidismo 1ario se mide TSH, la que se encontrar h; si el cuadro no es manifiesto se solicita T4 T4 libre. til solicitar niveles de Acs. Antitirodeos (Anti-TPO y AntiTg), que se elevan en tiroiditis crnica. En el Hipotiroidismo 2ario o hipofisiario la T4 total T4 libre estn bajas, al igual que la TSH (puede estar normal). Para diferenciarlo del Hipotiroidismo hipotalmico (3ario) se utiliza la prueba de TRH:
En el 3ario hay respuesta parcial de TSH al estmulo con TRH En la falla hipofisiaria la respuesta a TSH es nula.

TRATAMIENTO
Salvo excepciones, el tratamiento de eleccin es la LevoTiroxina sdica Usar dosis progresivamente ascendentes, pues el paciente mixedematoso tiene aumento de la sensibilidad a la L-T4. Riesgo de insuf. suprarrenal relativa al llevar rpidamente al paciente al eutiroidismo. Puede desencadenarse un Sd. coronario ag. tras la administracin de H. tiroidea en dosis plenas a pactes. con elevado riesgo cardiovascular. Dosis promedio requerida es de 100 150 ug/da (1 2 ug/kg/da), en una sola dosis administrada en ayunas (30 min antes del desayuno). En el paciente senil o con riesgo coronario, la dosis debe reducirse en un 30%.

Control de la terapia
Seguimiento clnico y determinacin de TSH (no antes de 6 semanas de iniciada la terapia), la que debe llevarse a 0.5-3.0 uUI/ml. La determinacin de TSH no es un buen parmetro en el hipotiroidismo central, en el que adems de la evaluacin clnica se debe medir el T4 o T4 libre. El control de TSH, no debe efectuarse antes de completar 40 das de una dosis estable de L-T4.

Frmacos que disminuyen la absorcin de L-Tiroxina:

Colesteramina Hidrxido de aluminio Sulfato ferroso Sucralfato

Frmacos que aumentan el clearance de la tiroxina:

Rifampicina Fenitona Carbamazepina

Antes de iniciar L-tiroxina

Bajo tratamiento con L-tiroxina

CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO

ESTIMULACIN DE RECEPTORES DE TSH POR hCG. - Los niveles de hCG srica aumentan rpidamente tras la fecundacin con un peak entre las 10 a 12 sem. - Los niveles sricos de T4 y T3 libres aumentan ligeramente, usualmente dentro del rango normal, y las concentraciones de TSH srica disminuyen apropiadamente. - En el 10 20% de las mujeres normales, las concentraciones de TSH srica estn bajas transitoriamente.

AUMENTO DE NIVELES CIRCULANTES DE TBG MEDIADO POR ESTRGENOS (Principal protena de transporte de Hs. Tiroideas).
AUMENTO DE T3 Y T4 SRICAS TOTALES SIN O CON MNIMO CAMBIO EN NIVELES DE T3 Y T4 LIBRES.

Niveles de TSH en embarazadas normales

343 embarazadas en Hong Kong vs 63 controles

Ann Clin Biochem 2001;38:329-332

Lmites de TSH srica recomendados durante el embarazo

Si no se dispone de rangos de referencia trimestreespecficos en el Laboratorio, se recomiendan los siguientes: Primer trimestre:
Segundo trimestre: Tercer trimestre:

0.1 2.5 mUI/L

0.2 3.0 mUI/L 0.3 3.0 mUI/L

Stagnaro-Green A et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21(10):1081125.

HIPOTIROIDISMO 1ario DURANTE EL EMBARAZO

Presencia de TSH elevada durante el embarazo
Presente en 3 7 % de las mujeres en edad frtil Se estima que 2 3 % de las embarazadas son hipotiroideas Principal causa: hipotiroidismo 1ario autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto). Acs. Anti-TPO (+) en alrededor del 50% de hipotiroidismos subclnicos y en ms del 80% de los hipotiroidismos clnicos.

J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(2):48999 J Clin Endocrinol Metab 2007;92(Suppl 8):S147

Definicin de Hipotiroidismo en embarazo

Hipotiroidismo clnico o manifiesto: TSH elevada (>2.5 mIU/L) junto a niveles de T4L baja. TSH > 10.0 mIU/L, independiente de los niveles de T4L. Hipotiroidismo subclnico: TSH srica entre 2.5 y 10.0 mIU/L con niveles de T4L normal. Hipotiroxinemia aislada: TSH normal junto a niveles de T4L inferiores al percentil 5 o 10 del rango de referencia. La elevacin de TSH srica durante el embarazo debe ser definida utilizando rangos de referencia especficos para el embarazo.
Stagnaro-Green A et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21(10):1081125.

Complicaciones asociadas al hipotiroidismo en el embarazo

Aborto espontneo Muerte fetal Parto de pre-trmino Desprendimiento de placenta Preeclampsia Disminucin del desarrollo cognitivo del nio

A quienes tratar?
1. 2. 3. Todas las embarazadas con hipotiroidismo clnico Embarazadas con Acs. Anti-TPO (+) e hipotiroidismo subclnico Sin evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de tratar con LT4 embarazadas con HSC y Acs. antitiroideos (-). No hay datos disponibles que demuestren el beneficio de tratar embarazadas con hipotiroxinemia aislada, por lo que el tratamiento de rutina con L-T4 no se recomienda.

4.

Stagnaro-Green A et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21(10):1081125.

Tratamiento
Meta del tratamiento: mantener TSH dentro del rango especfico para cada trimestre: Primer trimestre: 0.1 - 2.5 mIU/L Segundo trimestre: 0.2 to 3.0 mIU/L Tercer trimestre: 0.3 to 3.0 mIU/L Determinar TSH c/4 sem durante 1a mitad del embarazo, y al menos una vez entre las 26 y 32 sem. de gestacin de manera de poder realizar los ajustes apropiados. Administrar L-T4 con el estmago vaco, 30 45 min antes del consumo de alimetos u otros frmacos.

Evitar Ca++, Fe++, y suplementos de vitaminas prenatales dentro de 4 horas siguientes a la ingestin de L-T4 (disminuyen su absorcin).
Stagnaro-Green A et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21(10):1081125.