NUEVOS ENFOQUES DE TRATAMIENTO

ANGINA ESTABLE:

Dr. OSCAR RODRIGUEZ FERNANDEZ Mdico Cardilogo - Hospital Nacional A.A.A

OBJETIVOS
1.DEFINICION 2.EPIDEMIOLOGIA 3. FISIOPATOLOGIA 4.CLINICA Y DIAGNOSTICO 5.TRATAMIENTOS

DEFINICION

CARDIOPATIA ISQUEMICA
Afectacin cardiaca, aguda o crnica, secundaria a la reduccin o supresin del aporte de oxgeno al miocardio, que provoca isquemia miocrdica

ENFERMEDAD CORONARIA
Afectacin anatmica (o funcional) de las arterias coronarias epicrdicas o intramiocrdicas

ANGINA DE PECHO
Dolor, opresin o malestar, generalmente torcico, atribuibles a isquemia miocrdica transitoria

Clasificacin de la angina

Patognico:

Estable Inestable Asociacin de cardiologa de Nueva York

Funcional:

Sociedad canadiense de cardiologa

Angina de Pecho Estable

Dolor, opresin o malestar, generalmente torcico, atribuible a isquemia miocrdica transitoria y acompaada de alteraciones de la funcin ventricular pero sin necrosis, cuyas caractersticas no han variado en el ltimo mes.

La angina inestable
Forma de presentacin que se aparta del patrn tpico de angina de esfuerzo .El trmino inestable significa que el pronstico evolutivo del paciente es impredecible, aunque no necesariamente tenga que ser desfavorable. En la actualidad la angina inestable queda agrupada dentro de lo que conocemos como sndrome coronario agudo

Clasificacin segn la Sociedad Canadiense de Cardiologa

CF
I II III IV

ACTIVIDAD
Ejercicio prolongado Caminando ms de dos cuadras Caminando menos de dos cuadras Actividad mnima o en reposo

LIMITACION
NINGUNA LEVE MODERADA SEVERA

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia de la aterosclerosis segn la edad

P R E V A L E N C I A

% 90
80 70 60 50 40 30 20 10 0

D E A T E R O S C L E R O S I S

< 20

20-29

30-39

40-49

> 50 EDAD

Japn Japan Francia France Espaa Spain Italia Italy Grecia Greece Luxemburgo Luxembour Pases Bajos Netherlands Canad Canada Australia Australia Alemania Germany Austria Austria Suiza Sweden Dinamarca Denmark Estados Unidos U.S Reino Unido UK Rumania Romania Irlanda Ireland Repblica Checa Czech Rep Hungra Hungary Lituania Lithuania Rusia Russia

Tasas de Mortalidad por Enfermedad Coronaria en el Mundo

Reino Unido y Estados Unidos

Death Rates Media de muertes por Per 100,000 100,000 Men Aged 34hombres entre 34-74 por 74 by aos Selected pases Countries, seleccionados 1996 , 1996

0
Dept of Health, UK, 2002

200

400

600

800

PRIMERA CAUSA DE MUERTE,INGRESOS HOSPITALARIOS, INCAPACIDAD, INVALIDEZ Y PERDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA EN LOS PAISES DONDE LAS INFECCIONES NO OCUPAN EL PRIMER LUGAR. EN EL 2005 CAUSA EL 38 % DE MUERTE EN E.U.A. LA CAUSA MAS COMUN DE MUERTE EN HOMBRES MAYORES DE 65 AOS EN EUROPA Y LA SEGUNDA CAUSA EN LAS MUJERES . SE PRONOSTICA SERA LA MAYOR CAUSA DE MUERTE EN LOS PROXIMOS 15 AOS CON EL RAPIDO INCREMENTO DE LA OBESIDAD Y LA DIABETES

 Cada 2 segundos muere en el mundo una persona por causas atribuibles a la aterosclerosis. En un ao casi se han duplicado los casos de angina inestable a nivel mundial. Cada hora en Mxico mueren ocho personas por enfermedades del corazn.

FISIOPATOLOGIA DE LA ATEROGENESIS

Factores de riesgo coronanario HTA Diabetes Sndrome metablico Tabaquismo Dislipidemias Otros

Disfuncin endotelial Permeabilidad

Colesterol LDL Monocitos Linfocitos

Inflamacin
Oxidacin Respuesta inmune Proteolisis

Trombosis
Procoagulantes Anticuagulante

Placa de ateroma

Fibrosis Lpidos
Isquemia cronica

Lpidos Fibrosis

Trombosis

Isquemia aguda

Sndromes coronarios crnicos

Sindromes coronarios agudos

CARACTERISTICAS DE LAS PLACAS ESTABLES E INESTABLES

PLACAS ESTABLES
DISCRETA DISFUNCION ENDOTELIAL ESCASO CONTENIDO EN LIPIDOS Y MACROFAGOS PREDOMINIO DE LA FIBROSIS ESCASO ELEMENTO TROMBOGENICO

o
o

PLACAS INESTABLES
MAYOR DISFUNCION ENDOTELIAL GRAN CONTENIDO EN LIPIDOS Y MACROFAGOS ESCASA FIBROSIS TENDENCIA A LA TROMBOSIS

o
o

o
o

DESEQUILIBRIO ENTRE EL APORTE Y LA DEMANDA DE OXGENO (DEMANDA DE OXGENO > APORTE).

CLINICA Y DIAGNOSTICO

Diagnstico
Historia clnica: Antecedentes Factores de riesgo Factores desencadenantes Caractersticas del dolor Examen fsico Diagnstico diferencial Ayudas diagnsticas No invasivas Invasivas

Clasificacin clnica (Diamond, 1983) DOLOR TORACCICO

1. Molestia opresiva en zona torcica anterior, cuello, mandbula o brazos 2. Desencadenada por el esfuerzo o el stress psquico 3. Alivio claro con el reposo o con la nitroglicerina

Angina tpica: Los tres criterios Angina atpica: Dos criterios Dolor torcico no anginoso: Un criterio

Diagnstico diferencial DT
- Cardaco - Gastroesofgico - Neumolgico - Msculo-esqueltico - Banal

Mtodos no invasivos

Rx de trax EKG de reposo EKG de esfuerzo EKG continuo ambulatorio (Holter) Ecocardiografa MB Ecocardiografa con dobutamina Medicina nuclear Tomografa por emisin de positrones

CARDIOPATAS CORONARIAS * Pruebas Diagnsticas * - Electrocardiografa -

En los pacientes con sospecha de angina de pecho el ECG de 12 derivaciones en reposo frecuentemente es normal (aproximadamente en un 50% de los casos) o presenta alteraciones inespecficas, tales como signos de crecimiento ventricular izquierdo o bloqueos de rama.

CARDIOPATAS CORONARIAS

* Pruebas Diagnsticas * - Electrocardiografa -

CARDIOPATAS CORONARIAS * Pruebas Diagnsticas * - Electrocardiografa -

PEG: Criterios de Normalidad

Ausencia de angina durante la prueba Incremento progresivo y adecuado de la frecuencia cardaca y de la presin arterial Ausencia de elevacin o de depresin significativas del segmento ST Ausencia de arritmias significativas inducidas por el esfuerzo Capacidad funcional concordante con el nivel de entrenamiento del individuo

PEG :Criterios de Anormalidad

Clnico ECG
Angina durante la prueba Signos de disfuncin VI (<PA, mareo, palidez, sudor fro, nuseas) Descenso del punto J >0,1 mV seguido de ST horizontal o descendente a los 6080 ms Descenso del punto J seguido de un segmento ST lentamente ascendente que a los 60-80 ms contina deprimido al menos 0,15 mV Elevacin del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previa y aVR) Inversin de la onda U

Esfuerzo

Reposo

Eje largo horizontal

Eje largo vertical

Eje corto

VENTAJAS E INCONVENIENTES RELATIVOS DE LAS TRES MODALIDADES PRINCIPALES DE PRUEBAS DE ESTRS NO INVASIVAS
EKG DE ESFUERZO PERFUSION MIOCARDICA CON ISOTOPOS ECOCARDIOGRAFIA

FACILIDAD DE INTERPRETACION SENSIBILIDAD DIAGNOSTICA

ESPECIFICIDAD DIAGNOSTICA ESTRATIFICACION DE RIESGO IDENTIFICACION DE TERRITORIO ISQUEMICO LIMITACIONES

+ 50-80 80-95 ++ +
DEFECTOS DE CONDUCCIONTRASTORNOS DE REPOLARIZACION

++ 65-90 90-95 ++ ++
EXPOSIOCION A RADIACION

+++ 65-90 90-95 ++ ++

VALOR LIMITADO EN IMGENES DE MALA CALIDAD

COSTOS

+++

++

OTRAS TECNICAS DE IMAGEN

En los ltimos aos se han producido importantes avances tanto con resonancia magntica como con la tomografa computarizada en el diagnstico de cardiopata isqumica

CARDIOPATAS CORONARIAS * Pruebas Diagnsticas * - Cateterismo -

Coronariografa.
La coronariografa no ofrece slo informacin diagnstica, sino que tiene gran valor en la estratificacin pronstica y sin ella no sera posible tomar decisiones teraputicas Las indicaciones de la coronariografa en la cardiopata isqumica crnica se resumen en la siguiente tabla.

Indicaciones de coronariografa segn las recomendaciones de la Sociedad Espaola de Cardiologa en individuos asintomticos, con dolor torcico atpico o en pacientes con angina estable Pacientes asintomticos Clase I 1.Pacientes con isquemia severa inducible asintomtica tras un infarto. 2.Episodio de paro cardaco recuperado sin otros datos diagnstico seguros. 3.Disfuncin ventricular izquierda severa postinfarto o con sospecha se origen isqumico Clase IIa 1.Test de esfuerzo anormal en profesiones de riesgo. Pacientes con dolor atpico Clase IIa 1.Alta sospecha de isquemia miocrdica en la que no se pueden obtener datos diagnstico suficientes por otros mtodos.

Pacientes con angina estable 1.Pacientes con angina severa no controlable con tratamiento mdico. 2.Pacientes controlados con tratamiento mdico pero inadecuada calidad de vida, con vistas a la revascularizacin. 3.Mala tolerancia al tratamiento mdico, con vistas a la revascularizacin. 4.Evidencia de isquemia severa en pruebas complementarias (ergomtricas o de imagen). 5.Candidatos a ciruga vascular mayor. Clase IIb 1.Pacientes con angina severa no controlable con tratamiento mdico. 2.Pacientes jvenes con angina controlada.

TRATAMIENTOS

OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Aliviar sntomas Retardar progresin Prevenir Complicaciones

ALIVIAR SINTOMAS

Nitroglicerina (tto.crisis) Antianginosos (tto. crnico) Revascularizacin

RETARDAR PROGRESION
Estilo de vida Antiagregantes Estatinas

PREVENIR COMPLICACIONES
Estilo de vida Antitrombticos Betabloqueantes Hipolipemiantes Revascularizacin

PAUTA ESCALONADA
ESCALOFON Primero FARMACOS BASICOS Betabloqueante + NTG a demanda ASOCIAR --

Segundo
Tercero

id
Betabloqueante+ Nitrato acc.prolong. Triple terapia

Nitrato acc.prolong.
Calcioantagonista

Cuarto

Otras medidas

PREVENCION PRIMARIA
1. 2. Cese del tabaquismo /cocana Normalizacin peso - IMC < 25 kg/m2 - ICC < 0,85 - Cintura < 101 cm (V) y < 87 (M) 3. Ejercicio dinmico 4. Dieta

.5Control factores de riesgo especficos (Poblacin alto riesgo) - H. familiar* - HTA*: PA< 140/90 mmHg - Dislipemia*: CT < 200 mg/dl LDL < 130 mg/dl HDL < 40 mg/dl TG < 200 mg/dl - Diabetes*: PA < 120/80 mmHg LDL < 100 mg/dl TG < 150 mg/dl Glucemia basal < 125 mg/dl Mxima glucemia < 160 mg/dl

* Indicacin AAS

Frmacos frecuentemente utilizados en la angina de pecho

FARMACOS NTG Dinitrato de Isosorbide DOSIS 0.3 - 06 mg 80 - 120 mg Efectos secundarios Rubor, cefalea Rubor, cefalea Contraindicacion es Intolerancia a efectos. Copmo los anteriores,empe oramiento de los sintomas con la retirada Copmo los anteriores,empe oramiento de los sintomas con la retirada Copmo los

NTG Transdermico

0.4 - 1.2 mg/h

Rubor, cefalea

Mononitrato de

Rubor, cefalea

Frmacos frecuentemente utilizados en la angina de pecho

farmaco Dosis habitual Efecto secundario contraindic acion Asma, bloqueo AV.IC

Propranolol 20-80 mg,

Metoprolol Atenolol

Depresin, estreimien to,impotenc ia,IC,bradic ardia 25-200 mg Como el anterior

Como el anterior Como el

50-150 mg Como el

Farmacos

dosis

Efectos secundarios Hipotensin, rubor,empeora miento de angina Estreimiento, bloqueo AV,empeoramie nto de IC Estreimiento, bloqueoAV,emp eoramiento de IC Edema

Contraindicacion es Hipotension intolerancia a efectos secundarios Bloqueo AV ,funcion de VI alterada ,bradicardia Bloqueo AV ,funcion de VI alterada ,bradicardia intolerancia a efectos

Nifedipino XL

30-90 mg,

Diltiazem LL

60-120 mg

Verapamilo

180-240 mg

Amlodipino

5-10 mg una

CARDIOPATAS CORONARIAS * Tratamiento * - Angioplasta Coronaria -

CARDIOPATAS CORONARIAS * Tratamiento * - Angioplasta Coronaria -

INDICACIONES DE INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTNEO EN LOS PACIENTES CON CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA (ASINTOMTICOS O ANGINA ESTABLE) SEGN LAS RECOMENDACIONES DE LA SEC Clase I 1. Respuesta inadecuada al tratamiento mdico o al tratamiento de revascularizacin. Datos de alto riesgo en pruebas no invasivas. Presencia de angina o isquemia en pacientes con intolerancia a la medicacin antianginosa. Supervivientes de muerte sbita o pacientes que presentan taquicardia ventricular monomrfica sostenida (>30 seg) o taquicardia ventricular polimrfica no sostenida (<30 seg).

2. 3.

4.

Clase II a

Profesionales que involucran la seguridad de terceras personas (pilotos de lneas areas, conductores de autobs), o que su trabajo requiere una importante actividad fsica (bomberos, atletas.), con pruebas no invasivas patolgicas o datos clnicos que sugieren alto riesgo. Pacientes en los que se evidencia, en pruebas seriadas no invasivas, un empeoramiento progresivo, con el mismo protocolo de estudio y sin disminucin de la medicacin antiangionosa.
Imposibilidad de valorar el riesgo de un paciente por otros mtodos diagnsticos. Pacientes previamente sometidos a revascularizacin mediante ACTP o ciruga con reaparicin de angina, o de isquemia, en pruebas no invasivas. Evaluacin peridica en pacientes sometidos a trasplante cardaco.

2.

3. 4.

5.

Clase IIb

Angina y / o evidencia de isquemia en pruebas no invasivas, pero sin datos de alto riesgo en: 1. Pacientes con enfermedad coronaria conocida.

2.

Varones o mujeres postmenopusicas sin enfermedad coronaria conocida, y con 2 o ms factores de riesgo coronario.

Clase III

1.

Para descartar enfermedad coronaria en pacientes no estudiados adecuadamente mediante pruebas no invasivas.
Pacientes sometidos a ACTP o ciruga cardaca sin evidencia de isquemia residual. Angina controlada adecuadamente con tratamiento mdico (GF I-II) en pacientes no considerados candidatos a tratamiento de revascularizacin.

2.

3.

4.

Angina clnicamente estable (GF I-II) sin datos de alto riesgo, funcin del ventrculo izquierdo normal y sin ningn criterio de los previamente expuestos.

Operacin del Corazn:

Puente Aorto-Coronaria

Indicaciones de ciruga de bypass aortocoronario en los pacientes con cardiopata isqumica crnica segn las recomendaciones de la SAC YSEC A) Pacientes con cardiopata isqumica estable asintomticos o levemente sntomaticos (clase funcional I) Indicacin en las siguientes situaciones

Tipo I
Enfermedad del tronco comn de la arteria coronaria izquierda o equivalente. Enfermedad de tres vasos con funcin ventricular deprimida. Enfermedad de tres vasos con isquemia severa y funcin ventricular normal. Enfermedad de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal e isquemia moderada o grave o funcin ventricular deprimida. Tipo IIa Enfermedad de tres vasos con funcin ventricular normal e isquemia leve o moderada. Enfermedad de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal e isquemia leve. Enfermedad de 1 o 2 vasos sin afectacin de la arteria descendente anterior proximal e isquemia extensa sin ser subsidaria de angioplastia. Tipo III Enfermedad e 1 o 2 vasos sin isquemia o isquemia leve que no afecta a la arteria descendente anterior proximal.

B) PACIENTES CON CARDIOPATA ISQUMICA MODERADA-SEVERAMENTE SINTOMTICOS (CLASES FUNCIONALES II-III) Indicacin en las siguientes situaciones Tipo I Enfermedad del tronco comn de la arteria coronaria izquierda o equivalente. Enfermedad de tres vasos. Enfermedad de 1 o 2 vasos con estenosis severa de la arteria descendente anterior proximal. Enfermedad de 1 o 2 vasos sin afectacin de la arteria descendente anterior proximal no subsidiaria de angioplastia. Tipo II Enfermedad de 1 o 2 vasos sin afectacin de la arteria descendente anterior. Proximal con isquemia extensa subsidiaria de ACTP. Enfermedad de uno o dos vasos sin afectacin de la arteria descendente anterior proximal en pacientes sin: 1) tratamiento mdico. adecuado o con sntomas no relacionados probablemente con isquemia, y 2) rea isqumica pequea o sin isquemia demostrable.

ACTP: angioplastia coronaria translumini percutnea.

EN GENERAL, LA DECISIN DE REALIZAR UNA U OTRA TCNICA DEPENDE FUNDAMENTALMENTE DE 4 FACTORES:

Tipo de lesiones coronarias detectadas en la coronariografa. Un paciente con enfermedad del tronco comn, o con lesiones muy complejas (largas, mltiples, en bifurcaciones, etc) obligarn a plantearse la ciruga como primera opcin. Por el contrario, pacientes con lesiones muy difusas, distales, en las que se demuestra alguna lesin crtica proximal, tributaria de ACTP, que afecta al territorio en el que se ha documentado la isquemia miocrdica por mtodos no invasivos (p.e. ergometra) har que nos planteemos como primera opcin la posibilidad de ACTP. Caractersticas clnicas del paciente. Pacientes con mltiples enfermedades asociadas que incrementan notablemente el riesgo quirrgico (p.e. pacientes en hemodilisis por insuficiencia renal avanzada, EPOC severos, etc) obligarn a plantearnos la ACTP como primera opcin, por ser la tcnica con menos riesgo.

Experiencia personal. Al tratarse de dos tcnicas que precisan de un equipo adecuadamente entrenado, los resultados pueden ser muy distintos en cada hospital. Por lo tanto, con frecuencia el clnico responsable del paciente debe tomar una decisin basada en la prctica, en lugar de seguir la terica medicina basada en la evidencia de estudios poco reproducibles en nuestro medio. Decisin personal del enfermo. Es evidente que, al final, despus de haber sido informado adecuadamente, quien debe decidir es el propio paciente, aunque habitualmente si se ha sabido establecer una correcta relacin mdico-enfermo, ste seguir los consejos del clnico.