ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Dr. Michael Medrano (MI)

Definicin
El accidente cerebro vascular agudo (ACV), ictus o stroke, es el termino clinico que describe la injuria cerebral aguda por disminucion del flujo sanguineo o hemorragia en un area del cerebro (1), dando como resultado isquemia del tejido cerebral y el correspondiente deficit neurologico.

IRRIGACION

Factores de riesgo para ACV isqumico:

Diabetes, hipertension , tabaquismo, historia familiar de patologia vascular temprana, fibrilacin auricular, antecedentes de accidentes isqumicos transitorios, infarto de miocardio reciente, historia de insuficiencia cardiaca congestiva drogas (cocana, simptico mimticos: anfetaminas, fenilpropanolamina, pldoras anticonceptivas)

Factores de riesgo

Fisiopatologia

Clasificacin
ISQUEMICO: 80-85% HEMORRAGICO: 15-20%

trombosis embolismo hipotensin

intra parenquimatosa subaracnoideo

Clasificacin

Clasificacin etiolgica

Clasificacin evolutiva

Anamnesis
precisar carcter temporal del dficit neurolgico, los ictus emblicos y la hemorragia sub-aracnodea : BRUSCA. Los trombocitos tambin, pero CAMBIANTES a lo largo de horas e incluso das. La HIC por hipertensin arterial produce un dficit firmemente PROGRESIVO desde el momento del inicio de los sntomas, por un perodo de minutos a horas. interrogatorio coexistencia de fiebre, antecedentes de TCE . Existen circunstancias y sntomas acompaantes que orientan hacia la patologa subyacente: 1) cefalea (hemorragia, tumor) 2) disminucin del nivel de conciencia (hemorragia, isquemia basilar) 3) vrtigo, nuseas, vmitos (hemorragia, isquemia basilar) 4) relacin con la maniobra de Valsalva, ejercicio fsico intenso, y coito (HSA

Anamnesis
anamnesis remota
claudicacin intermitente, anginas, repercusiones sistmicas de las enfermedades de base (DM2, HTA), control metablico, alimentacin, dficits neurolgicos previos, deficit cognitivo leve o demencia, sncopes previos, postracin, y datos de las redes de apoyo del paciente.

Anamnesis
examen fsico general signos vitales, la hidratacin y una valoracion global del estado del paciente. -Piel: xantelasmas, accantosis nigricans o acrocordones. 2.- sistema vascular perifrico y cervical (auscultacin carotdea en busca de soplos, PA y comparacin de la presin en ambos brazos

 3.- el corazn (arritmias, soplos), 4.-las extremidades (mbolos perifricos) 5.- la retina (efectos de HTA y de los mbolos de colesterol (placas de Hollenhorst)).

Anamnesis
EXPLORACION NEUROLOGICA
PRUEBA DE PARESIA

Cuadro clnico
Debe tomarse en cuenta el tiempo de instalacin (habitualmente agudo) y la aparicin de signos de foco neurolgicos: hemiparesia o hemiplejia, hemianestesias, hemianopsia, perdida de vision mono o biocular, diplopia disartria, afasia, ataxia, vertigo, nistagmus, sbito deterioro de la conciencia, intensa cefalea sin causa. Signos neurolgicos asociados segn la irrigacin y localizacin de la lesin

Las caractersticas clnicas ms frecuentes del ECV,

corresponden generalmente a la aparicin sbita de cualquiera de los sntomas siguientes: Debilidad o torpeza en un lado del cuerpo. Dificultad en la visin por uno o ambos ojos. Severa cefalea no usual en el paciente. Vrtigo o inestabilidad. Disartria y alteraciones del lenguaje. Alteraciones de la sensibilidad.

reas ms frecuentemente afectadas

 INFARTO O HEMORRAGIA?
Las caractersticas clnicas del infarto (isquemia) pueden ser idnticas a las de la hemorragia, sin embargo esta ltima puede asociarse ms tempranamente a signos de hipertensin endocraneana y generalmente en el infarto puede identificarse clnicamente un sndrome correspondiente a un territorio vascular especfico. Se sospecha hemorragia si el compromiso de conciencia es ms agudo y profundo, ya que es ms posible que produzca Hipertensin endocraneana.

Cuadro clnico segn topografa de la lesin

Arteria cartida interna Hemiplejia severa y hemi anestesia contralateral con hemianopsia, ocasionalmente amaurosis unilateral. Afasia profunda si toma hemisferio izquierdo. Arteria cerebral media Hemiplejia o hemiparesia contralateral, cuando se debe a lesiones de las arterias perforantes los signos son concordantes (simetria en la intensidad de la paresia o anestesia de los miembros superiores con respecto a los inferiores o la hemi cara ipsilateral Produce hemianopsia homonima

Cuadro clnico segn topografa de la lesin

Arteria cerebral anterior: Arteria cerebral posterior:

Labilidad emocional, hemianestesias, cambios de hemianopsia personalidad, Amnesia, homonima, ceguera incontinencia urinaria, cortical, deficit de paresia a predominio en memoria. miembros inferiores

Cuadro clnico segn topografa de la lesin

Arterias vertebrales o basilares:

cuando la oclusin es incompleta producen , paresia uni o bilateral de los miembros, diplopia, hemianopsia homonima. Nauseas, vmitos, tinitus y sincope. Disfagia, disartria. Confusin y somnolencia.

Arteria cerebelosa pstero inferior:

disfagia, disfonia, anestesia al dolor y temperatura en cara y cornea con sensibilidad tctil conservada. Sindrome de Horner ipsilateral. Perdida de la sensacion termo algesica contralateral en tronco y extremidades.ataxia ipsilateral

Cuadro clnico segn topografa de la lesin

Arterias cerebelosa inferior y superior: Nistagmos, dificultad en la articulacin de la palabra, trastornos deglutorios, movimientos incordinados de los miembros.

Arteria espinal anterior:

Anestesia por debajo del nivel de la lesin con nivel sensitivo superior y propiocepcion conservada. Paralisis flaccida por abajo del nivel de la lesin.

Cuadro clnico segn topografa de la lesin

Arteria espinal posterior:

Perdida sensorial particularmente de la propiocepcion, vibracin, tactil superficial y presin.

Diagnsticos diferenciales
absceso intracraneal botulismo encefalitis hiperglucemia / hipoglucemia urgencia/emergencia hipertensiva desordenes psiquiatricos conversion uremia injuria espinal neoplasia intracraneal migrana compleja epilepsia

COMPLICACIONES
Trastornos de deglucin. Delirium Depresin

METODOS DIAGNOSTICOS
TAC de crneo sin contraste Estudios hematolgicos: Recuento celular Plaquetas TP y TPT Bioqumica Otras en funcin de la sintomatologa (gasometra arterial, puncin lumbar si se sospecha hemorrgia subaracnoidea, etc). Estudios especfico dirigidos a concretar la etiologia

METODOS DIAGNOSTICOS
Electrocardiograma Radiografa de trax Estudios neurovascular no invasivos (ultrasonografa). Estudio cardilogico: ecocardiograma, holter. Arteriografia. Estudios inmunolgicos y serolgicos (suero, lquido cefalorraqudeo). Estudios procoagulantes.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

CUIDADOS RESPIRATORIOS: Pacientes con disminucin del nivel de conciencia: Mantener posicin de la cabeza a 30-45. Colocar sonda naso gstrica para evitar bronco aspiracin. Fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente de secreciones. En caso de saturacin de oxigeno menor de 95%: administrar oxgeno a 3 litros por min. Intubacin oro traqueal en caso de Glasgow menor o igual a 8.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

CONTROL CARDIOLGICO: ECG al ingreso y a las 24 hrs (para deteccin precoz de arritmia e isquemia del miocardio). Monitorizacin cardaco contino del paciente (cuando se disponga).

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO Ssn 1,500 mL en 24 hrs. dosis de acuerdo al riesgo o presencia de complicaciones cardiacas y edema cerebral. No soluciones glucosada, a menos que glc. srica <60 mg/dL, modificar u omitir controles de glucemia. Las vas venosas deben mantenerse slo si son imprescindibles para tratamiento IV y se colocarn en el brazo no partico. lquidos IV debe ser por un periodo promedio de 24 horas. Omitir lquidos IV al iniciar la va

oral

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

CONTROL DE GLUCEMIA Es necesario tratamiento precoz de la hiperglucemia Se podr manejar el control de la glucemia con infucin continua de insulina cuando el paciente est ingresado en UCI o cuidados intermedios, y adems se cuente con las condiciones para control horario de la glucemia. Glucemia mayor de 180mg/dL deben tratarse con insulina rpida subcutnea: Realizar controles de glucemia. El intervalo mximo ser de 6 hrs entre cada examen por un periodo de 24 hrs.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

CUIDADOS POSTURALES Y PREVENCIN DE LCERAS DE DECBITO CUIDADOS DE LAS VIAS URINARIAS CONTROL DE LA HIPERTERMIA
PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y EMBOLISMO PULMONAR

Heparina de bajo peso molecular (primera opcin): Enoxaparina: 40 mg/ 24 hrs SC, o Fraxiparina 0,4 mL/ 24 hrs SC, si peso menor de 70 kg, y 0,6 si peso mayor de 70 kg. Heparina sdica: 5,000 U SC cada 12 horas (segunda opcin).

MANEJO FARMACOLGICO:

PROTECCIN GASTROINTESTINAL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL: Los antihipertensivos de eleccin son los inhibidores de la enzima (IECA), ARA II y los beta bloqueadores IV. Los calcio antagonistas y otros vasodilatadores no se deben utilizar, porque aumentan la presin intracraneana:

MANEJO FARMACOLGICO:
antihipertensivos parenterales est restringido a las siguientes situaciones: Transformacin hemorrgica aguda de un evento Isqumico. Isquemia miocrdica. Falla ventricular izquierda. Falla renal. Diseccin arterial.

MANEJO FARMACOLGICO:
HIT,edema cerebral : no esteroides .manitol al 20% de 0.7 a 1 gr por kg de peso (250 mL) suministrado en 20 minutos. Seguido de 0.3 a 0.5 gr por Kg cada 4 horas por un periodo no mayor de tres das, mantener una osmolaridad plasmtica de 320 miliosmoles por litros. furosemida en bolo de 40 mg 10 mg cada 8 horas (disminuye el volumen cerebral) se puede utilizar en conjunto con el manitol cuando no hay mejora del cuadro. No debe usarse como terapia de largo plazo, por la alteracin hidroelectroltica secundaria

MANEJO FARMACOLGICO:
FARMACOS ANTICONVULSIVANTES: En la enfermedad cerebro-vascular aguda no se recomienda, ya que no existe ninguna informacin que sustente su utilidad. Sin embargo debe brindar tratamiento de las recurrencias, se indica: Fenitona intravenosa a 20 mg/kg a una velocidad de infusin de 50 mg por minuto y se contina a una dosis de 125 mg intravenosa cada 8 horas hasta cambiar a la va oral.

TRATAMIENTO ESPECIFICOS:
Referir a neurociruga en: presencia de hidrocefalia e infarto de hemisfricos grandes, infarto cerebral masivo, infarto de hemisferio no dominante con edema y desplazamiento de lnea media, hematoma cerebeloso superior a 3 cm y con puntuacin menor a 14 puntos de Glasgow, hematoma lobares tamao moderado a grande con deterioro clnico marcada y sin respuesta a medidas mdicas.

TRATAMIENTO ESPECIFICOS:
Terapia tromboltica Para la aplicacin de la terapia tromboltica, slo se acepta la va venosa, la cual debe realizarse con rTPA (activador del plasmingeno tisular recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg (dosis mxima 90 mg). Se debe administrar el 10% de la dosis en bolo y el resto en una infusin en 60 minutos.

TRATAMIENTO ESPECIFICOS:
Antiagregantes plaquetarios El cido acetilsaliclico. Puede recomendarse 325 mg da como dosis mnima. El clopidogrel prevencin secundaria a una dosis de 75 mg diarios por va oral. warfarina, cuando se ha comprobado una causa cardioemblica, se recomienda su uso a dosis que mantengan un INR 2-3. La ticlopidina en la prevencin secundaria, a dosis de 250 mg va oral cada doce horas, cada dos semanas por tres meses, un control hematolgico por sus efectos secundarios sobre el tejido hematopoytico.

La rehabilitacin
debe comenzar dentro de las primeras 24 hrs de confirmado el diagnostico, con la evaluacin de la deglucin por un fonoaudilogo . A largo plazo, Debe ser una rehabilitacin integral, tanto motora como cognitiva y emocional. El inicio precoz de la rehabilitacin mejora la funcionalidad a largo plazo del paciente.