Actualizacin en Insuficiencia Cardaca

Gua de prctica clnica de la ESC sobre diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica 2012

Anna Pardo i Pelegrn R2 Medicina Interna Sesin de Residentes HUSC Enero 2013

Conceptos bsicos

Afecta al 1-2% adultos; >10% de los mayores de 70 aos Insuficiencia cardaca anomala de la estructura o la funcin cardiacas que hace que el corazn no pueda suministrar oxgeno a una frecuencia acorde con las necesidades de los tejidos metabolizantes pese a presiones normales de llenado (o slo a costa de presiones de llenado aumentadas) Normalmente, la causa es una miocardiopata que causa disfuncin ventricular sistlica

La FE se considera importante en la IC, no slo por su valor pronstico (cuanto ms baja, peor supervivencia), sino porque en la mayora de ensayos se elige a los pacientes en funcin de su FE (alrededor de <35%) y la mayora de tratamientos se han mostrado eficaces en ste grupo concreto de pacientes:

Algunos no presentaban una FE completamente normal (se considera > 50%), pero tampoco gran depresin de la funcin sistlica. Por ello, se cre el trmino IC con FE conservada (IC-FEP) mejor pronstico

Como idea general, cuanto ms intensa es la disfuncin sistlica, ms se aleja de la normalidad la FE y, por lo general, mayores son los volmenes diastlicos y sistlicos finales

IC crnica vs aguda

Los pacientes que han tenido IC, se dice que sufren de IC crnica:

Un paciente en el que los sntomas/signos no han cambiado en 1 mes, se dice que est estable Si un paciente crnico estable se deteriora, se habla de descompensacin

La IC de novo suele presentarse de forma aguda La IC congestiva es un trmino en desuso, que tanto puede referirse a formas crnicas como agudas (evidencia de sntomas congestivos)

Severidad de los sntomas

Clasificacin funcional de la NYHA:

Clase I sin limitacin para la actividad fsica. La actividad fsica normal no causa excesiva disnea, fatiga o palpitaciones Clase II ligera limitacin para la actividad fsica. Cmodo en reposo pero la actividad fsica normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones Clase III marcada limitacin para la actividad fsica. Cmodo en reposo, si bien una actividad fsica menor que lo normal resulta en excesiva disnea, fatiga o palpitaciones Clase IV incapacidad para mantener actividad fsica sin molestias. Puede haber sntomas en reposo

La severidad de los sntomas se correlaciona mal con la FE

Diagnstico clnico

Sntomas tpicos de IC: Dsnea Ortopnea Dsnea paroxstica nocturna Reduccin de la tolerancia al ejercicio Fatiga, cansancio, ms tiempo de recuperacin tras ejercicio

Signos tpicos de IC:

Presin venosa yugular elevada RHY+ Ritmo de galope (3r sonido)

Impulso apical desplazado lateralmente Soplo cardaco

Tos nocturna Sibilancias Aumento o prdida de peso (>2kg/semana) Sensacin de hinchazn Prdida de apetito Confusin Depresin Palpitaciones Sncope

Edemas perifricos Crepitantes Hipofonesis y matidez a la percusin en las bases pulmonares (efusin pleural) Taquicardia Pulso irregular Taquipnea Hepatomegalia Ascitis Caquexia

Diagnstico I

Diagnstico IC-FER:

Diagnstico IC-FEP:

Sntomas tpicos de IC Signos tpicos de IC Reduccin de la FEVI

Sntomas tpicos de IC Signos tpicos de IC FEVI normal o ligeramente deprimida y sin dilatacin del VI Cardiopata estructural relevante (hipertrofia del VI/agrandamiento de la AI) y/o disfuncin diastlica

Diagnstico II: Recomendaciones para exploraciones diagnsticas en pacientes con sospecha de IC

ECG de 12 derivaciones un ECG completamente normal hace improbable la IC sistlica (I) Hemograma (I) Bioqumica (Na, K, Ca, urea, creatinina, FG, funcin heptica, ferritina) y funcin tiroidea (I) Determinacin de pptidos natriurticos* (BNP, NT-proBNP o MR-proBNP) si es normal, la IC es muy poco probable (IIa) Radiografa torcica (IIa) Ecocardiografa transtorcica (ETT)** (I)

Diagnstico II: *niveles pptidos natriurticos

Puntos de corte en IC aguda:

NT-proBNP normal si <300pg/mL BNP normal si <100pg/mL NT-proBNP normal si <120pg/mL BNP normal si <35pg/mL

Puntos de corte en IC crnica:

Algoritmo diagnstico para pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca

Factores pronsticos en IC

Edad Comorbilidades Etiologa Clase funcional NYHA Niveles pptidos natriurticos FE

Tratamiento IC-FER (IC sistlica crnica)

Objetivos

Mejorar los sntomas (y signos) Prevenir hospitalizaciones por descompensacin Mejorar la supervivencia

Tratamientos indicados en todos los pacientes sintomticos (NYHA II-IV)

Se recomienda un IECA, (o un ARA-II si no se toleran), para todos los pacientes con FE 40% (I) Se recomienda un BB, adems de un IECA/ARA-II, para todos los pacientes con FE 40% (I) Se recomienda un ARM para todos los pacientes con sntomas persistentes y FE 35% a pesar del tratamiento con IECA/ ARA-II y un BB (I)

Reducen el riesgo de hospitalizacin y muerte prematura

Sobre los IECA...

Se deben empezar tan pronto como sea posible despus del diagnstico de IC-FER Tienen un efecto moderado en el remodelado del VI, pero reducen la mortalidad Dosis empricas utilizadas en los ensayos de referencia:

Captopril: 6.25mg/8h 50mg/8h Enalapril: 2.5mg/12h 10-20mg/12h Lisinopril: 2.5-5mg/d 20-35mg/d

Sobre los ARA-II...

Se usan como alternativa para pacientes que no toleran IECA por la tos, pero nunca son la primera eleccin Reducen el riesgo de hospitalizacin (pero no por todas las causas) Se recomiendan en aquellos pacientes con sntomas persistentes y FE <40% a pesar de tratamiento correcto con IECA + BB, que no toleran los ARM (I) Dosis empricas utilizadas en los ensayos de referencia: Losartn: 50mg/d 150mg/d Valsartn: 40mg/12h 160mg/12h Candesartn: 4-8mg/d 32mg/d

Sobre los BB...

Se deben empezar tan pronto como sea posible despus del diagnstico de IC-FER Suelen mejorar bastante la FE, son antianginosos y ms efectivos que los IECA en reducir la mortalidad y las hospitalizaciones El carvedilol mejora la supervivencia en comparacin a los otros Deben iniciarse en pacientes estables (no en EAP) y, con precaucin y slo si estn hospitalizados, en pacientes descompensados Continuar con un BB en un paciente descompensado es seguro, aunque la dosis debera disminuirse. Sin embargo, pararlos debera considerarse en pacientes hipoperfundidos o en shock Si se para un BB, siempre debe reiniciarse antes del alta Dosis empricas utilizadas en los ensayos de referencia: Bisoprolol: 1.25mg/d 10mg/d Carvedilol: 3.125mg/12h 25-50g/12h Nebivolol: 1.25mg/d 10mg/d Metoprolol: 12.5-25mg/d 200mg/d

Sobre los ARM...

Pueden causar hiperpotasemia y deterioro de la funcin renal slo deben usarse si funcin renal correcta* y potasio normal Dosis empricas utilizadas en los ensayos de referencia:

Espironolactona: 25mg/d 25-50mg/d Eplerenona: 25g/d 50mg/d

* En FG de hasta 40%

Sobre los diurticos...

Aunque alivian los sntomas, no han demostrado efecto en la morbimortalidad Son de eleccin los diurticos del asa, aunque tambin su combinacin con tiazidas si los primeros fracasan Dosis empricas utilizadas en los ensayos de referencia: Furosemida: 20-40mg/d 40-240mg/d Torasemida: 0.5-10mg/d 1-5g/d Hidroclorotiazida: 25mg/d 12.5-100mg/d Indapamida: 2.5mg/d 2.5-5mg/d Espironolactona / Eplerenona: 12.5-25mg/d 50-100mg/d Amiloride: 2.5mg/d 5-10mg/d

Otros tratamientos recomendados en pacientes seleccionados (I)

Ivabradina disminuye la FC en pacientes en ritmo sinusal y mejora la calidad de vida:

Se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin en pacientes en ritmo sinusal con FE 35%, FC 70lpm y sntomas persistentes a pesar del tratamiento con una dosis emprica de BB (o dosis mxima tolerada), IECA /ARA-II y ARM (IIa) Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin en pacientes en ritmo sinusal con FE 35% y FC 70lpm incapaces de tolerar un BB. Los pacientes tambin deben recibir un IECA/ARA-II y un ARM (IIb)

Digoxina:

Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin en pacientes en ritmo sinusal con FE 45% e incapaces de tolerar un BB (sin indicacin de ivabradina). Tambin deben recibir un IECA/ARA-II y un ARM (IIb) Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin en pacientes con FE 45% y sntomas persistentes a pesar del tratamiento con BB, IECA/ARA-II y ARM (IIb)

Otros tratamientos recomendados en pacientes seleccionados (II)

Hidralazina + nitratos:

Se puede considerar como alternativa a un IECA/ARA-II si no se los tolera, para reducir el riesgo de hospitalizacin y muerte prematura de pacientes con FE 45% y VI dilatado (o FE 35%). Los pacientes tambin deben recibir un BB y un ARM (IIb) Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalizacin y muerte prematura de pacientes con FE 45% y VI dilatado o FE 35%) y sntomas persistentes a pesar del tratamiento con BB, IECA/ARA-II y ARM (IIb)

Algoritmo de tratamiento recomendado

Tratamientos no recomendados

No se recomienda iniciar estatinas en la mayora de los pacientes Aliskiren (inhibidor directo de la renina), todava est siendo evaluado. De momento, no se recomienda como alternativa a los IECA/ARA-II Los anticoagulantes orales no reducen la morbimortalidad No se deben utilizar glitazonas, ya que empeoran la IC y aumentan el riesgo de hospitalizacin No se deben utilizar la mayora de los antagonistas del calcio (excepto amlodipino y felodipino), ya que tienen efecto inotrpico negativo y pueden empeorar la IC Se deben evitar los AINE y los inhibidores de la COX-2, ya que pueden causar retencin de sodio y agua, empeoramiento de la funcin renal y empeoramiento de la IC Se recomienda no aadir un ARA-II (o un inhibidor de la renina) a la combinacin de un IECA + ARM debido al riesgo de insuficiencia renal e hiperpotasemia

Tratamiento IC-FEP (IC diastlica crnica)

Tratamiento IC-FEP

Ningn tratamiento ha demostrado mejorar la morbimortalidad en estos pacientes Ser importante controlar la FC (ms en los casos de FA), la HTA y la isquemia miocrdica Los diurticos se siguen usando como tratamiento sintomtico Dos pequeos estudios parecen demostrar que el verapamilo mejora los sntomas y la capacidad de esfuerzo. Asimismo, los antagonistas del calcio no hidropiridnicos pueden usarse para control de la FC, la HTA y como antianginosos

Se deben evitar los mismos frmacos que en la IC-FER (excepto los antagonistas del calcio no DHP)

Tratamiento IC Aguda

Manejo inicial

Hay que considerar siempre:

El paciente tiene realmente una IC aguda o hay una causa alternativa a sus sntomas? diagnstico Existe un desencadenante? Si es as, debe tratarse? La enfermedad del paciente conlleva riesgo vital inminente por hipoxemia o hipotensin que resultan en infraperfusin de los rganos vitales (corazn, riones y cerebro)?

Desencadenantes tpicos de IC aguda

Suelen causar un deterioro rpido: Taquicardias o bradicardias severas Sndrome coronario agudo (y sus complicaciones mecnicas) TEP Crisis hipertensiva Taponamiento cardaco Diseccin artica Miocardiopata periparto Problemas quirrgicos y perioperatorios

Suelen tener una evolucin ms larvada: Infecciones (incluida la endocarditis) Exacerbaciones de EPOC/asma Anemia Insuficiencia renal Falta de adherencia a dieta/tratamiento farmacolgico Arritmias, bradicardia y trastornos de la conduccin que no resultan en un cambio repentino y brusco de la FC HTA no controlada Hiper o hipotiroidismo Abuso de alcohol y/o drogas Yatrogenia

Objetivos de tratamiento

Los frmacos bsicos son: O2 Diurticos Vasodilatadores Hay que monitorizar TA, FC y ritmo, SatO2 y diuresis Evaluar, al menos diariamente, los sntomas de la IC relevantes y los relacionados con los efectos secundarios de los tratamientos utilizados Determinar a diario la ingesta y la produccin de lquidos, el peso, la presin venosa yugular y los edemas La urea, la creatinina, el potasio y el sodio deben controlarse diariamente durante la terapia intravenosa, as como cuando se inicia el tratamiento con IECA Antes del alta no debe haber congestin y se exige un mnimo de 48h con tratamiento diurtico oral

Evaluacin inicial de pacientes con sospecha de IC aguda

Sobre el O2

Debe usarse slo para tratar la hipoxemia (SatO2 <90%), que es la que se asocia a un aumento en la mortalidad (I)

No hay que usarlo de rutina si SatO2 >90% porque produce vasoconstriccin y reduccin del rendimiento cardiaco

Sobre los diurticos

Tanto la dosis ptima como el modo de administracin (bolus vs perfusin) no estn establecidos En pacientes con congestin abundante (p.ej edemas resistentes o ascitis), se recomienda una combinacin de diurtico del asa + tiazida (I) o diurtico del asa + espironolactona Monitorizar volemia, funcin renal y potasio

Sobre los vasodilatadores

Reducen precarga y postcarga y aumentan el volumen sistlico an as, no hay evidencia de que mejoren la disnea u otros parmetros clnicos Evitar en pacientes con TAS <110mmHg la hipotensin se asocia a peor pronstico Dosis ptimas de los vasodilatadores intravenosos:

Nitroglicerina: 10-20mcg/min 200mcg/min Dinitrato de isosorbide: 1mg/h 10mg/h Nitroprusiato: 0.3mcg/kg/min 5mcg/kg/min

Otros tratamientos recomendados (I)

Opiceos disminuyen la ansiedad y la sensacin disneica. Tambin son venodilatadores, reduciendo as la precarga y los sntomas simpticos (IIa) Inotrpicos reservado para pacientes con rendimiento cardiaco muy reducido con compromiso en la perfusin de rganos vitales Producen taquicardia sinusal y pueden inducir isquemia miocrdica y arritmias

Otros tratamientos recomendados (II)

Vasopresores pacientes graves con hipotensin marcada

Aumentan la TA y redistribuyen el gasto cardiaco hacia los rganos vitales, a costa de un aumento en la postcarga del VI Dobutamina: 5-20mL/h 10mg/kg/min Dopamina: <3mcg/kg/min para efecto renal; 3-5mcg/kg/min para efecto inotrpico; >5mcg/kg/min para efecto vasopresor Noradrenalina: 0.2-1mcg/kg/min Adrenalina: bolus 1mg o perfusin de 0.05-0.5mcg/kg/min Milrinona: bolus de 25-75mcg/kg o perfusin de 0.3750.75mcg/kg/min Levosimendan: bolus de 12mcg(kg o perfusin de 0.1mcg(kg/Min

Frmacos utilizados que actuan como inotrpicos, vasopresores o ambos:

Otros tratamientos recomendados (III)

HBPM / anticoagulantes orales se debe hacer profilaxis del tromboembolismo, salvo que est contraindicado o sea innecesario (I) Tolvaptan se puede usar en hiponatremias persistentes Medidas no farmacolgicas restriccin de Na+ a <2g/d y restriccin de volumen a <1.5-2L/d VMNI puede utilizarse como adyuvante para aliviar los sntomas de los pacientes con edema pulmona y/o disnea grave o que no logran mejora con el tratamiento farmacolgico

Algoritmo para el manejo del edema pulmonar agudo / congestin

Una vez estabilizado el paciente

IECA deben empezarse sin demora en todos los pacientes con FER que no los estuvieran tomando previamente, cuando lo permitan la TA y la funcin renal Betabloqueantes deben empezarse sin demora en todos los pacientes con FER que no los estuvieran tomando previamente, cuando lo permitan la TA y la FC ARM deben empezarse sin demora en todos los pacientes con FER que no los estuvieran tomando previamente, cuando lo permitan la funcin renal y el potasio Digoxina en pacientes con FER, se puede utilizar para controlar el frecuencia ventricular de la FA, especialmente si no ha sido posible subirse la dosis del BB

Otros tratamientos en IC

Pacientes con fibrilacin auricular (I)

Betabloqueantes tratamiento de eleccin para controlar la frecuencia ventricular (Ia): Se recomienda la digoxina en pacientes que no toleran los BB (Ia) Se puede considerar la amiodarona, si no se toleran BB ni digoxina (IIb) Se puede considerar la ablacin del nodo AV, si no se tolerab BB, digoxina ni amiodarona (IIb) Digoxina segundo frmaco de eleccin, adems de un BB, para controlar la frecuencia ventricular en pacientes con respuesta inadecuada (Ib): Se puede considerar la amiodarona, adems de un BB o digoxina (pero no ambos) para pacientes con respuesta inadecuada y que no toleran la combinacin BB + digoxina (IIb) Se puede considerar la ablacin del nodo AV y marcapasos para pacientes con respuesta inadecuada a dos de tres BB + digoxina + amiodarona (IIb) No se deben considerar ms de 2-3 BB, digoxina y amiodarona (o cualquier otro frmaco que suprima la conduccin cardiaca) (IIa)

Pacientes con fibrilacin auricular (II)

Pacientes con bradicardia sintomtica

Antes de implantar un marcapasos convencional en un paciente con IC-FER, hay que considerar si hay indicacin para DAI o resincronizacin Puesto que la estimulacin del ventrculo derecho puede inducir disincrona y empeorar los sntomas, para los pacientes con IC-FER se prefiere la resincronizacin Se prefiere un marcapasos DDD a uno VVI

Manejo de las comorbilidades (I)

Anemia se asocia a mayor sintomatologa, peor estado funcional, mayor riesgo de descompensacin y disminucin en la supervivencia Ferropenia contribuye a la anemia y la disfuncin muscular de la IC Cncer los pacientes en que aparece disfuncin sistlica del VI no deberan recibir ms quimioterapia, y se debe optar por tratamiento estndar contra la IC-FER EPOC se asocia a peor pronstico y clase funcional

Manejo de las comorbilidades (II)

Diabetes se asocia a peor pronstico y clase funcional Gota peor pronstico para la IC-FER. Las crisis deben tratarse, preferentemente, con colchicina Dislipemia concentraciones bajas de HDLc, se asocia con peor pronstico Obesidad estos pacientes tienen niveles menores de pptidos natriurticos y, adems, es ms comn la IC-FEP

Manejo de las comorbilidades (III)

HTA se asocia con mayor riesgo de IC. La terapia antihipertensiva reduce significativamente la incidencia, con excepcin de los inhibidores del receptor adrenrgico , menos eficaces que otros antihipertensivos

No se deben utilizar antagonistas del calcio inotrpicos negativos (diltiazem y verapamilo) para pacientes con ICFER Si no se controla la TA con un IECA/ARA-II, un BB, un ARM y un diurtico, la hidralazina y el amlodipino son otros frmacos con seguridad demostrada en la IC sistlica

Manejo de las comorbilidades (IV)

Funcin renal factor pronstico independiente y muy importante Hiperplasia prosttica Los inhibidores del receptor alfaadrenrgico causan hipotensin y retencin de sodio y agua, y pueden no ser seguros en la IC sistlica Disfuncin erctil los inhibidores de la fosfodiesterasa V empeoran la obstruccin del tracto de salida del VI en pacientes con miocardiopata hipertrfica

Otras medidas teraputicas

Se recomienda realizar ejercicio aerbico regularmente (I) mejora la tolerancia al esfuerzo, la calidad de vida y la tasa de rehospitalizacin

Cundo considerar medidas paliativas?

Ingresos muy frecuentes o descompensaciones graves a pesar de tratamiento ptimo Pobre calidad de vida (NYHA-IV) Se han descartado el trasplante cardaco y el soporte circulatorio mecnico Caquexia cardaca / hipoalbuminria Dependencia para la mayora de ABVD Pacientes considerados al final de la vida Criterios de IC en fase terminal de la NHO: NYHA-IV a pesar de tratamiento ptimo FEVI <20% Arrtmias no controlables con medicacin Antecedentes de resucitacin cardiopulmonar Antecedentes de sncopes Historia de embolias de origen cardaco Infeccin por VIH

Anexo

Anexo I: **alteraciones tpicas del ETT en pacientes en IC

Medicin Anomala Implicacin clnica Parmetros relacionados con la funcin sistlica FEVI Reduccin fraccional del VI Tamao diastlico final del VI Tamao sistlico final del VI Baja (<50 %) Baja (<25%) Aumentado (dimetro 60mm, > 32mm/m2,volumen > 97 ml/m2) Aumentado (dimetro > 45mm o > 25mm/m2, volumen > 43 ml/m2) Disfuncin sistlica del VI en general Disfuncin sistlica radial del VI IC por probable sobrecarga de volumen IC por probable sobrecarga de volumen

Parmetros relacionados con la funcin diastlica Parmetros de disfuncin diastlica del VI Anomalas en el patrn de influjo mitral, las velocidades tisulares (e) o el cociente E/e Aumentado (volumen > 34 ml/m2) Indica el grado de la disfuncin diastlica del VI y la presin de llenado Aumento de la presin de llenado del VI (pasado o presente). Enfermedad de la vlvula mitral Hipertensin, estenosis artica, miocardiopata hipertrfica

ndice de volumen auricular izquierdo

ndice de masa del VI

Aumentado (> 95 g/m2 en mujeres y > 115 g/m2 en varones)

Parmetros relacionados con la funcin valvular Estructura y funcin valvulares Estenosis o regurgitacin valvulares (especialmente estenosis artica y regurgitacin mitral) Puede ser la causa de la IC o factor de complicaciones o resultado de la IC (regurgitacin mitral secundaria)

Anexo I: uso del DAI

Pacientes con IC sintomtica (clase II-III de la NYHA) y FE 35% a pesar de, al menos, 3 meses en tratamiento farmacolgico ptimo, cuya esperanza de vida sea > 1 ao para reducir el riesgo de muerte sbita:

Etiologa isqumica y ms de 40 das tras IAM (Ia) Etiologa no isqumica (Ib)

Pacientes con arritmia ventricular que causa inestabilidad hemodinmica y esperanza de vida > 1 ao, para reducir el riesgo de muerte sbita (Ia) No se recomienda en pacientes NYHA-IV refractarios a frmacos y que no son candidatos a resincronizacin o trasplante cardiaco

Anexo II: uso de la resincronizacin cardiaca

Pacientes en ritmo sinusal y NYHA-II con sntomas de IC y FE persistentemente baja pese al tratamiento farmacolgico ptimo:

Pacientes con QRS 130ms con morfologa de BCRIHH, FE 30% y esperanza de vida > 1 ao para reducir el riesgo de hospitalizacin y muerte prematura (Ia) Pacientes con QRS 150ms, independientemente de su morfologa, FE 30% y esperanza de vida > 1 ao para reducir el riesgo de hospitalizacin y muerte prematura (IIa)

Pacientes en ritmo sinusal y NYHA-III con sntomas de IC y FE persistentemente baja pese a tratamiento farmacolgico ptimo:

pacientes con QRS 120ms con morfologa de BCRIHH, FE 35% y esperanza de vida > 1 ao, para reducir el riesgo de hospitalizacin y muerte prematura (Ia) pacientes con QRS 150ms, independientemente de la morfologa del QRS, FE 35% y esperanza de vida > 1 ao, para reducir el riesgo de hospitalizacin y muerte prematura (IIa)

Anexo III: revascularizacin coronaria

El riesgo-beneficio no est establecido para pacientes sin angina/isquemia o sin miocardio viable que revascularizar

Anexo IV: ciruga valvular

EAo la preocupacin principal en pacientes con disfuncin sistlica del VI es la EAo de bajo gradiente: rea valvular < 1cm2, FE < 40%, gradiente medio < 40mmHg. Si el gradiente medio es > 40mmHg, tericamente, no hay un lmite inferior de FE para el reemplazo en pacientes sintomticos IAo se recomienda en todos los pacientes sintomticos con IC y en pacientes asintomticos con IAo grave y FE < 50%,

Anexo V: trasplante cardaco

Indicaciones: IC terminal con sntomas graves, mal pronstico y sin alternativas de tratamiento Motivados, bien informados y emocionalmente estables Capaces de cumplir con el tratamiento intensivo requerido tras la operacin

Contraindicaciones: Infeccin activa Enfermedad perifrica arterial o cerebrovascular grave Abuso actual de alcohol y/o drogas Cncer <5 aos Resistencia vascular pulmonar alta y fija lcera pptica no cicatrizada TEP reciente Insuficiencia renal o heptica graves Enfermedad sistmica con afeccin multiorgnica Inestabilidad emocional o enfermedad mental no tratada Otra comorbilidad grave con mal pronstico

Anexo V: niveles de evidencia y recomendacin

Clase I se recomienda Clase II debe ser considerado

IIa: la evidencia va ms a favor de su recomendacin IIb: la evidencia va ms en contra de su recomendacin (se puede)

Clase III no se recomienda Nivel A datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o metanlisis Nivel B consenso de opinin de expertos y/o estudios a pequea escala, estudios retrospectivos, registros Nivel C datos procedentes de un nico ensayo aleatorizado y controlado o de estudios no aleatorizados a gran escala

Bibliografa

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chrinic heart failure 2012 Martnez-Sells M, Vidn Maria Teresa, Lpez-Palop Ramn et al. El anciano con cardiopata terminal, Artculo de Revisin, Revista Espaola de Cardiologa, 2009; 62(4):409-21 Sociedad Espaola de Cardiologa. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en miocardiopatas y miocarditis. Artculo Especial, Revista Espaola de Cardiologa, 2000: 360-393