EL LABORATORIO EN HEMOSTASIA Y COAGULACIN

DR. JESUS DIAZ FRANCO CURSO: PATOLOGIA CLINICA UPSMP

MECANISMO HEMOSTATICO
OBJETIVO Proteger al organismo frente a prdidas sanguneas traumticas.

RESULTADO
Formacin de un tapn slido en la zona de lesin vascular.

TIPOS DE RESPUESTA
1. Vasoconstriccin: vascular

2. Tapn hemosttico primario: Plaquetas

3. Cogulo de fibrina: Factores de coagulacin

COAGULACION SANGUINEA Resultado de una serie de reacciones sucesivas. En cada reaccin intervienen: a. Sustrato b. Enzima c. Catalizador

d. Superficie lipdica
e. Iones calcio

Proceso de la coagulacin:
Mas de 50 sustancias
TROMBOQUINASA + Calcio

ACTIVACIN

Protrombina
Fibringeno

trombina
Fibrina (soluble)

COAGULACIN

RETRACCIN

Fibrina insoluble

Cogulo
Red de fibrina que atrapa a eritrocitos, plaquetas y plasma , muy adherente retraccin (20-60 minutos): prdida de la mayor parte del componente lquido, requiere la presencia de plaquetas.

FACTORES (procoagulantes)

Todos los procoagulantes son sintetizados en el hgado excepto el F. VIII y F.V.W. que se sintetiza en megacariocitos y clulas endoteliales Algunos de los factores (F II, F VII, F IX y F X), producidos por el hgado, requieren para su sntesis vit. K., porque contienen carboxiglutamato, actuando esta vitamina como coenzima de la carboxilasa (se inhibe por derivados de la warfarina) Denominacin :

Nmero romano por orden de descubrimiento. No existe F VI. Son enzimas con la excepcin del IV (calcio), V y VIII. Forma activa: a

factor I II III IV V VI VII VIII IX X XI Fibringeno

nombre

n.alternativo

producido en hgado hgado k

Proteasa No Si No No

Protrombina Factor Tisular Ca2+ Proacelerina no existe Proconvertina Factor.antihemoflico Tromboplastina plasmtica Factor de Stuart Antedente de la tromboplastina plasmtica (PTA) f. estable FAH A FAH B F.Chritsmas tromboquinasa FAH C f.labil, trombgeno Tromboplastina t.

c. endoteliales macrfagos

hgado

No

hgado k hgado-endotelios hgado k hgado k higado

Si No Si Si Si

XII
XIII

Factor Hageman
Factor estabilizador de la fibrina Precalicreina HMWK

f. de contacto
F. de Laki-Lorand F. Fletcher f. de activacin por contacto

higado
hgado higado higado

Si
No Si No

VAS
Tradicionalmente, la cascada de la coagulacin se describe como constituida por dos vas:

Intrnseca : no requiere factores tisulares, es iniciada por exposicin de la sangre a superficies cargadas negativamente. Extrnseca: si requiere factores tisulares, que se exponen en el sitio de la injuria Ambas vas tienen convergen en la activacin del F. X, el cual luego activa la protrombina a trombina. La trombina convierte el fibrinogeno, protena plasmtica soluble, en coagulo de fibrina insoluble.

ESQUEMA DE LA CASCADA DE LA COAGULACION

VA INTRNSECA
_ _ HMWK PRECALICREINA _ FXII FXIIa _ HMWK FXI

HMWK FXIa

CALICREINA HMWK FIX FIXa

vW

FVIII

FVIIIa

FIXa

FX

FXa

FVa

FV

FVa

pT fibrina fibrina fibrinafibrina

T fibrina fibrina fibrina

Fibrinogreno

COMPEJOS MULTICOMPONENTES Cuatro complejos macromoleculares multicomponentes juegan el mayor rol en la cascada de la coagulacin:

Activacin del F. X por la va intrnseca Activacin del F. X por la va extrnseca Complejo protrombinasa Complejo de la Protena C ( anticoagulante )

FASES DE LA COAGULACION SANGUINEA

I. GENERACION DEL FACTOR Xa

GENERACION DEL FACTOR Xa VIA EXTRINSECA

Ca++

Factor X ------------------ Factor Xa

Factor VII-Factor Hstico

Factor Hstico: Lipoprotena presente en los tejidos: placenta, cerebro, pulmn, vasos sanguneos, etc. Factor VII existe en dos formas: a. Circula como un cimgeno de cadena simple y cuando se une a su cofactor ( FH ) puede ser activado por un nmero de diferentes proteasas b. Como VIIa. (1 a 2 % ) No se conoce la enzima responsable de su transformacin

GENERACION DEL FACTOR Xa VIA INTRINSECA

A. FASE DE CONTACTO

Factores de contacto: XII, XI, Pre-Kalikreina ( PK ) i Kiningeno de Alto Peso Molecular ( HMWK )
La fase de contacto se inicia cuando el plasma entra en contacto con una superficie cargada negativamente como a la superficie del vidrio, a. elgico, colgena, complejo Ag-Ab. El F. XII se activa y el XIIa activa a la PK. La calicreina formada junto con HMWK amplifica la activacin del F. XII

El Factor XII y el PK son zimgenos precursores de proteasas. El F. XII es homlogo al activador del plasmingeno
El F. XIIa activa al F. XI en el que tambin intervienen trazas de trombina.

FASE DE CONTACTO
A. FASE DE CONTACTO
PRE-kALIKRENA ------------- kALIKRENA HMWK

XII -------------------- XIIa

-------------

XI ---------------------------------------------------- XIa TROMBINA

B. FASE POSTERIOR AL CONTACTO

1 XIa Ca++ Superficie

IX ---------------------------------------------- IXa Factor tisular-Factor VII

B. FASE POSTERIOR AL CONTACTO

2 IXa VIII

X ------------------------------------ Xa
Ca++ - superficie fosfolipidica

II. GENERACION DE LA TROMBINA

COMPLEJO PROTROMBINASA
PROTROMBINA -------------- TROMBINA PROTROMBINASA

1. Factor Va se une a los fosfolpidos plaquetarios con intervencin del Ca++ 2. El Factor Xa se une tanto al Factor Va como a la superficie plaquetaria. 3. El Factor Xa, Va Ca++ y la superficie lipdica se llama PROTROMBINASA.

4. La Protrombinasa genera Trombina en la zona lesin vascular

III. TRANSFORMACION DEL FIBRINOGENO EN FIBRINA

FIBRINOGENO ------------------ FIBRINA

TROMBINA

FIBRINGENO
Est constituido por tres pares de cadenas polipeptdicas : A, B y unidos por puentes disulfuro. Tridimensionalmente: cadena alargada formada por tres ndulos unidos por filamentos enroscados. El ndulo central contiene las zonas aminoterminales de las cadenas de fibringeno y de los fibrinopptidos A y B.

FIBRINOGENO La separacin de los fibrinopptidos del ndulo central por la trombina descubre zonas que son complementarias a las zonas situadas en otros ndulos, lo que permite el crecimiento longitudinal y lateral de los polmeros de fibrina en un cogulo de fibrina reconocible. El Fibringeno se sintetiza en el hgado

FIBRINOGENO

TROMBINA

La Trombina separa los Fibrinopptidos A y B quedando los mommeros de fibrina que se polimerizan en fibras y redes : FIBRINA
Finalmente, la Trombina activa al Factor XIII que asegura la estabilidad del cogulo de fibrina al formar enlaces covalentes irreversibles entre el a. glutmico y los residuos de lisina sobre los monmeros contiguos.
FIBRINA SOLUBLE --------- FIBRINA INSOLUBLE

XIII a

CONTROL DE LA COAGULACION
MECANISMOS

MECANISMOS DE CONTROL
Las interacciones de las plaquetas activadas y la cascada de la coagulacin con su consecuente amplificacin da como resultado una respuesta hemosttica que es rpida y localizada en el sitio de la injuria. Es potencialmente explosiva, y si no controla podra conducir:

- trombosis - inflamacin vascular - alteracin vascular.

MECANISMOS DE CONTROL Afortunadamente, la coagulacin es modulada por un numero de mecanismos:

Dilucin de coagulantes en el flujo sanguneo Remocin de factores activados a travs del

RES

Control de los procoagulantes y plaquetas

activados por vas anti tromboticas naturales

TERMINACIN DE LA COAGULACIN La fase terminal involucra enzimas inhibidoras circulantes: inhibidores de la serinproteasas, inhibidores de los Factores Va y VIIIa, y el inhibidor de la va del factor tisular ( TFPI ) Adems, la prostaciclina, tromboxano y el cido ntrico modulan la reactividad vascular y plaquetaria. La fase terminal es critica en limitar la extensin de la formacin del coagulo.

INHIBIDORES DE LA SERINPROTEASAS ANTITROMBINA III Es el principal inhibidor de la trombina con la que forma un complejo irreversible. Tambin tiene un potente efecto anti Factor Xa, adems inhibe F. IX, XI, XII, la plasmina, la tripsina y quimiotripsina. Su accin anticoagulante se potencia por la Heparina. 2-MACROGLOBULINA Contribuye al 25 % del total de actividad antitrombina del plasma.

Otros: 1-antitripsina que inactiva F.XIa; el inhibidor C1-esterasa que puede inhibir F. XIa,XIIa, y kalicreina.

INHIBIDORES DE LOS FACTORES Va y VIIIa

PROTEINA C
Es una serinproteasa, dependiente de la Vitamina K. Para ejercer su accin anticoagulantes debe activarse por la trombina, actuando como cofactor una protena endotelial: Trombomodulina. Tiene accin proteoltica sobre Factores Va y VIIIa

PROTEINA S
Es una glicoprotena vitamina K dependiente que acta como cofactor de la Protena C INHIBIDOR DE LA VIA DEL FACTOR TISULAR Es una protena sintetizada en el endotelio que inhibe al Factor VIIa

SISTEMA DE LA PROTEINA C

SISTEMA FIBRINOLITICO
OBJETIVO
Eliminar el cogulo de fibrina y restaurar el flujo sanguneo

ENZIMA MEDIADORA: Plasmina

PLASMINA

Endopeptidasa capaz de separar varias protenas:

Fibringeno, fibrina, Factor V, VIII. ACTH, complemento, hormonas del crecimiento

REACCION

Plasmingeno ------------ plasmina

tAP tPA: protena de cadena simple, sintetizada por clulas endoteliales. Eliminado de circulacin por el hgado. Posee inhibidores Plasmingeno: Beta-globulina de cadena simple. Sintetizado por el hgado. Afinidad por la fibrina.

CONTROLDE LA PLASMINA Alfa 2 antiplasmina ( 2-AP ) y Alfa2-macroglobulina ( 2-MG )

ACTIVACION DEL PLASMINOGENO A PLASMINA Se puede producir de varios modos: Va intrnseca, iniciada con el complejo de contacto: Factor XII-Calicreina Via extrnseca, mediante el activador tisular del plasmingeno ( tPA ) y la Urocinasa ( UK )

ACCION DE LA PLASMINA SOBRE EL FIBRINOGENO

La plasmina degrada al fibringeno en productos de degradacin ( PDF ) cada vez de menor tamao: Fragmento X: coagulable Fragmento Y y D: propiedades anticoagulantes 1. Inhiben la polimerizacin de los monmeros de fibrina 2. Tienen propiedades anti-trombina VI Fragmento E: inerte

ACCION DE LA PLASMINA SOBRE LA FIBRINA La secuencia de degradacin de la fibrina es similar a la del fibringeno, la nica diferencia es que los fragmentos X, Y, D y E de la fibrina carecen de los fibrinopeptidos A y B.

Cuando la accin de la plasmina se realiza sobre la fibrina estabilizada por el Factor XIII se produce, adems, un neoantgeno conocido como Dmero D compuesto por dos fragmentos D unidos covalentemente.

INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS Entre los inhibidores de la fibrinolisis se distinguen las Antiplasminas ( inhibidores de la accin de la plasmina sobre la fibrina ) y los inhibidores del activador ( tPA ) que cataliza la conversin del plasmingeno en plasmina

EVALUACION DE LA HEMOSTASIA Y PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Para el correcto enfoque diagnstico de los trastornos de la coagulacin es fundamental la realizacin de una buena anamnesis y exploracin fsica minuciosa. Los datos clnicos, signos y sntomas, antecedentes personales hemorrgicos, o historia familiar de coagulopatas pueden resultar de gran ayuda para un primer enfoque diagnstico. Adems conocer de las pruebas analticas con que se cuentan la cuales permiten conocer el alcance y la gravedad de la enfermedad.

ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA

La existencia de antecedentes familiares de enfermedades hemorrgicas (Hemofilia, Enfermedad de von Willebrand), puede orientar hacia trastornos hereditarios. Se debe indagar acerca de los antecedentes personales de otros fenmenos hemorrgicos relacionados con intervenciones quirrgicas, extracciones dentarias, partos, hemorragias mucosas espontneas, existencia de hematomas o equimosis frecuentes...etc. La edad de presentacin del trastorno y su relacin con otras enfermedades (infecciones, colagenosis, enfermedades hematolgicas), toma de frmacos( aspirina, dicumarnicos), tambin puede ayudarnos en la bsqueda de la etiologa.

Los trastornos de la hemostasia primaria: vasos y plaquetas, se manifiestan con clnica hemorrgica diferente de las coagulopatas por defectos de protenas plasmticas (hemostasia secundaria). As, en los trastornos plaquetarios la hemorragia suele ser inmediata (en los primeros minutos) y su localizacin mas frecuente es en piel y mucosas: prpuras, equimosis, epistaxis, gingivorragias (tras extracciones dentarias), hematuria. Cuando se trata de coagulopatas por dficit de factores de la coagulacin, la hemorragia puede tardar horas o incluso das en aparecer. La hemorragia suele afectar a articulaciones, msculos, rganos internos, y son de mayor cuanta generalmente.

La exploracin fsica detallada es tambin muy importante, dependiendo del lugar y forma de sangrado podemos encontrar: -Prpura: Se trata de una hemorragia cutnea que se denominan petequias si son puntiformes y de pocos milmetros de dimetro, y equimosis si son de mayor tamao (cardenales). Los hematomas son colecciones cutneas palpables que afectan al tejido celular subcutneo. stas no desaparecen con la vitropresin. -Telangiectasias: dilataciones vasculares cutneas en forma de pequeas araas con vitropresin positiva. -Hemartrosis: hemorragia articular. Siempre tiene carcter patolgico, e indica gravedad. -Mucosas: gingivorragias (encas), epistaxis (nariz), menorragia (uterina), hematuria (orina), rectorragias (sangre roja en las heces), hematemesis (vomitar sangre), hemoptisis (esputo con sangre). Estas hemorragias pueden obedecer a trastotnos locales: clculos, infecciones, lceras ppticas, tumores... con lo que siempre hay que descartar estos diagnsticos en primer lugar.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

PRUEBAS BSICAS QUE PUEDEN REALIZARSE EN URGENCIAS: Hemograma y recuento plaquetario: el nmero normal de plaquetas oscila entre 150-400 x 109/l. Recuentos mayores de 50 x 109 /l no suelen plantear problemas hemorrgicos. Morfologa de plaquetas: para ello se solicita un frotis de sangre perifrica. Sirve para descartar microagregados en las pseudotrombopenias, volumen aumentado en Bernard-Soulier, o sndromes mielodisplsicos.

TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activado o de cefalina. Entre 25-35 segundos. Evala la integridad de la va intrnseca y va comn (XII,XI, IX, VIII,X,V,II,I). Se altera por la accin de la heparina.
TP (tiempo de protrombina) o ndice de Quick: Normal entre 10-15 seg. Valora la integridad de la va extrnseca y comn: VII, X, V, II, I. Aumenta por la accin de los anticoagulantes orales. Se ha establecido un parmetro normalizado para el control del tratamiento anticoagulante con dicumarnicos: INR, que permite comparar resultados de los diferentes laboratorios con reactivos distintos.

TT (Tiempo de trombina). Permite explorar la cantidad y calidad de la fibrina y fibringeno. Oscila entre 20-30 seg. Determinacin del Fibringeno ( Mtodo de Clauss): valora el Fibringeno funcional. Valores normales entre 2-4 g/l.
Determinacin del Dmero-D: Son productos de degradacin del Fibringeno. Aumentan en estados de hiperactivacin de la coagulacin como CID, tromboembolismos, hiperfibrinolisis.

TP
Normal

TTPA
Normal

TT
Normal

DIAGNOSTICO
Coagulacin conservada. Si sntomas hemorrgicos: Cuantificar Factor XIII, Factor von Willebrand, Pruebas de funcin plaquetaria, Tratamiento con anticoagulantes orales Dficit de factor VII. Dficit moderado de factores de la va extrnseca: II, V, VII, X. Muestra con Heparina /Tratamiento con Heparina. Anticoagulante lpico. Alteracin va intrnseca: VIII, IX, XI, XII, precalicrena, ciningeno. Enf. Von Willebrand. Inhibidor especfico Dficit aislado de II, V, o X (va comn) inhibidor especfico. Dficit de vitamina K, Hepatpatas, Anticoagulantes orales. Sidrome Hemorrgico del recin nacido. Hepatopata severa, CID, Fibrinolisis sistmica, Hipo o disfibrinogenemia.

Aumentado

Normal

Normal

Normal

Aumentado

Normal

Aumentado

Aumentado

Normal

Aumentado

Aumentado

Aumentado

PRUEBAS ESPECFICAS PROGRAMADAS Trombopatas: a) Tiempo de hemorragia de Ivy: Mide el tiempo en minutos (normal menor de 9 min.) que tarda en coagular una pequea incisin con una microlanceta en el antebrazo al que se le aplica un manguito de presin. Valora la hemostasia primaria (trombopatas, Enfermedad de von Willebrand)

b) Estudio de agregacin plaquetaria: Con diferente agentes agregantes: ristocetina, ADP, colgeno. Se altera en ingesta de AAS, enfermedad de von Willebrand, Sndrome de Bernard-Soulier, trombastenia de Glanzmann. c) Valoracin del antgeno FvW: Mediante tcnicas inmunolgicas como ELISA o RIA.

Coagulopatas: a) Dosificacin de la actividad funcional de los factores de la va extrnseca (II, V, VII, X) e intrnseca (VIII, IX, XI ,XII). b) Valoracin cualitativa del Factor XIII. c) Anticoagulantes circulantes: anticoagulante lpico, inhibidores especficos del factor VIII.

Otras pruebas: Mtodos de Biologa Molecular para deteccin de mutaciones en coagulopatas hereditarias: Mujeres portadoras, identificacin de familiares asintomticos.

ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS: TROMBOPENIAS Y TROMBOPATIAS

1.- TROMBOPENIAS
La cifra normal de plaquetas en un individuo sano oscila entre 150-400 x 109/l. Se define como trombopenia cifras inferiores a 150 x 109/l. Los pacientes con recuentos mayores de 100 x 109/l plaquetas son asntomticos y no poseen alteracin del tiempo de sangra. Entre 50-100 x 109/l, existe una pequea alteracin en el tiempo de sangra, sin embargo permanecen asintomticos.

DEFECTOS EN LA PRODUCCIN: a) Debidas a fallo medular primario: Aplasia medular, Prpura amegacarioctica primaria, anemia de Fanconi, yatrogenia por quimioterapia o radioterapia. b) Infiltracin de la mdula sea: Metstasis tumores slidos, leucemias, linfomas, fibrosis.

AUMENTO DE LA DESTRUCCIN: Destruccin no inmune: a) Secuestro esplnico:Hipertensin portal, hipertrofia esplnica. b) Prtesis valvulares cardiacas. c) Vasculitis d) Destruccin microangioptica: CID , Sdrome hemolitico urmico (SHU), Prpura trombtica trombocitopnica (PTT). e) Hemangiomas gigantes: sndrome de Kasabach-Merrit

Destruccin inmune: TROMBOPENIAS INMUNES

a) Por autoanticuerpos frente a antgenos plaquetarios: Prpura Trombocitopnica Inmune (PTI), Prpura transfusional, Isoinmunizacin neonatal. b) Anticuerpos frente a frmacos: Heparina, penicilinas, quinina, digoxina, valproato, interferon. c) Enfermedades linfoproliferativas: Leucemia linftica crnica, Linfomas. d) Colagenosis: Lupus eritematosos sistmico, sndrome de Evans. e) Infecciones: virus, bacterias, sepsis.

TROMBOPENIA HEREDITARIAS Ante pacientes con trombopenias catalogadas de PTI que no responden al tratamiento esteroideo o esplenectoma, y con inicio en pocas tempranas, debe sospecharse la existencia de una trombopata hereditaria. Normalmente cursan con trombopenia leves o moderadas, raramente inferiores a 30 x 109 /l, pero presentan historias de sangrado poco concordantes con las cifras de plaquetas.

a) Sndrome de Wiskott-Aldrich: Herencia recesiva ligada al cromosoma X. Cursa con deficiencia inmune en la maduracin de los linfocitos y disminucin de la vida media plaquetaria y agregacin anormal. Asocia eczema e infecciones de repeticin. b) Sndrome de Bernard-Soulier: Herencia autosmica recesiva (AR). (Se estudiar en el apartado de trombopatas hereditarias) c) Anomala de May-Hegglin: Herencia autosmica dominante(AD). Asocia presencia de plaquetas gigantes con inclusiones azules (cuerpos de Dhle). No suelen necesitar tratamiento ya que raramente son sintomticos. d) Sndrome de Chediak-Higashi: Herencia AR. Trombopenia moderada con alteracin de la agregacin. Asocia albinismo, infecciones recurrentes, defecto en el almacenamiento de grnulos plaquetarios y grandes inclusiones leucocitarias.

2.- PRPURA TROMBOPNICA INMUNE (PTI)

INTRODUCCIN Y ETIOPATOGENIA La PTI o Enfermedad de Werlhof es una trombopenia inmune idioptica producida por la adhesin de autoanticuerpos a la membrana de la plaqueta. En su etiopatogenia intervienen la produccin de autoanticuerpos que recubren las plaquetas, las cuales son captadas por el sistema mononuclear fagoctico y destruidas en su mayor parte por el bazo. Como respuesta compensatoria en la mdula de estos pacientes se observa una hiperplasia de los megacariocitos.

DIAGNSTICO
Clnica y exploracin Fsica:
Es una enfermedad ms frecuente en la infancia, apareciendo en muchas ocasiones tras una infeccin viral. En los nios acontece como un cuadro agudo con cifras muy baja deplaquetas, y una recuperacin en ms de la mitad de los casos en cuatro a seis semanas, y ms del 90% en los siguientes tres o seis meses. Menos del 10% de los casos aparece en pacientes adultos, mujeres en proporcin 3:1, en estos casos suele cursar de forma crnica con recuentos variables. Clnicamente puede cursar con sangrados cutneo mucosos espontneos como epistaxis, hematomas, gingivorragias (prpura hmeda), pero tambin pueden ser asintomticas (purpura seca).

Datos de laboratorio: - Descenso moderado a grave del recuento plaquetario, con

frecuencia menores de 50.000. - Tiempo de sangra alargado - TT, TP, Indice de Quick, TTPA se mantienen normales. - La batera analtica ha de ser amplia incluyendo: Anticuerpos antiplaquetares, screening de colagenosis, serologa hepatitis y VIH... - Completar el estudio con pruebas de imagen: Radiografa de trax, ecografa abdominal.

Pruebas en Urgencias:
Hemograma y frmula, frotis sanguneo, Pruebas

ACTUACIN EN URGENCIAS
Se realizarn las pruebas de laboratorio anteriormente citadas. Siempre hay que descartar la pseudotrombopenia por agregados mediante la realizacin de un frotis y observacin al microscopio. Si el paciente presenta trombopenia moderadas y no hay sangrado activo, puede enviarse al especialista para el estudio ambulatorio con carcter preferente. Es conveniente recomendar la no realizacin de deportes o actividades violentas que puedan entraar riesgos traumticos e informar siempre de la contraindicacin de la toma de aspirinas y AINES.

3.- TROMBOPENIAS NO INMUNES MICROANGIOPTICAS: PTT Y SHU

FISIOPATOLOGIA La PTT y el SHU son dos sndromes que se consideran manifestaciones distintas de una misma entidad etiopatogenica: Trombopata microangioptica. En su patogenia se implica el dao endotelial de microarteriolas con formacin de microtrombos de plaquetas ocasionando alteraciones funcionales en distintos rganos.

CLNICA Y DIAGNSTICO La pntada clnica caracterstica consiste en: Trombopenia, anemia hemoltica microangioptica, fiebre, manifestaciones neurolgicas y fallo renal. La anemia hemoltica microangioptica se caracteriza por la presencia de esquistocitos (fragmentos de hemates)en el frotis de sangre perifrica.

4.- TROMBOPATAS HEREDITARIAS.

CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA: Las trombopatas son defectos en la funcin plaquetaria, dependiendo del nivel en que se encuentre el defecto distinguimos:

A/ DEFECTOS DE ADHESIN: SNDROME DE BERNARD-SOULIER: Herencia AR. Cursa con trombopenia moderada y plaquetas gigantes. Presentan asociada una alteracin de la agregacin a ristocetina secundaria a un defecto del complejo GPIb/IX del receptor superficial para el FvW. Suele manifestarse con hemorragias cutneo-mucosas graves, requiriendo en ocasiones numerosas transfusiones.

B/ DEFECTOS DE AGREGACIN: TROMBASTENIA DE GLANZMANN: Herencia AR. Presentan una alteracin funcional a nivel del complejo GPIIb/IIIa. La agregacin con ristocetina es normal,pero existe un defecto en la agregacin con otros agonistas convencionales (fibringeno). Clnicamente se manifiestan hemorragias cutneo mucosas de diferente intensidad segn sean tipo I (ausencia de receptores) o tipo II.

C/ DEFECTOS DE SECRECIN: C.1/ SNDROME DE LA PLAQUETA GRIS: Herencia AR. Presencia de grnulos vacos. Se manifiesta por aumento del tiempo de sangra, hemorragias mucosas, trombopenia con plaquetas grandes, respuesta al tratamiento con Desmopresina. En casos graves transfusin de plaquetas.

C.2/ DFICIT DE GRNULOS DENSOS:

Esta deficiencia se ha visto en asociacin con enfermedades hereditarias distintas como: -S. de Hermansky-Pudlak y S. de Chediak-Higashi: asociados a albinismo oculocutaneo. -S de Wiskott-Aldrich -S. de Ehler-Danlos -Sndrome TAR (Trombopenia/ agenesia de radio) Generalmente estos pacientes presentan tendencias hemorrgicas moderadas con recuentosplaquetarios y tiempos de sangra normales. Se diagnostican por dficit de agregacin con agregantes dbiles , con respuesta normal a agregantes potentes.

PURPURAS ANGIOPATICAS O VASCULARES

INTRODUCCION

Las prpuras vasculares cursan generalmente con hemorragias leves cutneas, y en ellas las pruebas bsicas de coagulacin y recuento plaquetario suelen ser normales.

CLASIFICACION
CONGENITAS
Malformaciones vasculares: Enfermedad de Rendu-Osler (Telangiectasia hemorrgica hereditaria) Enfermedad de Fabry (Angio queratoma corporal difuso) AtaxiaTelangiectasia Hemangioma cavernoso (S. De KassabachMerrit)

ADQUIRIDAS
Prpuras vasculares inmunes: Enf. De Schnlein-Henoch Microangipotas trombticas : PTT y SHU Frmacos: penicilina, sulfamidas, quinina, tetraciclinas, AAS, Atropina, Alteracin del tejido de soporte: Escorbuto Prpura caquctica Prpura senil Por Corticoides Amiloidosis

Alteracin del tejido conjuntivo: S. De Ehler-Danlos S. de Marfn Seudoxantoma elstico Osteognesis imperfecta

PRPURA ANAFILACTOIDE DE SCHNLEIN-HENOCH

Es un tipo de vasculitis que afecta a capilares de etiologa alrgica desencadenado por procesos distintos: infecciones, frmacos, alimentos, toxinas endgenas... De naturaleza benigna, afecta con mayor frecuencia a nios y jvenes, y cura espontneamente. Se manifiesta clnicamente por la aparicin brusca de una prpura palpable y pruriginosa de localizacin predominante en miembros inferiores y nalgas. En ocasiones puede afectar a capilares de la mucosa digestiva, apareciendo sangrado intestinal y dolores abdominales. En 40% puede aparecer afectacin renal, que raramente deviene en nefropata crnica.

DIAGNSTICO El diagnstico se basa en la clnica, caractersticamente no hay trombopenia ni alteracin de la hemostasia. La biopsia cutnea muestra depsitos de IgA y complemento. El diagnstico diferencial se realiza prpuras trombopnicas, y otros tipos de vasculitis ms graves, as como colagenosis.

COAGULOPATIAS CONGENITAS

Las coagulopatias congnitas pueden deberse a dficit de la sntesis de los factores formadores de fibrina o a un incremento de la fibrinlisis.

CLASIFICACION
DEFICIT DE FACTORES
HEMOFILIA

HIPERFIBRINOLI SIS
Deficit

A (VIII) HEMOFILIA B (IX) ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND (EvW)

Otros dficits menos frecuentes: Fibrinfeno Protrombina Factor V, VII, X, XI, XII, Fletcher, XIII

de 2-antiplasmina Exceso de activador tisular del plasmingeno.

HEMOFILIA

A/ ETIOPATOLOGA La hemofilia es una enfermedad hereditaria ligada al sexo caracterizada por una deficiencia en la actividad del factor VIII (F VIII): Hemofilia A clsica, o del F IX: Hemofilia B o Enfermedad de Christmas, siendo la Hemofilia A mucho mas frecuente.

B/ CLNICA La intensidad y frecuencia de los fenmenos hemorrgicos vara mucho de unos pacientes a otros dependiendo del dficit que posean. Las manifestaciones hemorrgicas aparecen ante mnimas agresiones, suelen afectar a articulaciones, msculos, rganos internos, y sistema nervioso que son las de mayor gravedad. Las hemorragias cutneo-mucosas son menos frecuentes en estos pacientes.

Las hemorragias ms frecuentes son los hemartros (75%) en grandes articulaciones de los miembros: rodillas, codos, tobillos, hombros, muecas. Dentro de las musculares cabe destacar el hematoma del psoas, que puede simular una apendicitis o hemartros de cadera. Las hemorragias articulares hay que tratarlas urgentemente para evitar lesiones crnicas degenerativas posteriores.

El porcentaje de dficit de factor permite una clasificacin clnica: Grave: <1% de factor. Moderada: 1-5% de factor. Leve: 5-40% de factor

DIAGNSTICO
La clnica y la historia hemorrgica personal y familiar oriente hacia el diagnstico inicial. En las pruebas de coagulacin existe un alargamiento del TTPA que se corrige aadiendo plasma normal. Es muy importante la cuantificacin del dficit para calcular el tratamiento sustitutivo adecuado en caso de traumatismo o intervencin quirrgica. En la actualidad las tcnicas de Biologa molecular son esenciales para el diagnstico del paciente y la deteccin de familiares enfermos o portadoras, as como para deteccin prenatal de la enfermedad, mediante biopsia de vellosidad corinica y amniocentesis

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND (EvW)

Se trata de la coagulopata congnita ms frecuente. Afecta al 1% de la poblacin. Se transmite con herencia autosmica dominante. Est causada por alteraciones genticas: mutaciones, delecciones... en el gen del FvW (brazo corto del cromosoma 12). El FvW se sintetiza en el endotelio (de donde se libera al plasma) y en los megacariocitos (se almacena en los grnulos densos de las plaquetas). El FvW circula por el plasma unido al FVIII para ralentizar su aclaramiento. A nivel plaquetario acta facilitando la agregacin y adhesin al interaccionar con la GPIIb/IIIa y GPIa.

CLASIFICACIN Tipo 1: Trastorno cualitativo. (Herencia AD) Tipo 2: Trastorno cualitativo:

- 2A : defectos del FvW con disminucin de la funcin plaquetaria. - 2B: Incremento de afinidad del FvW a la GPIb - 2M: Disminucin de funcin plaquetaria sin afectar a los multmeros de alto peso molecular - 2N (Normanda):Defectos dela unin del FvW con el FVIII ( Herencia AD)

Tipo 3: Dficit absoluto de FvW (Herencia AR)

C/ CLNICA Y DIAGNSTICO Las hemorragias son principalmente cutneomucosas. En ocasiones puede haber sangrados gastrointestinales, y ms raramente hemartrosis o hematomas musculares. En las exploraciones complementarias se descubre un alargamiento del Tiempo de sangra, sin embargo el TTPA se alargar slo en los casos en que tambin est disminuido el FVIII.

Existen otras pruebas especficas para la EvW como son: Anlisis de multmeros de FvW, Actividad del Fvw cofactor Ristocetina, cuantificacin de la actividad coagulante del FVIII, agregacin plaquetaria.

COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS

1. DFICIT DE FACTORES DEPENDIENTES DE VITAMINA K La vitamina K interviene en el proceso de metabolizacin heptica de cido glutmico, cuando hay un defecto de la vitamina K, aunque existe sntesis de factores estos son inactivos. El dficit de vit K puede deberse a: A/ Cmarnicos (anticoagulantes orales): Impiden la utilizacin de la vit K B/ Antibiticos que destruyen la flora bacteriana que sintetiza la vit K: betalactmicos, sulfamidas, amplio espectro.

C/ Hepatopatas D/ Falta de aporte alimentario ( muy rara) E/ Enfermedad hemorrgica del recin nacido. F/ Falta de absorcin: ictericia obstructiva, fstulas biliares. Clnicamente cursa con hematomas cutneos y hemorragias mucosas. Analticamente hay alargamiento del TP y descenso del Indice de Quick, en casos graves tambin alargamiento del TTPA. El tratamiento consiste en administracin de vitamina K.

2 ENFERMEDAD HEPATOCELULAR Hay una disminucin de los factores sintetizados por el hepatocito (excepto el VIII). Clnicamente es menos florida, y se detecta en las analticas de coagulacin en donde hay alargamiento de TP con TTPA normal, y aumento de los PDF y Dmero-D El tratamiento se realiza con vitamina K o Plasma fresco congelado. En situaciones de gravedad.

3. INHIBIDORES ADQUIRIDOS En pacientes tratados con Heparina aparece anticoagulante antitrombnico circulante en plasma, tambin puede aparecer de forma excepcional antitrombina endgena en pacientes con mastocitosis generalizada. Los Inhibidores frente a todos los factores de la coagulacin aparece en pacientes politrasfundidos, con dficit congnito de factores ( Hemofilia A y B).

La EvW adquirida se debe a la presencia de inhibidores frente al FvW en pacientes con enfermedades hematolgicas como leucemia linftica crnica, otras neoplasias, lupus eritematoso sistmico. El tratamiento sustitutivo es ineficaz, y se basa ms bien en el control de la hemorragia, y erradicacin del inhibidor con inmunotolorancia, gammglobulina, plasmafresis.

4. COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

A/ ETIOPATOGENIA Este sndrome se caracteriza por una activacin generalizada de la coagulacin a nivel de los pequeos vasos, debido a la masiva produccin de trombina, producindose un consumo de factores y de plaquetas y una activacin secundaria de la fibrinolisis. La CID puede estar desencadenada por una serie de procesos muy heterogneos, entre los que con ms frecuencia pueden producirla se encuentran: Sepsis (meningococco, estafilococo), complicaciones obsttricas( desprendimiento de placenta, placenta previa), enfermedades neoplsicas, leucemias, inmunocomplejos circulantes.

B/ CLNICA Y DIAGNSTICO Clnicamente se manifiesta con sangrados cutneos y mucosos, o por heridas quirrgicas, fiebre, hipoxia, coma, fallo renal, y un alargamiento de todos los tiempos de la coagulacin, trombopenia e hipofibrinogenemia. Existe un aumento importante de los PDF y dmeros D.

PRUEBAS LABORATORIALES PARA EL ESTUDIO HEMOSTATICO

LAS PRUEBAS DE SCREENING INCLUYEN:

Recuento plaquetario Tiempo de hemorragia Tiempo de Protrombina ( TP ) Tiempo de Tromboplastina parcial activada
( TTPA )

Tiempo de Trombina y Tiempo de reptilasa

TIEMPO DE PROTOMBINA
Principio

La tromboplastina tisular y el calcio son agregados al plasma citratado baypaseando la accin de las plaquetas y de los factores XII, XI, IX y VIII del estadio inicial de la coagulacin. La tromboplastina tisular reacciona con los Factores VII, X y V para formar la Protrombinasa , la cual convertir la Protrombina en Trombina. La Trombina luego actuar sobre el Fibringeno para formar la fibrina. Estudia la va extrnseca de la coagulacin. Valores normales: 10 a 14 segundos, dependiendo de la metodologa empleada.

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA

Principio Estudia la va intrnseca de la coagulacin. El tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA) est basado en el Tiempo de Recalcificacin del Plasma. El rango extenso de valores normales obtenidos con esta prueba: 70 a 150 segundos es causado por muchas variables inherentes a la prueba.

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA Las mayores fuente de variacin son: La iniciacin de la coagulacin por activacin inconstante del sistema de contacto, y La participacin de los fosfolpidos en concentraciones sub-ptimas. Estas variables pueden ser eliminadas proporcionando una mxima superficie de contacto como Kaoln, Celite, y empleando concentraciones ptimas de fosfolpidos. Ambas sustancias son proporcionadas con el reactivo (Cefalina, Inositn).

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA Valores normales 30 a 40 segundos La prueba detectar la mayora de las deficiencias significativas (por debajo del 25% del nivel normal) de todas las actividades pro coagulantes excepto de los Factores VII, XIII y factor plaquetario 3.

TIEMPO DE TROMBINA Y REPTILASE Principio Miden la conversin del fibringeno a monmeros de fibrina y la formacin inicial del cogulo por la trombina y reptilase. El reptilase, una enzima de vbora Bhotrops Jararaca, parecida a la trombina, difiere de la trombina por generar fibrinopptido A pero no fibrinopptido B a partir del fibringeno, por lo que resiste a la inhibicin de la heparina. Explora la ltima etapa de la coagulacin con excepcin del Factor XIII.

TIEMPO DE TROMBINA
Valores Normales 13.0 segundos (mas / menos 3.0 segundos) El tiempo de trombina se encuentra prolongado en: Afibrinogenemia o hipofibrinogemia, Disfibrinogenemia, presencia de anticoagulantes como la Heparina o presencia de Productos de Degradacin de la Fibrina o Fibringeno.

PRUEBAS ESPECIFICAS

DOSAJE DE FIBRINOGENO Hay distintos mtodos para la determinacin del Fibringeno: colorimtricos, gravidimtricos, turbidimtricos, precipitacin, coagulacin.
Mtodo Turbidimtrico Principio Se basa en la medida de la turbidez que se produce en la muestra del plasma citratado al agregarle el reactivo Sulfato de Amonio. Mide fibringeno estructural Valores normales 200 - 400 mg. %

DOSAJE DE FIBRINOGENO

El fibringeno es medido tambin como protena coagulable por la trombina, una comprobacin de la actividad funcional del fibringeno. Pruebas que miden el fibringeno estructural y funcional pueden ser discordantes en pacientes con Disfibrinogenemia hereditaria.

PRUEBA DE SOLUBILIDAD DEL COAGULO EN UREA El cogulo inicial se mantiene unido por enlaces no covalentes y es soluble en urea. La transglutaminacin subsecuente por el Factor XIII que establece enlaces cruzados covalentes son resistentes a la solubilizacin. La habilidad de la urea para solubilizar el cogulo refleja deficiencia del Factor XIII

PRUEBAS PARA FIBRINOLISIS

PDF
Los Productos de Degradacin del fibringeno o de la fibrina son fragmentos proteicos que resultan de la degradacin de la plasmina sobre el fibringeno o la fibrina. La prueba no diferencia entre productos de degradacin de la fibrina o fibringeno. Es posible con exactitud medir la concentracin de los Dmero D que son productos de degradacin de los enlaces cruzados de la fibrina.

PDF

Principio e Interpretacin
Pruebas clnicas que cuantifican los PDF estn disponibles como las que utilizan anticuerpos especficos junto con gotas de latex. Normalmente, solo se pueden detectar < 2.5 ugr/ml. De estos productos. La presencia de concentraciones mas altas indica la presencia de un estado fibrinoltico anmalo, como en el caso de Coagulacin Intravascular Diseminada o cuando en las enfermedades hepticas graves no se eliminan los productos de la fibrinolisis normal.

OTRAS PRUEBAS PARA FIBRINOLISIS

TIEMPO DE LISIS DE LA EUGLOBULINA

Principio Las euglobulinas son aquellas protenas las cuales precipitan cuando el plasma es diluido en agua. El activador del plasmingeno vascular y la plasmina, si estn presentes, as como el plasmingeno y fibringeno, todos son euglobulinas y por lo tanto pueden ser separadas de los inhibidores (antiplasminas y antiactivadores del plasmingeno) los cuales son solubles en agua.

TIEMPO DE LISIS DE LA EUGLOBULINA

El precipitado euglobulinico es redisuelto y se le agrega trombina para formar un cogulo de fibrina. El activador del plasmingeno activa el plasmingeno a plasmina. El tiempo requerido por la plasmina para lisar completamente el cogulo de fibrina es el Tiempo de lisis de Euglobulina.

Interpretacin El Tiempo de lisis de Euglobulina normal es mayor de 2 horas. Por desgracia, el alcance normal de la prueba es bastante amplio (2 a 6 horas); la prueba no es especfica (principalmente refleja la presencia de activadores del plasmingeno en el plasma) y puede acortarse cuando baja la concentracin del fibringeno, dando la falsa impresin de aumento de la actividad fibrinolitica de esta facetas, la convierta en una prueba difcil de interpretar y la hacen menos satisfactorias para valorar el estado fibrinoltico que aquella que miden los PDF.

DIMEROS D Los derivados de fibrina en el plasma conteniendo Dmeros D es una seal especfica para fibrinolisis. Principio del Mtodo Un anticuerpo monoclonal para el Dmero D altamente especfico va unido a las partculas de latex. En presencia de Dmeros D ocurre una aglutinacin notoria de las partculas de latex. El mtodo de eleccin es por inmunoabsorbancia ligada a enzima : LATEX

DIMEROS D

Interpretacion
Concentracin en personas normales es < 0.5 ugr/ ml ( resultado negativo de la prueba ) ; mtodo de latex. Concentraciones de 0.5 ugr / ml es positiva para: C.I.D. T.V.P. E.P.

PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DEFICIENCIAS E INHIBIDORES DE FACTORES DE LA COAGULACION

ESQUEMA DE LA COAGULACION

SISTEMA INTRINSECO Y EXTRINSECO DE LA COAGULACION

COAGULACION INTRINSECA COAGULACION EXTRINSECA

XII

XI
IX
TROMBOPLASTINA TISULAR

VIII
F.P. 3

VII
Xa V

PROTROMBINA FIBRINOGENO

TROMBINA FIBRINA

CASO I: ALTERACION EXCLUSIVA DEL TTPA

TTPA EN MEZCLAS CON PLASMA NORMAL

Corrige

No corrige

Dficit
TTPA con incubacin Prolongadas

Inhibidor
TTPA con mezclas incubadas

Corrige
Deficit de precalicreina

No corrige Potenciacin No Potenciacin

Deficit de KAPM XII, XI, IX, VIII Inhibidor Neutralizacin Inhibidor por interferencia

CASO II : DEFICIT EXCLUSIVO DEL T. P. T. Protrombina en mezcla con plasma normal Corrige Deficit del VII
Deficiencia congnita o Puede observarse al inicio Anticoagulacin oral

No corrige Inhibidor del VII

Situacin bastante rara

CASO III : ALTERACIONES MULTIPLES

Alteraciones del TP y TTPA TP y TTPA en mezcla con plasma normal Corrige No corrige

Dficit aislado Dficit mltiple PDF y Factor I

Normal
Deficit congnito X, V o VII Hepatopatas Deficit Vitamina K

Inhibidor

Anormal
C.I.D. fibrinolisis Hepatopatas severas

CASO IV : ALTERACIONES DEL T. TROMBINA

T.T. EN MEZCLAS CON PLASMA NORMAL

Corrige Dosaje del Fibringeno ( Funcional e inmunolgico) Disminucin de ambos
Hipofibrinogenemia Afibrinogenemia

No corrige T. Reptilasa

Disminucin del funcional

Disfibrinogenemia

Normal
Inhibidor tipo Heparina

Anormal
PDF elevados, otros inhibidores

INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE COAGULACION

Caso T.S. Plaq. T.P. T.T.P.A. T.T. I II III IV V VI N N N N N N P N N N N N N D N N P P N P N N N P N P N P N N N o P Causas N Dficit o Inhibidores VIII, IX, XI o XII. N Dficit o inhib. del VII N Dficit solo V, X o II Mltiple ambas vas P Hipo o afibrinogenemia P Heparina, monmeros N Dficit del Factor XIII N Trombocitopenias N Disfuncin plaquetaria

VII P

PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DEFINIR EL PROBLEMA

1.Definir si se trata de un dficit o inhibidor

Hacer una mezcla al medio del plasma problema

con un plasma normal

Resultado: Si el tiempo se corrige se trata de un dficit Si el tiempo no se corrige se trata de un inhibidor

PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DEFINIR EL PROBLEMA

2. Definir el Factor especfico alterado Hacer mezcla al medio del plasma problema con plasma
absorbido ( que no tiene Factor II, VII, IX, X ) repetir el tiempo que est alterado.

Hacer mezcla al medio del plama problema con plasma

envejecido ( que no tiene V ni VIII ) y repetir el tiempo que ha estado alterado.

Tambin se puede hacer mezclas al medio del plasma

problema con plasma deficiente en el factor que se estudia.

Resultado: Ver el cuadro de cada caso especfico

PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DEFINIR EL PROBLEMA

3. Definido el Factor especfico alterado se debe hacer la valoracin de dicho factor

El valor normal de cualquiera de los Factores est

entre 50 % a 150 %.

CASO I: ALTERACION EXCLUSIVA DEL TTPA

DERMINACION DEL FACTOR ESPECIFICO Determinar el TTPA de la mezcla del plasma normal con:

1. Plasma normal: si se corrige es por deficit, si no se

corrige es por inhibicin

2. Plasma absorbido: si se corrige el problema puede estar

en el XII, XI u VIII. Si no se corrige, est en el IX.

3. Suero envejecido: Si se corrige, el problema puede estar

en el XII, XI o IX. Si no se corrige, el problema est en el VIII

CASO I: ALTERACION EXCLUSIVA DEL TTPA DERMINACION DEL FACTOR ESPECIFICO

Resumiendo los hallazgos de este caso: 1. Si el plasma adsorbido no lo corrige y el plasma envejezido s, el problema est en el Factor IX 2. Si el plasma envejezido no lo corriege y el plasma adsorbido s, el problema est en el Factor VIII 3. Si el plasma adsorbido y el plasma envejezido lo corrigen, el problema est en el Factor XXI o XI. La deficiencia del Factor XII no da manifestaciones clnicas de sangrado

OTRAS PRUEBAS ESPECIFICAS

OTRAS TECNICAS El empleo de sustratos cromognicos permite estudiar :

La actividad de los factores de la coagulacin :

VII, VIII, IX, XIII

Los inhibidores naturales de la coagulacin ( ATIII, 2-MG, Proteinas C, S )

Componentes de la fibrinolisis ( Plasmingeno,

2-AP )

La valoracin inmunognica

Se lleva a cabo por tcnicas de

Inmunoprecipitacin de Laurell y ms frecuente por ELISA.

La actividad funcional del FVW se detecta

evaluando la capacidad de aglutinar plaquetas normales en presencia de Restocitina.

La estructura multimerica del FVW se estudia

mediante electroforesis en gel de SDS agarosa mediante la identificacin con anticuerpo antiWillebrand unido a I121 y posterior autografa.

ANTITROMBINA III

Mtodos de estudio

Prueba de inhibicin del Factor Xa detecta todos

los tipos comnmente reconocidos de deficiencia de AT III, es por lo tanto, la mejor prueba de screening para este desorden.

Metodos por sustratos cromognicos. Inmunodifusion radial simple, inmunoelectroforesis bidimensional, electroinmunoensayo
Utilizacin: detectar estados de hipercoagulabilidad asociado con episodios de trombosis venosa

ANTITROMBINA III Valores de referencia: Inmunolgica: 17-30 ngr/ dl; funcional: 80 120 % Est disminuida en: Dficit familiar hereditario ( 40 60 % de lo normal ) Consumo acelerado: CID, sepsis Sntesis reducida: Hepatopatas ( cirrosis ) Perdidas de protenas: sndrome nefrtico Tratamiento: contraceptivos orales, heparina, asparaginasa

PROTEINA C y PROTEINA S Las mejores pruebas de screening son pruebas funcionales los cuales detectan defectos cuali y cuantitativos. Pruebas antignicas solo detectan deficiencias cuantitativas. Entre las pruebas , las de coagulacin proporcionan una evaluacin mas completa de la actividad funcional de estas molculas.

Mtodos de estudio Coagulomtricos : Valores: 70 120 % Sustratos cromognicos: Valores: 65 130 UI /ml ELISA: Valores : 70 140 %

PROTEINA C y PROTEINA S Las procedimientos mas comunes para estudiar la Protena C son la determinacin antignica mediante ELISA, RIA, electroinmunoensayo. Valores plasmticos: 4 ugr / ml Actividad plasmtica: 70-130 % Est disminuida en : deficit congenito. Adquiridas: Sepsis, CID, prpura fulminante, drogas, enfermedades hepticas

RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA Y FACTOR V LEIDEN

Las pruebas de coagulacin pueden dar valores bajos falsos si la mutacin del Factor V de Leyden est presente .

La resistencia a la Protena C activada se determina mediante mtodos cuagulomtricos que cuantifican el alargamiento debido a la adicin de la protena C activada a una prueba de coagulacin, usualmente el tiempo de tromboplastina parcial.

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICOS
Dos marcadores para la presencia de anticuerpos antifosfolipdicos son:

1. Anticuerpos anticadiolipina ( ACA ), dirigidos

contra el complejo cardiolipina y 2 GP-I . Se detecta con la tcnica de ELISA que titula los niveles de los isotipos IgG, IgM e IgA. En sus respectivas unidades estandarizadas ( GPL, MPL y APL ). Interpretacin de resultados: Negativo: < 5, positivo bajo, positivo moderado o positivo alto > 60