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Dr. C. Garaycochea F.
Cardiopatia Isquemica:
En la actualidad la cardiopata isqumica es la causa principal de morbimortalidad en el mundo. En 1976 en los EEUU fallecieron 646,073 personas por cardiopata isqumica 30% de los pacientes con IAM fallece entes de recibir atencin mdica. 10-15% fallecen durante la hospitalizacin. 4-10% por ao fallecen durante la evolucin alejada.
CLASIFICACION
1.
2.
Etapa preclnica:Comprende a sujetos que ms tarde exteriorizan la enfermedad.Se debe identificar FACTORES DE RIESGO,PRUEBA DE ESFUERZO,ALTERACIONES DEL ECG,para detectar un nmero de casos. Etapa clinica: En este estado todos los pacientes revelan signos y sntomas:ANGINA DE PECHO,IAM,MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA O MUERTE SUBITA.
CLASIFICAION
3.SINDROMES ANGINOSOS: A) ANGINA DE PECHO ESTABLE:Es aquella que no vara en frecuencia e intensidad en un lapso de tres meses son cuatro grupos segn la NYHA: Grado I :Angina provocada por grandes esfuerzos. Grado II :Angina provocada por esfuerzos habituales. Grado III: Angina provocada por esfuerzos mnimos. Grado IV:Angina de reposo
CLASIFICACION
B)ANGINA DE PECHO INESTABLE: -ANGINA DE RECIENTE COMIENZO:Se caracteriza por su aparicin en los tres meses previos a la consulta -ANGINA PROGRESIVA:Es un paciente con angina de peecho estable que en los tres ltimos meses registra un incremento de nmero,la intensidad o la duracin de las crisis,con disminucin de la tolerancia al esfuerzo. -SINDROME INTERMEDIO:Se manifiesta con dolores anginosos intensos,prolongados,recurrentes ,no vinculados con el esfuerzo,con respuesta escaza a los nitritos,puede acompaarse de alteraciones del ECG y arritmias transitorias,las enzimas son normales algo elevadas(50%) -ANGINA DE PRINZMETAL:Se desencadena en reposo,con relacin horaria,por la noche,rasgo tpico es el dolor asociado con elevacin del segmento ST. -ANGINA POS IAM: Las crisis se presentan en la convalecencia del IAM,en la fase de reposo(precz) en la fase de deambulacin(tarda),hasta el tercer mes posterior al infarto.
CLASIFICACION
C) INFARTO DE MIOCARDIO:Se distinguen varios grupos: -AGUDO:Abarca los primeros 30 das de evolucin,y puede ser: 1. Transmural (Con ST elevado),se caracteriza por la aparicin de ondas Q en el ECG,alteraciones de la T y del ST,elevacin de enzimas. 2. No Transmural(No Q)No presenta ondas Q de necrosis,presenta transtorno de repolarizacin(ondas T negativas,descenso del segmento ST) -CRONICO:Se considera crnico a partir del primer mes de evolucin del IAM,puede ser no complicado,o complicado
INDIVIDUALES: Genticos Sexo y edad PRIMARIOS: Hipercolesterolemia Hipertensin arterial Tabaquismo Diabetes Hipertrigliceridemia SECUNDARIOS: Obesidad Dieta rica en cidos grasos saturados Enfermedades metablicas Posmenopausia Estrs Personalidad tipo A Sedentarismo Contraceptivos orales Uso de inhibidores de la COX-2 TERCIARIOS: Estructura mesomrfica Pliegue del lbulo auricular Calvicie Arco senil Xantelasmas y Xantomas.
DISLIPIDEMIAS
La relacin entre cardiopata isqumica y el colesterol es la ms estudiada y aceptada. La aterosclerosis es ms acentuada en presencia de niveles altos de colesterol y la evolucin de la enfermedad es ms rpida. En las hiperlipoproteinemias familiares la incidencia de CI es mayor. El nivel plasmtico de Colesterol ideal es menor de 200 mg/dl. A mayor nivel de colesterol mayor mortalidad por infarto de miocardio.
TABAQUISMO
La mortalidad en la poblacin fumadora es 1.7 veces superior. Los que fuman ms de 20 cigarrillos por da triplican la posibilidad de padecer un evento coronario mayor. La mortalidad global de los que dejan de fumar 5 aos antes se reduce en un 50%. El endotelio artico de conejos expuestos a la nicotina se hallaron cambios morfolgicos y aceleracin de proceso aterosclertico,por liberacin de catecolaminas y toxicidad directa.
DIABETES
Los
ACV, Cardiopata Isqumica,y la arteriopata perifrica son ms frecuentes en los diabticos. La patologa cardiovascualr es el doble en varones diabticos y el triple en mujeres diabticas. Los diabticos tienen adems lipidos altos,hipertensin arterial e hipertrofia de VI.
OBESIDAD
Se
debe delimitar el exceso de peso,evaluando la relacin entre peso y talla. IMC : Peso dividido por el cuadrado de la talla. Es un factor de riesgo importante en el desarrollo de coronariopata,su control es prioritario en prevencin primaria.
SEDENTARISMO
Unque no se ha demostrado que la actividad fsica prolongue la vida del paciente coronario ,mejora la sintomatologa y la tolerancia al esfuerzo. Los individuos activos tienen una incidencia de IAM de 1.1% en comparacin de 2,9% de los inactivos. La actividad fsica ejerce un efecto positivo sobre el metabolismo de los lpidos y la glucosa,aumenta el colesterolHDL y la fibrinilisis.
PERSONALIDAD Y ESTRES
El
estrs favorece el desarrollo de la enfermedad coronaria desencadena eventos agudos. El rasgo ms caracterstico de los portadores de CI es la personalidad de tipoA, se caracteriza por hostilidad,estado de alerta permanente,impaciencia,tendencia competitiva e hiperactividad motora.
DIETA,HIPERURICEMIA,USO DE HORMONAS
La dieta hipercalrica,rica en grasas totales,cidos grasos saturados y colesterol es el factor ms importante de CI. El alcohol no constituye un factor de riesgo aislado,su accin protectora no est comprobada,no es aconsejable recomendarlo en la prevencin de la aterosclerosis. El riesgo de CI en varones se relaciona con el nivel de Ac. Urico. Las hormonas femeninas tienen un efecto protector de CI antes de los 50 aos. Los contraceptivos orales se asocian a mayor frecuencia de enfermedades tromboemblicas e IAM.
CLASIFICACIN CLNICA
LA PLACA ATEROSCLEROTICA
EL SISTEMA DE COAGULACION
BALANCE TROMBOTICO/ANTITROMBOTICO
DISRUPCION DE PLACA
TROMBOGENICIDAD
TIPOS DE PLACA
APARIENCIA ANGIOGRAFICA
RUPTURA CARDIACA
TROMBOSIS Y ANEURISMA
SHOCK CARDIOGENICO
INFARTO SUBENDOCARDICO
Tratamiento
Medidas
generales
Reperfusion
Trombolisis Angioplastia
Medidas
coadyudantes
Medidas generales
El paciente debe ser ubicado en la proximidad de un desfibrilador y de un carro de paro Monitorizacion ECG continua Via venosa en sitio compresible ECG de 12 derivaciones y V3R V4R Administrar AAS no recubierto 250 mg a masticar Opiaceos para calmar el dolor Oxigeno segun saturacion Anamnesis con el objetivo de una eventual trombolisis Examen fisico PA, Frec C. Signos de schock Ins. Cardiaca soplos
Reperfusion
El restablecer el flujo de la arteria coronaria evita la necrosis de fibras miocardicas Se disminuye el tamano del infarto
TERAPIA DE REPERFUSION
ANGIOPLASTIA PRIMARIA
TROMBOLISIS
Muy efectiva (90%). Requiere de un pabelln y equipo hemodinamia disponible las 24 hr. t (door-open vessel): 90 min
Menos efectiva (6080%) Rpida y fcil de administrar. STREPTOKINASA, tPA, Alteplase, etc. t (door-needle): 30 min
Trombolisis
Indicaciones Paciente con angor y supradesnivel del ST de 1mm en 2 derivaciones contiguas Nuevo bloqueo de rama izquierda Ausencia de contraindicaciones
TROMBOLISIS PREHOSPITALARIA
El tiempo que se retarda el inicio de la trombolisis influye en la mortalidad siendo un factor modificable
A pesar de los avances en cardiologia el retardo en el inicio de tombolisis no se ha modificado permaneciendo alrededor de 2,5 a 3 horas de inicio de los sintomas La trombolisis prehospitalaria logra disminuir los tiempos
Angioplastia
Angioplastia facilitada
Es la administracion de farmacos o combinacion de farmacos inmediatamente antes de realizar una angioplastia El objetivo es intentar inducir la reperfusion facilitando el exito de la angioplastia y reducir el tamano del infarto
Se usa inhibidores de la GPIIB/IIIA; full dosis o dosis reducida de tromboliticos; o combinacion de ambos
Angioplastia facilitada
Las guias de la ACC/AHA : no tendrian un claro beneficio siendo indicacion tipo IIb
(Circulation2004;110:588-636)
Las guias de la Sociedad Europea de Cardiologia:no hay evidencias para recomendar la trombolis y/o inhibidores de la GPIIB/IIIA para facilitar la AP
Angioplastia facilitada
Comparison
of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials
Angioplastia de rescate
Se refiere a la angioplastia realizada una vez que ha fracasado la trombolisis Se debe indicar en los pacientes con IAM extenso y/o compromiso hemodinamico en los cuales ha fracasado la trombolisis
Terapia coadyuvante
Clopidogrel
Inhibidores
Heparinas
IIB/IIIA
Betabloqueadores Inhibidores
conversion Estatinas
de la enzima de
Clopidogrel
Inhibidores IIB/IIIA
Inhibidores de la GPIIB/IIIA
Son utiles en el manejo del SCA sin SDST de alto riesgo y que van a hemodinamia No hay evidencias en el uso rutinario en el tratamiento del SCA con SDST ni como coayudante en el manejo del paciente con trombolisis El uso de estos farmacos debe ser individualizados y discutidos con el hemodinamista
Heparinas
BB
Son utiles en paciente que reciben o no terapia trombolitica Reducen la mortalidad ,la ruptura ventricular Disminuyen las arritmias ventriculares y FV BB IV son beneficiosos ,disminuyen el tamano del IAM y el reinfarto No usar en pacientes con falla cardiaca alteraciones de la conduccion electrica, hipotension
IECA
Son utiles en todos los pacientes especialmente en aquellos con IAM extensos y FE baja Debe iniciarse en las primeras 24 hrs No usar en pacientes hipotensos (PAS<100mmhg) No usar IECA por via endovenosa
Medidas generales
El paciente debe ser ubicado en la proximidad de un desfibrilador y de un carro de paro Monitorizacion ECG continua Via venosa en sitio compresible ECG de 12 derivaciones Administrar acido acetil salicilico no recubierto 250 mg a masticar Opiaceos para calmar el dolor Oxigeno segun saturacion Anamnesis con el objetivo de una eventual trombolisis Examen fisico PA, Frec C. Signos de schock Ins. Cardiaca soplos
Estreptoquinasa
Proteina
no enzimatica producida por el streptococcus B hemolitico Forma un complejo con el plasminogeno con formacion de plasmina que degrada el fibrinogeno y fibrina Vida media de 23 minutos Reperfusion entre 30 minutos 2 horas
Signos de reperfusion
Disminucion
del supradesniveel del ST en mas del 50 % Inversion de la onda T en forma precoz (24 hrs) Peack enzimatico precoz antes de la 12 hrs Disminucion significa del dolor en los primeros 90 minutos de iniciada la trombolisis
Complicaciones de la trombolisis
Hemorragia
Hipotension Reaccion Arritmias
cerebral (0,5%)
alergica
(Chile)
Resumen
La cardiopatia coronaria tiene alta prevalencia Tiene una morbimortalidad alta Debe intentarse lo mas precoz posible la reperfusion Solo se necesita un monitor ECG y desfibrilador GANASy atreverse La edad no es una contraindicacion para la trombolisis Si el paciente esta con angina y hay SDST debe trombolizarse La presencia de onda Q no invalida la indicacion de trombolisis BCRI y cuadro sugerente de IAM preferible trombolizar
Marcadores bioqumicos
diagnostico se basa en
La clinica ECG
Electrocardiograma
Contraindicaciones de la trombolisis
Absolutas
Hemorragia activa Diseccion aortica AVE hemorragico Neoplasia intracraneal Cirugia o trauma craneal(2 meses) Cirugia mayor (2meses) Hemorragia digestiva (14 dias)
Contraindicaciones de la trombolisis
Relativas
Enfermedades sistemicas graves Alteraciones de la coagulacion Pericarditis Tto retiano con lasser Cirugiamenor (7 dias) Cirugia mayor (3 meses) HTA no controlada (180/110) Embarazo
Electrocardiograma
Supradesnivel
del ST Mayor o igual a 1mm en derivaciones clasicas y 1.5mm en precordiales Presente al menos 2 derivaciones contiguas Derivaciones derechas(V3R,V4R) en infarto inferior Otras derivaciones
El
tratamiento del SICA se indica para restaurar el flujo sanguneo miocardico,establizacin de la placa de ateroma,utilizando drogas que actan sobre la frecuencia cardiaca,postcarga,el estado inotrpico y precaqrga para reducir el consumo de oxgeno del corazn.
TERAPIA ANTITROMBTICA
ASPIRINA Y HEPARINA En el ISIS-2 la mortalidad del IAM Q fue reducida en un 21% con el uso de aspirina. La asociacin de heparina aspirina reduce el riesgo de muerte en 48% comparado con aspirina sola. Aspirina acta inhibiendo irreversiblemente a la Ciclooxigenasa 1 ,evitando la formacin de Tromboxano A2 ,el cual induce la agregacin plaquetaria y vasoconstriccin adems de promover la proloferacin de la musculatura lisa endotelial. Esta inhibicin se produce con dosis de aspirina de 80 a 160 mg/da
Bloqueadores de los receptores de ADP Ticlopidina y Clopidogrel bloquean irreversiblemente los receptores de ADP que inducen la agregacin plaquetaria. Clopidogrel es preferrido por tener menos leucopenia y menos purpura trombocitopnica trombtica. Antagonistas de los Receptores ce Glicoproteina IIB/IIIA : Abciximab reduce 35% el riesgo de muerte,de IAM revascularizacin despus de angioplasta.Tirofibam y Eptifibatide tambin reducen la mortalidad y el IAM DESPUS DE ANGIOPLASTA.
PROCEDIMIENTOS DE REPERFUSION
El pronostico delos pacientes con IAM ha mejorado con la Ciruga de By pass coronario y la intervencin percutnea mediante Angioplasta. Terapia Fibrinoltica:Se utiliza Estreptoquinasa en el IAM con ST elevado con menos de 12 horas de inicio de los santomas,a dosis de 1500,000 UI por infusin EV en una hora.Adems se utiliza Activador del Plasmingeno Tisular (t-PA) a doosis de 100 mg EV en una hora. Otras drogas que se utilizan incluye:Betabloqueadores,Calcioantagonistas,Nitri tos ,Inhibidores de la ECA,Hipolipemiantes,etc.