Вы находитесь на странице: 1из 59

Abdmen agudo Situao patolgica

abdominal que exige urgente e rpido diagnstico e tratamento activo, a maior parte das vezes cirrgico.

ETIOLOGIA Inflamao / Infeco Perfurao Ocluso Isqumia Hemorragia Traumatismo

Graus de Urgncia em situaes de Abdmen Agudo: I

Hemorragia macia rotura de aneurisma da aorta abdominal Rotura do Bao Rotura de gravidez ectpica Feridas abdominais com leses vasculares graves Perfurao de lcera duodenal Perfurao do apndice ou do clon em peritoneu livre Isqumia aguda do mesentrio Invaginao intestinal

II

III

Colecistite aguda Apendicite aguda Diverticulite aguda Ocluso intestinal Hrnia estrangulada

REGRA GERAL
A maioria das dores abdominais, em indivduos previamente saudveis, durante mais de seis horas, so causadas por situao cirrgica importante. Excepes existem, mas a regra evidencia a necessidade do diagnstico precoce.

Peritoneu

Serosa que deriva da superfcie mesotelial de cavidade celmica embrionria e que cobre toda a superfcie interior do abdmen (peritoneu parietal) e se reflecte sobre as vsceras, revestindo-as total ou parcialmente (peritoneu visceral).

Inervao do peritoneu parietal

Peritoneu parietal anterior 6 ltimos nervos intercostais Peritoneu diafragmtico Nervo frnico e 4 ltimos intercostais Peritoneu parietal posterior nervos do plexo lombar Peritoneu plvico plexo hipogstrico

Peritoneu Visceral

Inervado por fibras que seguem os nervos esplncnicos at aos 6 ltimos segmentos torcicos e os 3 primeiros lombares Quase insensvel dor, mas responde a estmulos como a distenso, estiramento, contraco violenta do msculo liso e reduo brusca da irrigao.

Visceral Dor Abdominal Parietal Referida

Dor Visceral

Receptores dolorosos

So em maior nmero e distribudos igualmente por toda a superfcie, na pele Em menor nmero e esparsos, nas vsceras

Dor Visceral
Receptores dolorosos

Intestino:

Pouco numerosos, na serosa, mas muito numerosos na camada muscular (estimulao, por traco, estiramento, contraco)
Existem, sobretudo, na cpsula (estimulao por compresso ou distenso da cpsula).

Orgos macios:

Dor Parietal

Processo inflamatrio visceral intra-abdominal => contacto com o peritoneu parietal => dor aguda e localizada, correspondendo directamente ao processo patolgico. Perfurao visceral => estimulao peritoneal macia e generalizada => dor aguda, intensa e persistente, atingindo toda a parede abdominal.

Dor Referida
Dor sentida pelo doente numa regio distante do orgo lesado

Estmulos aferentes difundem-se ao nvel do corno posterior da medula => estimulao simultnea de fibras sensitivas cutneas correspondentes ao segmento embrionrio original.

Evoluo da Dor Abdominal


1

Dor Visceral, profunda, com localizao inicial

imprecisa, mais frequente na regio mediana do abdmen (fibras nervosas sensitivas viscerais com distribuio bilateral na medula). Dor referida, cutnea, na rea correspondente vscera lesada, muitas vezes com localizao distante. Dor parietal, localizada, intensa, sobrepondose s anteriores, mais precisa (inervao sensitiva parietal com distribuio unilateral na medula).

Msculo liso inervado por fibras vegetativas simpticas => estimulao pelo rgo doente e pelo peritoneu afectado => inibio do peristaltismo intestinal (ILEUS)

Inibio do Peristaltismo
Parcial (parsia) Total (ileus paraltico)

Inibio do Peristaltismo pode ser agravado por:


Alteraes metablicas Hipokalimia Drogas (ex: antidepressivos).

Estase intestinal de gases e lquidos

Nuseas
Vmitos Distenso abdominal progressiva

actual HISTRIA

pregressa
Grande nmero de situaes de abdmen agudo podem ser diagnosticadas apenas por uma histria cuidadosa

Caracterizao da Dor
Incio Sbita Gradual Durao > 8 horas < 8 horas Tipo Clica Contnua Intensidade Muito intensa / insuportvel Intensa Moderada

Outras Caractersticas Generalizada Localizada Em punhalada Constritiva Surda Profunda Superficial Espontnea Provocada Factores de agravamento ou alvio (posio, palpao, digesto, tosse, movimentos respiratrios, etc.)

Irradiao Ombro Regio escapular Dorso Em cinturo Regio inguino-escrotal

Localizao Em quadrante abdominal Dorso, regio lombar Regio plvica

Modo de Instalao

Sbita => O doente pode mesmo fixar o momento exacto do incio da dor
Insidiosa => Instalao gradual, culminando nma crise aguda

Algumas situaes agudas podem ser precipitadas pelo exerccio, aumento da presso intra-abdominal, laxantes Importante saber se a situao se instalou imediatamente aps um traumatismo Instalao acompanhada de mal-estar importante ou lipotmia sugere perfurao, pancreatite, rotura de gravidez ectpica.

Pode no haver dor em situao de:


Alterao de sensibilidade (traumatismo de coluna, alterao de conscincia) Administrao recente de analgsico Teraputica imuno-supressora Corticoterapia

DOR INICIAL (Visceral)

Inundao sbita de cavidade peritoneal por sangue, pus ou cido Frequentemente em todo o abdmen, embora muitas vezes com maior intensidade nos quadrantes superiores ou inferiores, de acordo com a sua etiologia. Dor com origem no delgado Principalmente no epigastro e regio umbilical (mesmos nervos que inervam o apndice). Dor com origem no clon No hipogastro ou na rea correspondente leso.

IRRADIAO DA DOR (Referida)


Especialmente significativa nas clicas dor irradia para a rea correspondente aos nervos que provm do segmento da medula que inerva a zona afectada - clica biliar dor na regio inter-escapular - clica renal dor no testculo homolateral - situaes do abdmen superior dor no ombro homolateral

Vmitos
Grave irritao dos nervos do peritoneu ou mesentrio
Obstruo de um rgo tubular muscular
distenso do msculo liso e impedimento da progresso do seu contedo.

Aco de toxinas absorvidas

Frequncia dos vmitos


Vmitos frequentes no incio de uma apendicite
distenso a jusante da obstruo risco de perfurao.

Vmitos frequentes tardios numa apendicite


geralmente significa a extenso da peritonite.

Hemorragia espontnea
nenhuns vmitos.

geralmente com poucos ou

Obstruo clica
abundantes.

vmitos tardios e pouco frequentes. vmitos frequentes e

Obstruo do delgado

Relao entre a dor e os vmitos


Estimulao sbita e grave do peritoneu ou mesentrio
vmitos precoces, aps a dor.

Obstruo intestinal

durao do intervalo entre o incio da dor e os vmitos d uma ideia sobre o nvel da obstruo. Muito raramente a dor tem incio aps os vmitos.

Outros sintomas
Obstipao tem pouco significado se no for
acompanhada por outros sintomas (> significado a alterao dos hbitos intestinais).

Dor acompanhando uma menstruao em doente sem


dismenorreia habitual gravidez tubria. suspeita de ameaa de aborto ou

Antecedentes pessoais
Dores prvias e sua relao com a ingesto alimentar:
- Dor epigstrica que surge ou se agrava com ingesto de alimentos sugestiva de carcinoma do estmago ou lcera gstrica. - Dor epigstrica ou no hipocndrio direito irregularmente relacionada com as refeies sugere litase vesicular. - Episdios anteriores de ictercia, hematemeses, melenas, hematria, perda de peso.

Observao geral
Expresso facial
dor. muitas vezes evidencia a gravidade da

Palidez facial com sudao

pode sugerir lcera perfurada, pancreatite aguda ou estrangulamento intestinal.

Palidez com respirao superficial numa mulher


sugere gravidez ectpica.

Facies hipocrtico

toxnia grave.

Adejo das asas do nariz

ateno ao trax (ou situao abdominal que impede ou dificulta os movimentos diafragmticos).

Posio no leito
Agitao
clica intensa. peritonite. flexo dos joelhos. flexo

Imobilidade

Peritonite extensa
da coxa ipsilateral.

Processo inflamatrio em contacto com o psoas

Inspeco abdominal
O doente deve apontar onde se localizou a dor inicial e
para onde se estendeu.

Pode revelar distenso localizada ou generalizada, ou a


presena de um tumor ou tumefaco.

Devem observar-se os pontos fracos da parede


abdominal.

Peritonite generalizada

abdmen totalmente imvel.

PALPAO ABDOMINAL

Decbito dorsal Mximo relaxamento Superficial e profunda Acompanhada de observao da mmica facial Mos temperatura do corpo

PALPAO ABDOMINAL
Objectivos

Caracterizao e individualizao das zonas dolorosas Pesquisa da reaco muscular Alteraes de volume, contornos e superfcie dos orgos abdominais Deteco de massas anormais

Defesa muscular
As fibras musculares podem contrair-se apenas quando h
compresso suave dos dedos na parede abdominal, para defesa de uma zona inflamada subjacente.

Contraco dos msculos abdominais pode ser firme e


contnua (ventre em tbua).

Defesa ligeira, mesmo com peritonite grave, quando:


- parede abdominal muito gorda e msculos fracos e
finos.

- toxnia grave ( - idosos.

diminuio ou abolio dos reflexos).

Percusso
Timpanismo generalizado (obstruo intestinal).

Timpanismo subdiafragmtico direito (apagamento da


macissez heptica) ascite. pneumoperitoneu.

Macissez dos flancos varivel com a mudana de posio

Auscultao
Peristaltismo muito activo, acompanhado de gorgolejo
audvel intestinal. pode representar subocluso intestinal. parsia

Sons escassos e com grandes intervalos

Toque rectal
Pode detectar um fecaloma.

Pode detectar leses ano-rectais.


Importante pesquisar se h dor ao toque do peritoneu
plvico ou abaulamento dos seus fundos de saco.

Verificar se, ao retirar o dedo, a luva vem suja de fezes ou


sangue.

Toque vaginal
Avalia o colo do tero.

Permite avaliar os fundos de saco vaginais avalia o


volume, contornos e mobilidade do corpo do tero.

Detecta massas plvicas.

Causas mais Frequentes:


Apendicite aguda Colecistite aguda Perfurao de lcera pptica Pancreatite Ocluso intestinal Isqumia aguda intestinal Traumatismo abdominal Diverticulite Doenas ginecolgicas

Imagiologia
Raios-x simples do abdmen (de p ou com raios
tangenciais)

- pneumoperitoneu
- nveis hidroareos

- clculo biliar no flanco direito


Raios-x contrastados
sobretudo baixa.
Ecografia

suspeita de ileus biliar.

teis na ocluso intestinal,

Tomografia axial computorizada (TAC)


Importante na avaliao do abdmen agudo, com clnica
duvidosa.

Detecta gs fora do tubo digestivo, ou na sua parede.

Detecta aerobilia ou aeroportia (isqumia intestinal).


Distingue massas inflamatrias e lquido intraperitoneal.

til no diagnstico da isqumia ou enfarte intestinal.


Importante no diagnstico e avaliao evolutiva da
pancreatite aguda.

Laparoscopia

Pode fornecer ajuda no diagnstico diferencial da dor


aguda do flanco e FID, sobretudo na mulher.

Puno/lavagem peritoneal
> importncia no traumatismo abdominal. Pode ser til no diagnstico de peritonite em doentes com
alteraes de conscincia.

Anlise do lquido
- contagem de leuccitos

- determinao da amilase
- pesquisa de pigmentos biliares e fibras vegetais

Dor abdominal central


clica intestinal estadio precoce de apendicite aguda

estadio inicial de obstruo do delgado


pancreatite aguda

Dor abdominal central com shock grave


pancreatite aguda aneurisma da aorta trombose mesentrica

Dor com vmitos e distenso abdominal, sem defesa

geralmente por obstruo intestinal

Dor com obstipao, distenso abdominal progressiva e vmitos

> probabilidade de obstruo clica

vmitos mais precoces


num idoso

obstruo do delgado

distenso abdominal muito rpida, de origem clica, suspeita de volvo

Dor abdominal intensa com shock e defesa generalizada

quase sempre por perfurao


(geralmente, estmago ou duodeno)

Dor hipogstrica e defesa


jovem do sexo masculino apendicite aguda > probabilidade de

idoso do sexo masculino diagnstico diferencial com diverticulite perfurada

mulher jovem
apendicite aguda

doena dos anexos


doena do tero