FUNEDI/UEMG

Curso de Psicologia

Disciplina: Psicopatologia I (72 hs/aula)

Perodo: 5o

TEMA: SEMIOLOGIA PSICOPATOLGICA: ALTERAES DA CONSCINCIA

Professor Alexandre Simes

O louco. Pablo Picasso, 1904.

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aspecto global da conscincia (conscincia do mundo + conscincia de si ao ter conscincia do mundo)

= > alteraes de outras ordens que no

s da conscincia;
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Devemos, portanto, considerar

a inexistncia de funes psquicas isoladas;

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CONSCINCIA:
CUM
SCIO

com;
conhecimento;

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Campo da Conscincia:

margem (franja ou umbral);

+
foco; # isto implica que as alteraes da conscincia podem se apresentar tanto pelo lado QUANTITATIVO (intensidade do campo da conscincia, isto , a abrangncia do mesmo), quanto pelo lado QUALITATIVO (qualidade do campo);

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O estado de conscincia lcida:

No estado de conscincia lcida funcionam adequadamente a capacidade de ateno ou de concentrao, as faculdades de fixar novos fatos e de rememorar o vivido e o aprendido, a capacidade de compreender ou de dar-se conta das coisas, a capacidade de refletir sobre as questes objetivas e subjetivas e os complexos dispositivos de orientao autopsquica, alopsquica e temporoespacial. (ALONSO-FERNANDEZ, F. Fundamentos
de la psiquiatria actual. Madri: Paz Montalvo, 1972, p. 401)

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Alteraes cotidianas da conscincia:

sono; sonho;

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Alteraes patolgicas da conscincia:

alteraes quantitativas implicam em um rebaixamento (mais comum) ou elevao (mais raro) do nvel de conscincia;

alteraes qualitativas implicam em uma modificao da qualidade (propriedade) do contedo da conscincia;

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Alteraes da Conscincia

QUANTITATIVAS
Como veremos, temos diversas possibilidades que decorrem da diminuio da clareza ou abrangncia da conscincia (gerando efeitos globais em outras funes psquicas);

QUALITATIVAS
Tambm temos aqui diversas possibilidades mas que podem ser agrupadas em um s campo: o das sndromes confusionais;

ALTERAES QUANTITATIVAS DA CONSCINCIA : A) OBNUBILAO (ou turvamento) :

diminuio do grau de clareza do sensrio (pode ser leve ou moderada); lentido (ou comprometimento) da compreenso, dificuldade de elaborao e sntese das impresses sensoriais; alteraes do curso do pensamento, perturbao da fixao e da evocao, relativo grau de desorientao, sonolncia; indiferena, apatia e uma certa inibio dos atos volitivos;

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O paciente obnubilado usualmente responde a ordens verbais simples, porm tem dificuldades para executar ordens mais complexas.
Notavelmente, encontra-se desorientado, em grau varivel, quanto ao tempo, ao espao, a si prprio e aos outros.

Exemplo de um quadro onde se observa a OBNUBILAO da conscincia: 0 DELRIO ONIRIDE (ou estado onrico):
ocorre no curso de doenas febris-infecciosas, intoxicaes crnicas (psicoses txicas) e enfermidades cerebrais orgnicas; sndromes de abstinncia. Assemelha-se a um sonho vvido -> carter cnico e alucinatrio; acompanha-se de intensas reaes afetivas: angstia e pavor;

obnubilao da conscincia, desorientao e alucinaes (geralmente, cnicas, como nos sonhos). Presena de excitao psicomotora e reaes afetivas vvidas;
durao: horas ou dias; amnsia completa ou lembranas lacunares aps o quadro; este quadro pode tambm ser nomeado de Onirismo
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B) SOPOR:

estado marcante de turvao;

despertar: apenas por estmulo enrgico. Evidente sonolncia;

visvel incapacidade quanto reao espontnea (inibio da psicomotricidade de forma mais severa do que no caso da obnubilao);

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Aproveitemos este momento para fazer algumas observaes sobre a sncope:

Sncope a suspenso temporria do estado de conscincia. seguida pela perda da postura. A sncope resulta de uma diminuio abrupta e transitria do fornecimento de sangue ao crebro, geralmente de curta durao e a pessoa recupera o estado neurolgico normal quase de imediato, podendo no entanto passar por um breve perodo de confuso (obnubilao). A sncope pode ser precedida pelos seguintes sintomas: tonturas, nuseas, palpitaes, viso turva e sensao de desequilbrio na marcha. Sempre que surgem um ou vrios sintomas premonitrios e no chega a ocorrer a perda da conscincia estamos perante uma pr-sncope;

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C) COMA:
trata-se de um severo estado de rebaixamento do nvel de conscincia;
impossibilidade das atividades voluntrias; ausncia de qualquer indcio de conscincia; Mesmo diante de intensa estimulao, o paciente no desperta;

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Alm das alteraes quantitativas que comportam uma diminuio da intensidade do campo da conscincia (ou hipovigilncia), h ainda a possibilidade da amplificao deste campo:
HIPERVIGILNCIA: vemos aqui a elevao e exaltao do nvel da conscincia. Acompanha-se de agitao psicomotora, taquipsiquismo, expresses afetivas intensas, baixo rendimento em tarefas e enorme dificuldade de sntese. um forte indcio de quadros orgnicos ou uso de drogas (anfetaminas, cocana, lcool, LSD). Mas tambm pode ser observada em estados manacos, aura epiltica e em algumas formas iniciais de esquizofrenia.

ALTERAES QUALITATIVAS DA CONSCINCIA:

Obs.: uma parte do campo da conscincia preservada;

Todavia, temos a presena de uma ampla forma de confuso (da, a Sndrome Confusional);

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A) ESTADOS CREPUSCULARES:
trata-se de um estreitamento transitrio da conscincia (afunilamento da conscincia), com a conservao de uma atividade relativamente coordenada (atividade psicomotora global coordenada: atos automticos); podem surgir de modo sbito e, da mesma forma, desaparecer; ex.: a pessoa consegue dirigir, locomover-se, etc., mas ainda assim ela pode realizar atos incompreensveis ou agresses (atos explosivos e descontrole emocional); ocorrncia destes estados: # decorrentes de enfermidades txicas e infecciosas (ex.: encefalite); # esquizofrenia; # quadros de embriaguez, sndrome de Korsakov; # epilepsia; # histeria;

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Observaes sobre a Sndrome

de Korsakov:

Trata-se de uma neuropatologia estreitamente ligada carncia de vitamina B1 (tiamina); Vincula-se indiretamente ao estado de alcoolismo crnico, pois o lcool prejudica a capacidade do organismo de absorver a vitamina B1 (afetando drasticamente as clulas nervosas); Sintomas: amnsia, desorientao temporoespacial e confabulao; Esses sintomas so acompanhados de uma severa apatia e desinteresse por parte do paciente, que muitas vezes no capaz de ter conscincia de seu estado; H o risco de um estado grave de confuso, com a degradao da identidade, pois o paciente perde a capacidade de formar novas memrias e tambm se degrada grande parte da memria que havia se formado antes da doena. A linha biogrfica do sujeito, se esgara; Como conseqncia desse severo quadro, surgem as confabulaes, que seriam tentativas do paciente de preencher suas lacunas mnemnicas com imaginaes e fices aparentemente verossmeis, nas quais ele prprio poderia acreditar.
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B) DISSOCIAO DA CONSCINCIA :
a perda momentnea da unidade psquica (fragmentao da conscincia); pode durar minutos ou horas, na sua fase mais intensa; pode provocar grande ansiedade no paciente; uma espcie de desligamento frente a uma acontecimento aflitivo (independentemente do paciente apresentar ou no um trao histrico);

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C) TRANSE:
Espcie de sono acordado, mas com a presena de atividade motora automtica e estereotipada (diferenciando-se, assim, da dissociao da conscincia), com a suspenso parcial dos movimentos voluntrios;

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ESTADO HIPNTICO :

alta sugestionabilidade, com ateno concentrada; podem ser induzidas aes ou alteraes fisiolgicas (ex.: paralisias, rigidez muscular, alteraes vasomotoras, etc.)

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Nota adicional: as alteraes da conscincia (e as prximas alteraes que ainda veremos: ateno, orientao, tempo e espao, sensopercepo e memria) costumam ser bem evidentes nos quadros demenciais:

DEMNCIA: caracterizada quando uma pessoa, que teve o desenvolvimento intelectual dentro do que se espera, apresenta perda ou deteriorao da capacidade cognitiva (seja esta de forma parcial ou completa, permanente ou momentnea e espordica). Dentre algumas causas potencialmente reversveis esto as disfunes metablicas, endcrinas, quadros infecciosos, dficits nutricionais e depresso (chamada de pseudodemncia depressiva). Mas h circunstncias irreversveis.

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A demncia um termo geral para vrias doenas neurodegenerativas que afetam principalmente as pessoas mais idosas (mas no exclusivamente). Essa patologia pode ser descrita como um quadro clnico de declnio geral na cognio acompanhado de um prejuzo progressivo funcional, social e profissional. As demncias podem incluir: o Mal de Alzheimer, Demncia Vascular, Demncia Frontotemporal e a Demncia de Korsakov, dentre outras;

Com o envelhecimento da populao, a demncia passou a ser um problema srio de sade pblica. A prevalncia dessa patologia estimada em 5% para as pessoas acima de 65 anos e mais de 20% para as acima de 80 anos de idade. No Brasil, a prevalncia dessa doena tende a aumentar aps 65 anos e a dobrar a cada cinco anos posteriores;

Prevalncia: uma dimenso bastante utilizada na

epidemiologia e na rea da sade em geral. A prevalncia pode referir-se ao nmero total de casos existentes numa determinada populao e num determinado momento temporal, bem como proporo de casos existentes numa determinada populao e num determinado momento temporal.
A prevalncia permite compreender, por um lado, o quanto comum ou tpica e, por outro lado, o tanto rara uma determinao afeco. Com este objectivo prefervel o uso dos valores em proporo, mas caso se opte pelo uso do nmero total de casos convm referir a dimenso da populao a que se refere. O conceito usualmente utilizado na elaborao de polticas pblicas e nas aes de planejamento e financiamento dos gestores do SUS;
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OBS.: no confundam

demncia

com

oligofrenia:

A oligofrenia o dficit da capacidade mental em que a patologizao ocorre antes do desenvolvimento completo do sistema nervoso central;

Esquirol, em seus estudos sobre a oligofrenia, propunha a seguinte frmula: o oligofrnico o pobre que sempre o foi, enquanto o demente o rico que empobreceu.

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Outros exemplos de ocorrncias das alteraes da conscincia de cunho qualitativo (mas que sempre comporta alguma alterao quantitativa):

DELIRIUM (nas sndromes confusionais agudas):

acompanha-se, nestes casos, de desorientao espao-temporal, dificuldade de concentrao, perplexidade, ansiedade, distrbios psicomotores e, em alguns casos, de alucinaes (preponderantemente visuais);

piora no crepsculo, apesar de sua intensidade sofrer flutuaes ao longo do dia;

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Nota: Delirium no deve ser confundido com Delrio:

Delrio: Vem de duas palavras gregas: de (fora) + liros (sulcos); ou seja, sair dos trilhos. uma sndrome constituda por um conjunto de idias mrbidas que fazem parte das alteraes do juzo. O paciente apresenta e cr em uma convico inabalvel. De acordo com Kraepelin, "a idia delirante uma representao morbidamente falseada, cuja demonstrao no se pode comprovar". Esta idia, ou conjunto de idias, no acessvel ao raciocnio e argumentao lgica nem modificada pelo confronto com a realidade. Portanto, implica em juzo e lucidez; Para Jaspers, o termo delrio deve ser usado somente quando h um quadro, com as caractersticas descritas acima, sem que ele seja decorrente de uma perturbao da inteligncia e sem que tambm seja secundrio a um estado de conscincia momentaneamente alterado. Os delrios so observados principalmente nas esquizofrenias e na parania;
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H uma certa confuso entre os dois termos (delirium e delrio), pois pessoas acometidas tanto de delirium como de delrio tm alteraes do pensamento (ato notico) no que se refere compreenso do significado dos fatos. Estas alteraes terminam por comprometer a interao com outras pessoas.

 No que tange apresentao dos fenmenos, os pacientes com delirium (oriundo de transtorno mental orgnico) tm alterao da ateno, da memria e, consequentemente, da orientao. No apresentam pensamento sistematizado, somente fragmentos. Parecem no estar compreendendo o que se passa sua volta. Existe piora noturna ou em qualquer situao que diminua o "input" sensorial, j que sua ateno est reduzida; Podem apresentar alteraes da psicomotricidade principalmente agitao noturna, e tambm podem tentar pegar pequenos animais ou objetos onde no h nada (alucinose visual). Por outro lado, se beneficiam de lugares, informaes ou pessoas familiares, de ambientes calmos e iluminados. Em suma, na vigncia de uma desorganizao das funes psquicas os pacientes ficam confusos. Por isso, frequentemente utilizamos outro termo para designar a sndrome que estes pacientes apresentam que o "estado confusional;
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Ainda no que se refere aos pacientes com delirium, em geral existe a inverso do ciclo sono/viglia (os pacientes se agitam noite e ficam sonolentos durante o dia) e pode-se observar seu aparecimento de maneira abrupta relacionado a doenas fsicas e/ou uso de medicamentos.

Delrio:
Nos pacientes com delrio, ocorre alterao do contedo do pensamento, mas no da memria e da ateno. Quando h a alterao da orientao est se d em decorrncia do delrio, sendo mais frequente a "dupla orientao". Assim, o paciente informa corretamente o seu nome, idade, endereo, sabe a data e local onde est, mas, ao mesmo tempo, acredita ser Napoleo" e diz estar em guerra, em nome da Frana;

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Vemos aqui um distrbio do juzo crtico no influenciado na sua lgica e coerncia por qualquer outra experincia psicolgica, no se deixando refutar pelo pensamento lgico. Ao contrrio dos pacientes com delirium, os esquizofrnicos relatam uma transformao do mundo, no qual ocorrem novas significaes;

Em geral, no delrio propriamente dito ocorre uma fase inicial que chamamos de humor delirante, quando o paciente comea a perceber esta alterao do mundo. Chegam a dizer que h qualquer coisa no ar..., essa luz, essa claridade, no so comuns. Tudo agora est mudando". Gradualmente, vo surgindo novos significados. Para Jaspers, nos esquizofrnicos "no se destri a crtica. Coloca-se apenas a servio do delrio. O doente pensa, examina razes e contra-razes assim como o faria se fosse sadio".

Enfim, retornando ao tema das alteraes da conscincia podemos sintetizar dizendo que eles ocorrem mais significativamente nos seguintes quadros: Epilepsias (as crises breves e repetidas, com suspenso total ou parcial da conscincia, constituem o fenmeno clnico capital); Psicoses com fundamento corporal (orgnico) conhecido: psicoses sintomticas e psicoses orgnicas (nestes quadros so bastante abundantes os estados de sopor e coma, a obnubilao da conscincia simples ou com produes onricas e a exaltao do sono, sob a forma de hipersonia, sonolncia ou letargia); De forma menos evidenciada, ainda podem ocorrer alteraes da conscincia em alguns episdios esquizofrnicos agudos ou nas psicoses ciclotmicas (marcadas por alteraes do humor)

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A obnubilao da conscincia normalmente no ocorre nas paranias (ou psicoses com causalidade orgnica somente presumida)

Enquanto que o enfermo com obnubilao da conscincia permanece fora de si, o sujeito paranide no pode desligar-se de referir tudo a si prprio (ALONSO-FERNANDEZ, F. Fundamentos de la psiquiatria
actual. Madri: Paz Montalvo, 1972, p. 424)

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Nota sobre psicoses com fundamento corporal (orgnico) conhecido:

importante o preenchimento de 4 critrios: A) a apresentao de um transtorno orgnico acessvel explorao; B) a existncia de uma conexo cronolgica evidente entre a manifestao corporal e o incio da psicose; C) uma relao de paralelismo entre o curso da alterao orgnica e a alterao psquica; D) o registro de certas caractersticas psicopatolgicas;

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Estas psicoses podem ser subdividas em dois nveis:

A) psicoses sintomticas: cuja causa fundamental extracerebral. Os quadros costumam ser agudos e reversveis;

B) psicoses orgnicas (cerebrais): cuja causa propriamente enceflica. Os quadros tendem a ser crnicos e irreversveis (gerando deteriorao da personalidade);

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Prosseguiremos na prxima aula!

Prof. Alexandre Simes

Contatos:
www.alexandresimoes.com.br alexandresimoes@terra.com.br

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