LESIONES DERMATOLGICAS EN ATENCIN PRIMARIA (2 PARTE)

Raquel Regla Marn Adela Ioana Uta CS San Jos Centro Enero 2013

rgano ms grande del cuerpo Peso: 30% del total Funciones: Barrera Termorregulacin, Proteccin de R-UVA Sntesis de vitamina D Vigilancia inmunolgica

EXAMEN DERMATOLGICO

Interrogatorio : Antecedentes hereditarios, familiares, personales. Historia de la dermatosis actual (poca de aparicin, evolucin). Sntomas subjetivos: prurito, ardor, dolor, frio, calor, adormecimiento (frecuencia, intensidad, localizacin, factores desencadenantes y agravantes). Tratamientos realizados y su efecto teraputico. Examen fsico: Inspeccin: topografa, distribucin, forma, tamao, color, etc. Palpacin: temperatura, superficie, consistencia, movilidad, sensibilidad. Examen instrumental (vitropresin, puncin , luz de Wood, raspado, examen de la sensibilidad superficial, sensibilidad al dolor, dermatoscopia ). Exmenes complementarios: Laboratorio, microscopios, cultivos, citodiagnstico. Examen histopatolgico (biopsia). Pruebas biolgicas (reactividad cutnea : PPD, reaccin a la lepromina, pruebas de sensibilizacin). Inmunofluorescencia.

PRIMARIAS: Mcula Ppula Placa Tubrculo Ndulo Tumor Vescula Ampolla Pstula Escamas Queratosis

SECUNDARIAS: Escamas Costra Escara Soluciones de continuidad Atrofia Esclerosis Liquenificacin Cicatriz

Manifestaciones cutneas de enfermedades sistmicas

Conectivopatas: LES, Esclerodermias, Dermatomiositis Paraneoplsicas Psoriasis Liquen

Dermatosis eritematoescamosas

Neoplasias cutneas

Lesiones precancerosas Queratoacantoma Carcinoma basocelular Carcinoma espinocelular Melanoma Linfomas cutneos

Discromas : Hiper e hipomelanosis

Nevus, Lntigos, Melasma Albinismo, Vitligo

ENFERMEDAD LPICA

Enfermedad inflamatoria crnica Etiologa desconocida Base autoinmune LUPUS ERITEMATOSO CUTNEO BENIGNO (LECB) LUPUS SISTMICO (ARA) Manifestaciones cutneas frecuentes, muchas veces motivo de consulta que orientan al diagnstico Lesiones especficas/inespecficas

LUPUS ERITEMATOSO CUTNEO BENIGNO

Ambos sexos, 40-60 aos Lesiones en cara, pabelln auricular, cuero cabelludo. Forma ms habitual: Discoide Placa con eritema (crecimiento), queratosis y atrofia cicatricial Eritema violceo perifrico, zona intermedia queratosis y atrofia cicatricial central

LUPUS ERITEMATOSO CUTANEO SUBAGUDO

Extremada fotosensibilidad Mujeres, edad media. 10-20% de formas de lupus Carcter transitorio, no cicatricial Placas eritematosas con centro claro y borde eritematodescamativo, con aspecto anular o psoriasiforme. Localizacin: cara, escote, espalda, dorso manos Curacin en semanas o meses. Brotes estacionales

LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Enfermedad inflamatoria multisistmica Evolucin en brotes con exacerbaciones y remisiones Mujeres y jvenes Precipitantes: radiaciones UV, embarazo, frmacos, traumatismos o estrs Componente congestivo rosado, poco queratsico Mculas con ligero edema y placas telangiectsicas, ampollas, y tambin puede existir eritema difuso, invadiendo eminencias o atrofia y descamacin Localizacin: Malar, manos, pies (palmoplantar), codos rodillas

LESIONES INESPECFICAS
Reconocerlas para un diagnstico precoz de lupus Signos clnicos no especficos como el desarrollo de fatiga, malestar, lceras orales, artralgias, fotosensiblidad, rash cutneo, fenmeno de Raynaud, alopecia difusa Vasculitis (20-40%)

DIAGNSTICO Anticuerpos. ANA 69-80% El anti-RO/SSA 70-100% con tcnicas sensibles (ELISA) LA/SSB en el 12-42% . Raro La sin Ro Ac Sm, RNP, y DNA nativo menos del 10% Biopsia confirma la lesin en el 90% de casos

TRATAMIENTO Medidas generales: evitar radiaciones, usar fotoproteccin, evitar situaciones de estrs. Corticoides tpicos Antiinflamatorios Antimalricos: Hidroxicloroquina (Dolquine) Corticorticoides orales Inmunosupresores: Azatioprina, Ciclofosfamida

ESCLERODERMIAS Endurecimiento de la piel Crnicas, causa desconocida. Borrellia burgdorferi ?? Cambios en la sntesis del colgeno responsables de fibrosis (anomalas vasc) Afectacin exclusivamente cutnea (morfea) o sistmica (esclerodermia sistmica progresiva)

ESCLERODERMIA LOCALIZADA O MORFEA

Esclerosis hialina inflamatoria de la piel, tejido celular subcutneo o incluso fascia, sin ningn signo o sntoma sistmico Subtipos:

Morfea

en placas Morfea en gotas Esclerodermia lineal Atrofodermia de Pierini-Passini Fascitis eosinoflica

MORFEA EN PLACAS Mculas eritematosas de lmites netos que poco a poco se transforman en placas de centro blanco o amarillento, de consistencia dura o leosa, sin pelos y con alteracin de la secrecin. Rodeadas de zona malva (lilac ring) Localizacin: preferentemente en el tronco, nicas o mltiples, de tamao variable. Asintomticas

Morfea en gotas: Poco frecuente. Lesiones papulosas de pequeo tamao que confluyen para formar placas (parte superior del tronco) Esclerodermia lineal: Frec en nios. A lo largo de un miembro. Unilateral. Puede existir invasin de tejidos blandos determinando contracturas y limitacin de la actividad muscular. Coup de sabre (20-30% de las formas lineales),regin frontal

Atrofodermia Pierini-Passini: lesiones evolucionadas de morfea. Ms frecuente en nios. Regin lumbosacra. Son lesiones atrficas, deprimidas, con mrgenes bien definidos, ligera coloracin morena Fascitis eosinoflica: forma de esclerodermia profunda. Despus de un esfuerzo en una determinada poca del ao (otoo). Personas jvenes. Aparicin de forma brusca de una induracin de la piel, con participacin de estructuras profundas, dolorosa, en placa nica o en grandes placas, en zonas proximales de miembros y tronco, respetando manos y pies. Buen pronstico.

ESCLERODERMIA SISTMICA
Enfermedad inmunolgica del tj conectivo, multisistmica, que afecta a la piel, aparato digestivo, sistema cardiovascular, pulmones, rin Lesiones inflamatorias, vasculares y fibrticas Tipos:

Esclerodermia

difusa Sndrome CREST

Piel edematosa Endurecimiento y adelgazamiento de la piel, prdida de elasticidad, desaparicin de los pliegues normales. Fase atrfica, con labios finos, disminucin progresiva de la apertura bucal, alt pigmentacin, telangiectasias. Lesiones ulcerosas muy dolorosas. Zonas de pequeas necrosis isqumicas o ulceraciones en los pulpejos. Las lesiones suelen comenzar ms frecuentemente en las manos, a veces con el fenmeno de Raynaud Calcificaciones cutneas con Ca y P normales

Supervivencia: 70% (5 aos), 50% (10 aos) Teraputica inespecfica y con escaso resultado. Sintomtica (esofagitis, Raynaud) D-Penicilamina (Cupripen) Colchicina (Colchicine) Corticoides Inmunospupresores Vasodilatadores

DERMATOMIOSITIS
Enfermedad autoinmune sistmica con afectacin cutnea caracterstica y miositis Ppulas de Gottron, (70% ) Son ppulas eritematoviolceas en la superficie dorsal de las articulaciones interfalngicas o metacarpofalngicas, codos y rodillas Otras: rash heliotropo (erupcin rojo-violcea en rea periorbitaria, 30 - 60%), telangiectasias periungueales o eritema macular rojo violceo Tratamiento: Prednisona, IS, Antimalricos

SNDROMES PARANEOPLSICOS
Manifestaciones a distancia de un tumor Pueden llevar al diagnstico precoz de un tumor o a la identificacin precoz de recidivas locales o metastsicas 7%-15% de los tumores desarrollan un sndrome paraneoplsico

Acantosis nigricans: placas hiperpigmentadas, pruriginosas y aterciopeladas en regiones intertriginosas. 90% se asocian a adenoca abdominales. El 17% antes del tumor, 61% simultneo y 22% despus. El tratamiento del tumor no mejora las lesiones. Signo de Lesser-Trlat: aparicin brusca de mltiples queratosis seborreicas en cabeza o tronco o aumento de tamao de las ya existentes. Edad media de 60 aos. Asociado a adenocarcinomas (40% gstricos) y linfomas. Lesiones ppulo-escamosas, marrn-negruzco, con superficie verrucosa,

Eritema necroltico migratorio: ppulas eritematosas y pruriginosas formando placas en cara y perin. Asocia glositis, estomatitis angular y sntomas sistmicos. Se relaciona con el glucagonoma en fase metastsica. Tromboflebitis superficial migratoria (Trousseau): ndulos eritemato-violceos, localizados a lo largo del trayecto de una vena superficial. Afecta preferentemente a varones >35 aos. Se asocia hasta en un 50% a tumores, siendo el ms frecuente el adenocarcinoma pancretico.

Sndrome carcinoide: flushing o enrojecimiento transitorio de la cara y parte superior del tronco de 10 a 30 minutos de duracin, asociado a edema facial. Telangiectasias, cianosis y dermatitis. Dolor abdominal, diarrea, broncoespasmo y fallo del ventrculo derecho. Asociado a tumores carcinoides. En el intestinal aparece en fases metastsicas. En el broncognico o de ovario en fases iniciales

DERMATOSIS ERITEMATOESCAMOSAS
PSORIASIS Enfermedad eritematoescamosa, crnica y recidivante. Evolucin irregular e imprevisible. Placas eritematosas cubiertas de escamas blanquecinas. Anillo de Woronoff. Hipopigmentacin Fenmeno de Kebner

Psoriasis vulgar o en placas: patrn ms frecuente (90%). Placas escamosas bien delimitadas, distribuidas de forma simtrica. Pruriginosas. Cuero cabelludo, codos, rodillas y regin sacra. Psoriasis guttata: nios y adolescentes (4495% ). Placas de pequeo tamao en tronco y tercio proximal de las extremidades. Frecuente 2 o 3 semanas despus de una infeccin. Remisin espontnea

Psoriasis del cuero cabelludo: con frecuencia lugar de comienzo. Zona de implantacin del pelo y retroauriculares. Psoriasis de las flexuras (inversa): placas con escasa descamacion. Puede desencadenarse por infecciones fngicas o bacterianas. Psoriasis ungueal: entre 10-78%.

Pitting Leuconiquia

Onicolisis

en mancha de aceite

Diagnstico fundamentalmente clnico:

Raspado

metdico de Brocq Membrana de Duncan Signo del roco de Auspitz

DD: DS, eccema palmoplantar, candidiasis Tratamiento: control de los sntomas y prevencin de infecciones secundarias

Buena higiene de la piel Medicamentos tpicos combinados con corticoides o derivados de la vit D (Elocom, Adventan). Alquitrn y brea de hulla (Emolytar). Retinoides tpicos (tazaroteno Zorac-) Fototerapia PUVA Tratamiento sistmico. Retinoides (acitretina Neotigason-) o terapias biolgicas (adalimumab Humira- o etanercept Enbrel-)

LIQUEN PLANO
Ppulas poligonales y pruriginosas, coloracin violcea y con una superficie brillante con una estriacin blanquecina (estras de Wickham). Etiologa desconocida (VHC,VHB?) Cara anterior de muecas y tobillo, y mucosas Fenmeno de Kebner Evolucin por brotes y cura de 2 a 6 meses. (puede haber casos crnicos y malignizacin en liquen erosivo)

Tratamiento:
Baos

calmantes de avena Ungentos con triamcinolona (Positon) o betametasona (Diproderm) Subsalicilato de bismuto im Corticoides orales o inyecciones intralesionales (Fortecortn) Radioterapia

NEOPLASIAS CUTANEAS

A.LESIONES PRECANCEROSAS
Queratosis actnica: carcinoma espinocelular in situ. Aparece en ancianos de piel blanca expuestos a radiacin solar. Queilitis actnica: lesin precancerosa de labio inferior que es como la queratosis actnica, pero localizada en labio

Leucoplasia: son placas o manchas blanquecinas que aparecen en las mucosas y no se pueden eliminar con el raspado. La forma mas frecuente es la leucoplasia homognea. -signos de alarma(malignizacin 25%): ulceracin, fisuras o infiltracin

Xeroderma pigmentosum: hipersensibilidad en intolerancia a las radiaciones solares. -el tratamiento se basa en la proteccin lumnica y el uso de retinoides.

Nevus sebceo de Jadassohn: tumor congnito, frecuente en cuero cabelludo -3 fases: *nacimiento( placa de alopecia) *pubertad(placa verucosa) *adultos (desarollo de tumores benignos o malignos) Sndrome del nevus basocelular o sndrome de Gorlin: aparicin de mltiples epiteliomas basocelulares a lo largo de la vida, comenzando a edades precoces, sobretodo en la cara. -facies caracterstica, con lesiones puntiformes palmoplantares. -su tratamiento consiste en escisin quirrgica(no se debe emplear radioterapia).

Sindrome del nevus basocelular o sindrome de Gorlin

B.Queratoacantoma -el queratoacantoma es una lesin neoplsica de origen pilar que se caracteriza por evolucin espontnea. -3 etapas : macula eritematosappula deprimida y escamosa de rpido crecimientolesin nodular de bordes eritematosos y telangiectsicos, con centro deprimido y lleno de queratina. -se mantiene estable uno o dos meses, es la etapa de maduracin, para luego entrar en involucin por reabsorcin de la masa tumoral y expulsin del tapn de queratina. Los bordes se van aplanando y el centro del crter se va alargando hasta dejar una cicatriz atrfica, hipocrmica y alopcica -3 formasla clsica una forma menos definida(arquitectura tumoral no manifiesta) forma eruptiva * tipo Poth * tipo Ferguson-Smith * tipo Grzybowsky -la electrocoagulacin, el curetaje o bien curetaje y posterior electrocoagulacin de la base, pueden dar buenos resultados;

queratoacantoma

C. Carcinoma basocelular -Cncer cutneo de crecimiento lento que se origina de las clulas de la capa basal de la epidermis y de los folculos pilosebceos -Formacin muy pequea, brillante, dura y abultada, que aparece sobre la piel y se agranda muy lentamente, aunque la velocidad de crecimiento vara enormemente de un tumor a otro y con localizacin frecuente en la cara. -Tratamiento: extirpacin de la lesin, junto con bordes de piel libres de enfermedad 1. Escisin quirrgica 2. Curetaje y electrocoagulacin 3. Criociruga (nitrgeno lquido) 4. Agentes citotxicos tpicos

-5 SIGNOS DE ADVERTENCIA

-lesin persistente que no cicatriza es un signo frecuente de un carcinoma basocelular incipiente -mancha rojiza o zona irritada, que aparece frecuentemente en la cara, el pecho, hombros, brazos o piernas -protuberancia brillante, o ndulo, perlado o translcido, generalmente de color rosa, rojo o blanco. -bulto rosado, con un borde redondeado, ligeramente elevado, y una hendidura con costra en el centro -aparente cicatriz de color blanco, amarillo o ceroso, que por lo general tiene bordes indefinidos; la piel se ve brillante y tirante

D.Carcinoma espinocelular Factores predisponentes -radiacin ultravioleta (UV) tipo B -virus del papiloma humano (VPH) -individuos receptores de trasplantes -los rayos X y los rayos gamma Tipos: 1.Carcinoma espinocelular in situ 2.Enfermedad de Bowen:placa eritematodescamativa irregular, bien delimitada, de crecimiento lento y con variable componente

3. Eritroplasia de Queyrat: se localiza casi siempre en el pene de varones no circuncidados, principalmente en el glande y, con menos frecuencia, en el surco balanoprepucial o la superficie interna del prepucio -lesin eritematosa, bien delimitada y de superficie aterciopelada
4.Carcinoma espinocelular invasor

5.Carcinoma verrucoso: lesin hiperqueratsica exoftica, de superficie irregular con prolongaciones ascendentes y descendentes que determinan tractos fistulosos. -puede haber ulceracin, dolor y drenaje purulento e incluso adenopatas locorregionales reactivas, sobre todo en genitales

6. Carcinoma oral: la leucoplasia es la alteracin mucosa premaligna ms frecuente

E.Melanoma Causas: Tener la piel o el pelo claro Presencia de nevus atpicos. Presencia de nevus > 40. Presencia de nevus congnitos. Tipos: 1.Lentigo maligno: mancha con bordes bien delimitados que con el tiempo se extiende y se modifica hasta formar un ndulo marron. 2.De extension superficial: mancha superficial de bordes bien delimitados. - en hombres ms frecuente en el tronco, en mujeres en

3.Acral:sobre la mancha inicial aparece un tumor a los pocos meses y las lesiones son muy variables. -tiene los bordes ms dispersos, pero los colores son parecidos a los del melanoma de extensin superficial(marron, negro, rosa, gris)
4.Nodular: mas frecuente en la cabeza y tronco

DIAGNOSTICO Asimetria( bordes irregulares) Bordes(a menudo desiguales) Color(marron o negro) Diametro(mas de 6mm) TRATAMIENTO -cirurga -quimioterapia -inmunoterapia(interferon-alfa) -radioterapia

F. Linfomas cutaneos I.Linfomas cutneos de clulas T a.Micosis Fungoide -Estadio maculoso: mculas circulares u ovales, eritematosas o eritematoescamosas, no infiltradas y de contornos bien definidos -Estadio en placas: la infiltracin paulatina de la piel sana o de lesiones previas, se presenta dibujando figuras anulares de centro deprimido rosado y escamoso, con un borde rojo intenso y elevado dejando recortes de piel sana -Estadio tumoral: se instala gradualmente sobre piel sana o sobre piel previamente afectada. Se expresan como tumores hemisfricos o bien en forma de hongo por constriccin de su base, color rojo intenso y generalmente se ulceran.

b. Micosis fungoide foliculotrpica

-Clnicamente esta variante puede presentarse con ppulas foliculares agrupadas, placas induradas, lesiones acneiformes, comedones o quistes epidrmicos, queratosis folicular, mculas y placas eritematosas y alopecia.

c. Reticulosis pagetoide
-Se presenta con una placa psoriasiforme, solitaria, generalmente localizada en las extremidades y es lentamente progresiva

d. Cutis laxa granulomatosa -Son pequeas mculas, placas y ppulas eritematoviolceas con superficie levemente atrfica con arrugas y descamacin fina, asintomticos, que aumentan gradualmente de tamao llevando a la formacin de pliegues de piel pndula y laxa.

e.Sndrome de Szary -Se define por la triada eritrodermia, linfadenopatas generalizadas y clulas T neoplsicas (clulas de Szary) en piel, ganglios linfticos y sangre perifrica -La clnica consiste en una eritrodermia exfoliativa generalizada, eritema difuso rojo brillante, con manifiesta y fcil descamacin, pero en forma caracterstica, pueden presentarse islotes simtricos de piel indemne f. Papulosis linfomatoide -Es una enfermedad cutnea ppulonodular o ppulo-necrtica crnica, recurrente y auto-resolutiva, con caractersticas histolgicas sugestivas de linfoma cutneo CD30+.

II.Linfomas cutaneos B a.Linfomas B primitivos cutaneos -Se trata de tumores nodulares, de superficie lisa, sin tendencia a la ulceracin, nicos o escasos en nmero, restringidos a un rea anatmica. b. Linfoma B primitivo de la zona marginal c. Linfoma B primitivo cutneo de clulas grandes de la pierna(tumores nodulares rojos, de rpido crecimiento, en una o ambas piernas (tercio inferior) d.Linfomas cutneos primarios en la infancia

DISCROMAS

Hipermelanosis
Mancha

monglica Nevus congnito gigante Lntigos Melasma Eflides Manchas caf con leche

Hipomelanosis
Albinismo:

acroma generalizada congnita Vitligo : mculas acrmicas con distribucin caracterstica en cara, codos, rodillas, manos y pies, generalmente simstricas y con fenmeno de Kebner. DD pitiriasis rosada y pitiriasis alba. tratamiento: fotoproteccin, corticoides tpicos, tacrolimus (Protopic, Prograf)