Biologia aplicada Oncologia Clnica

Luis Costa - 2012

Biologia do cancro: Aplicaes clnicas

Preveno Risco gentico para cancro Diagnstico Prognstico Factores predictivos de resposta (alvos teraputicos) Estadiamento Monitorizao clnica (avaliao de resposta; deteco de recidiva)

Biologia do cancro: aplicaes clnicas

Preveno

Identificao factores de risco

Identificao de agentes cancergenos Aumento da susceptibilidade para cancro

Cancro e Dieta
Obesidade / Actividade Fsica

Sndroma Metablica
IGF1 ?

Risco para Cancro

Cancer Medicine 6th edition, Holland& Frei, 2003

Estrogen Carcinogenesis in Breast Cancer N Engl J Med 2006; 354: 270-82. Estradiol (E2) E2 metabolism
COMT Oxidative metabolites

E2 estrogen receptor
Genomic (transcriptional) Mitochondrial (transcriptional)

Covalent binding to proteins and DNA

4-OH-E2quinones

Non-Genomic (second messenger)

Quinone adducts and oxidative DNA damage

COMT: catecol-O-metiltransferase

Increased cell proliferation Decreased apoptosis

Cancro Factores Etiolgicos

Desequilbrios Hormonais
Carcinoma da Prstata:

hormonodependente de andrognios em mais de 80% dos casos

Maior incidncia nos Afro-Americanos e caucasianos versus Asiticos ( actividade da 5 -reductase nos asiticos) possvel a incidncia de cancro da prstata com inibidores da 5 -reductase

Mecanismos da aco oncognica dos Vrus ADN

HPV
Produtos dos genes iniciais

Vrus da Hepatite B HBx Activao da transcrio de genes Promotores da proliferao: ILGF II, rILGF I Interferncia com a aco da p53

E6 e E7
p53 e pRb

Carcinognese associada ao HPV

Baixo risco: HPV 6, 11 INFECO INFECO PERSISTENTE INTEGRAO DO ADN VIRAL TRANSCRIO DE E6 E E7

Alto risco: HPV 16, 18, 31, 33

E6
TP53

E7 +

Telomerase Tirosina-cinase

p21 ciclina D

Bax

RB-E2F Bloqueio da apoptose Proliferao

Efeito final:

Cancro Factores Etiolgicos

Doenas Inflamatrias Crnicas e de Risco para Cancro Colite Ulcerosa Doena de Crohn Colangite esclerosante Gastrite autoimune Esogagite de Refluxo Colecistite (litase) Pancreatite crnica C. clon C. clon e ileon terminal Colangiocarcinoma C. estmago C. esfago C. vescula C. pncreas

Mecanismos: ERO; COX-2; TNF; IL-2, IL-6, IL-8;? estmulo crnico para a proliferao celular

Biologia do cancro: aplicaes clnicas

Risco gentico para cancro

Perda de funo de oncossupressores; falha na reparao do DNA

Histria familiar Apresentao clnica Identificao de mutaes

Quantificao do risco para cancro

Medidas de preveno

Instabilidade Gentica (falhas na reparao do ADN)

MSH 2; MLH1; MSH6
XP

HNPCC (c.clon hereditrio)

Xeroderma pigmentosum

BRCA 1, BRCA 2

Carcinoma da mama hereditrio

HNPCC: 2-4% dos c.clon; defeito nos mismatch repair genes MSH2, MLH1, PMS e defeitos no recep. II do TGF-. BRCA1(17q21) e BRCA2 (13q12-13): 5-8% dos c.mama; regulam transcrio, actividade do rec. estrognio; ligam-se RAD51 reparao de double strand breaks;

Cancro e Genes
Cancro Hereditrio
ou

Cancro Espordico

Cancro Espordico

Genes Oncosupressores
Oncogenes

de funo Activao

Pro-cancergeno Cancergeno Susceptibilidade gentica

Cancro e Genes
Cancro Hereditrio
ou

Cancro Espordico Cancro Hereditrio

Gene Oncosupressores
Oncogenes

Mutao herdada

de funo Activao

Incidncia de Cancro

Cancergeno

p53 (Tp53) e Oncognese

Activao de Oncogene myc; ras
Mutaes (codon 249) Aflatoxina Produtos Virais (HPV: E6)

p19ARF MDM2
degradao do p53

p53 Inactivo
Deleco de 1 ou 2 Alelos1 mutaes do p53 gera p53 inactivador

Mais de 50% das neoplasias possuem mutaes do p53

1- Sndroma de Li-Fraumeni um alelo p53 mutado, herdado.

Esfago de Barret

Adenocarcinoma

Carcinognese no esfago

Molecular models of esophageal carcinogenesis. Stages of carcinogenic progression for the two predominant types of esophageal carcinoma are presented schematically above. Selected characteristic genetic alterations for each tumor type, with approximate time of onset in carcinogenesis, are indicated below. Green indicates oncogenes up-regulated in carcinogenesis; red indicates tumor-suppressor genes inactivated in carcinogenesis. (EGFR = epidermal growth factor receptor.)

Biologia do cancro: aplicaes clnicas

Diagnstico

Alteraes fenotpicas das clulas Alteraes de tecido

Identificao de mutaes; translocaes;

Indicao para a estratgia cirrgica

Carcinoma intraducto (tipo cribiforme)

Carcinoma ductal invasivo pouco diferenciado

Sarcoma de Ewing

Sarcoma de Ewing

Exemplos de alteraes moleculares em sarcomas

Cirurgia QT/RT/ Cirurgia

Value of Cytogenetic Analysis in the Treatment of Dermatofibrosarcoma Protuberans JCO, April 2008

Resposta teraputica ao Imatinib

c-kit Gene Mutations in GISTs

Ligand (SCF)-binding Gene maps between 4q11 and 4q121

21 exons
Extracellular Juxtamembrane EXON 9 (~5%10% of mutations)

Intracellular Juxtamembrae

EXON 11 (~70% of mutations)

TK1 Kinase insert TK2

EXON 13 (~5% of mutations)

EXON 17 (~5 % of mutations)

Teraputica com Imatinib num caso de GIST Gstrico

Setembro 02

Dezembro 03

Biologia do cancro: aplicaes clnicas

Prognstico

Volume Tumoral
Nmero de Mitoses / ndice proliferativo

Diferenciao
Invaso vascular; linftica

Identificao de oncogenes
Identificao de mutao em oncossupressores

Localizao anatmica !!! Ex. GIST: desciso de Terap adjuvante

Putative Prognostic Factors Breast Cancer

Tumor size Node status Tumor grade Histological type Age PS-2 ER/PgR Proliferative markers (TLI, Ki-67, MIB-1, PCNA) Apoptotic index Her2/neu Bcl-2 P53 Cathepsin D Mdm-2 MDR-1/pgp STAT activation Topoisomerase II

Gene expression array-identified subtypes of Breast Cancer

Unsupervised Hierarchical Clustering of Primary Breast Cancers

Perou et al. Nature 2000;406:747-52.

Biologia do cancro: aplicaes clnicas

Factores predictivos de resposta / alvos teraputicos

Receptores hormonais (RE e RP no c.mama)

Oncogenes: Her-2; EGFR; c-Kit Angiognese

Strategies to Inhibit ErbB

MoAbs to block ligand binding or receptor dimerization Small-molecule kinase inhibitors Competitive receptor antagonists Ligand-toxin or Ab-toxin conjugates Antisense oligonucleotides Vaccines

MoAb

Kinase Inhibitor

Antagonist

Ligandtoxin

Sobreexpresso de Cerb-B2 por imunohistoqumica, num caso de carcinoma da mama.

EGFR: alvo teraputico

Carcinoma colorectal
Carcinoma da cabea e pescoo (em combinao com a radioterapia)

Cancro do Clon e resposta aos Ac. Anti-EGFR

Adenocarcinoma do clon EGFR - IHQ

KRAS mutation have high prognostic value on response to cetuximab and survival in met CRC Livre et al. (2008) JCO 26(3):374-379

89 met CRC patients under cetuximab (resistant to irinotecan therapeutic) KRAS mutation analyses Assess tumor response, skin toxicity, PFS and OS

Molecular markers of cetuximab disease control

Oncology-HSM

Absence of K-ras mutations higher disease control rate

Molecular markers of cetuximab disease control

Oncology-HSM

Angiognese tumoral

Uma massa tumoral no pode crescer para alm dos 2 mm3 sem formar novos vasos. Para que ocorra uma eficiente transferncia de nutrientes para as clulas tumorais, estas no devem distar mais do que 200 m dos capilares sanguneos.

Nutrientes Neoangiognese (efeitos) Factores de crescimento (PDGF, IGF, IL-1, ..) Participa no processo de metastizao

Angiognese tumoral

Os factores angiognicos so segregados pelas clulas tumorais e por clulas inflamatrias que infiltram o tumor (ex. Macrfagos)

Tumor angiogenesis

Blood vessel

Hipoxia: Angiogenic factors

O2

Migration Invasion Proliferation Differentiation

Angiogenic Inhibitors

Initiation

Progression

Angiogenic switch

Metastasis

Stages of Tumor growth

Angiognese tumoral
Sprouting dos capilares existentes ( angiognese fisiolgica) VEGF; bFGF; HIF (estimula a transcrio de VEGF); EGF; PDGF; COX2; MMPs; Integrinas; PAI-1; NO

formao de novos vasos no tumor

-

ANGIOGENIC SWITCH

Recrutamento de clulas endoteliais da circulao

dos inibidores da angiognese ( p53 trombospondina)

trombospondina, angiostatina, endostatina

Plasminognio Colagnio

Biologia do cancro: aplicaes clnicas

Estadiamento pT pN

Imagiologia convencional (TAC, RMN)

Imagiologia molecular

Biologia da clula tumoral:

Indicadores de transformao das clulas neoplsicas Aumento da actividade glicoltica Perda da inibio por contacto

( consumo de glicose, produo de lactato)

Estimulao autcrina do crescimento

Produo anormal de protenas e sntese de protenas anormais: Marcadores Tumorais
(hormonas ectpicas, -fetoprotena, antignio carcinoembrionrio-CEA)

Exemplo do aumento da actividade glicoltica nos tumores

Multiple liver and upper abdominal 18FDG-accumulating metastases

Joensuu et al. N Engl J Med. 2001;344:1052-1056.

Biologia do cancro: aplicaes clnicas

Monitorizao / deteco da recidiva Imagiologia convencional (TAC, RMN) Imagiologia molecular

Bioqumica: marcadores tumorais

Mecanismos bsicos da metastizao

Mecanismos da Invaso / Metastizao Disseminao vascular e crescimento no rgo alvo (vascular dissemination and homing of tumor cells)

Tropismo para rgos Molculas de adeso: interaco da cl.tumoral com o endotlio do rgo alvo
Quimiocinas: a cl. tumoral exprime receptores para quimiocinas produzidas nos rgos alvo. CXCR4; CCR7; IGF I e II.
Ex. C. clon / CXCR6 CXCL6/ rgo alvo (fgado)

Certos tecidos so desfavorveis para o crescimento de metstases: ex. msculo esqueltico

James Ewing: Mechanical Hypothesis of Metastasis

What determines the specificity of Metastasis: The normal blood flow throughout the body

Sistema Venoso de Batson

Sistema venoso perivertebral que explicava a elevada incidncia de metstases na coluna vertebral por carcinoma da prstata a partir da intravaso nos plexos plvicos

Seed and Soil

Paget wrote, "are carried in all directions; but they can only live and grow if they fall on congenial soil." Similarly, he reasoned, metastatic cells must thrive only where conditions are in some way favorable.
in a cancer of the breast the bones suffer in a special way, which cannot be explained by any theory of embolism alone. ...seed and soil hypothesis...

Stephen Paget 1889

Stephen Paget

Metstases sseas osteolticas na cabea do fmur e no isquion

Metstases sseas osteoblsticas nos osssos ilacos da bacia

Tumor specificities: ovarian cancer

Metstases Hepticas: Distant or Locoregional Disease ?

Colorectal

Doena loco-regional

T. Gastrintestinais

GIST Neur.End.
Outros Pncreas Estmago

Doena sistmica

T. Extra-abdominais

Mama Pulmo Melanoma ...

Metstases Hepticas C. Colorectal

Manifestao de doena sistmica

Teraputica Mdica

Manifestao de doena loco-regional

Cirurgia Teraputica Mdica

Cirurgia de Primrio em Doena Metasttica

Tumor Host Signaling

We need to begin to think of metastasis as a systemic disease long before a metastatic tumor becomes visible.

Robert Weinberg, PhD

Mechanisms of Metastasis: Theories Focus on Microenvironment, Host Factors, Genes. JNCI, 2008

Systemic Endocrine Instigation of Indolent Tumor Growth Requires Osteopontin. Sandra S;Weinberg R; Cell (2008) Instigator Tumors Rapidly growing breast cancer cell line (BPLER) Responder Tumors Slow growing breast cancer cell line (HMLER-HR)

opposite flank

the responder cells (slow) grew rapidly and accumulated bone marrow derived stromal cells, as did the instigator tumors (rapidly) The instigator cells secreted human osteopontin which activated the bone marrow and caused the release of stromal precursor cells into the bloodstream the responder tumors could grab them and incorporate them into the tumor stroma