Concepto y caractersticas clnicas del nio con Fisura Velopalatina

Concepto y caractersticas clnicas del nio con Fisura Velopalatina

Victoria Aguilar F. Fonoaudiloga UDEC Magster en Lingstica Aplicada

A modo introductorio: Cul es la diferencia entre la fontica (habla) y la fonologa (lenguaje)?

Nivel Fontico-Fonolgico
Fontico: Sonidos como realidad fsica o sonidos concretos producidos por OFA.
Se estudia a nivel de fono.

/T/ /O/ /M/ /A/ /T/ /E/

[T] [O] [M] [A] [T] [E]

Fonolgico: Imagen mental del sonido fsico. Se estudia a nivel de fonema.

HABLA
Principales dificultades fisurados

LENGUAJE
Adicionalmente pueden presentar problemas fonolgicos y/o de otros niveles del lenguaje

Concepto Fisura Velopalatina

Es una de las malformaciones congnitas ms frecuentes y se produce por una alteracin en la fusin de los tejidos que darn origen al labio superior y al paladar durante el desarrollo embrionario. Esto se traduce en una insuficiencia velofarngea o IVF

Fisiologa del tracto vocal

ESFNTER O VLVULA ORAL Labios, lengua, mandbula pueden: Obstruir salida aire: oclusivas-fricativas-afric. No-obstruir salida aire: vocales y semivocales

ESFNTER O VLVULA VELOFARNGEA Conecta o separa la naso de la orofaringe Cerrada o velo elevado: sonidos orales Abierta o velo descendido: sonidos nasales

ESFNTER O VLVULA LARNGEA Cerrada: fonemas sonoros (b, d, g, etc.) Abierta: fonemas fonos (f, s, x, etc.)

Esfnter Velofarngeo (EVF)

EVF elevado en la produccin de fonemas orales

CIERRE TRIDIMENSIONAL
Elevacin del velo. Desplazamiento pared posterior faringe Movimiento medial paredes laterales faringe

FUNCIONES EN LAS QUE PARTICIPA

Actividades reflejas (arcada, vmito) Funciones prelingisticas (succin-deglucin) Resonancia de la Voz (oral-nasal)

Qu ocurre si falla el EVF?

Insuficiencia Velofarngea o IVF

Cualquier defecto estructural del velo o de las paredes farngeas donde no existe tejido suficiente para lograr el cierre del EVF (Isunza y Pamplona, 1992) que debe producirse firmemente durante la emisin de fonemas orales, interrumpiendo la continuidad entre la cavidad oral y la nasal.

Qu consecuencias trae sobre el habla y la voz?

CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES CON IVF

HIPERNASALIDAD (voz) Excesiva resonancia nasal en vocales y consonantes orales, asociada a menudo a escape nasal de aire. EMISIN NASAL (habla) Escape pasivo de aire desde cavidad nasal al producir fonemas alta presin (oclusivas, fricativas y africadas). Puede ser visible y/o audible. Junto a la emisin Nasal es posible observar turbulencia nasal y baja presin intraoral.

TURBULENCIA NASAL Emisin nasal en presencia de obstruccin. Se percibe como un ronquido nasal al producir los fonemas de alta presin. Grado de ruido que acompaa emisin.

PRESIN INTRAORAL REDUCIDA (habla) Prdida de presin intraoral al producir fonemas de alta presin, lo que genera la produccin de consonantes orales dbiles

CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES CON IVF

MOVIMIENTOS FACIALES ASOCIADOS Corresponden a gesticulaciones compensatorias inconcientes que pueden ser nasales y/o faciales, desarrolladas en un intento del individuo por evitar el escape de aire nasal durante la fonacin.

ARTICULACIONES COMPENSATORIAS (habla) Intentos inconcientes de lograr cierre del EVF, desplazando los puntos articulatorios de los fonemas de alta presin hacia las zonas mas cercanas a la fuente de produccin del aire: glotis y faringe. Golpes Glticos y Fricativas farngeas

Golpes Glticos Sustitucin de un fonema oclusivo por una abrupta aduccin y abduccin de las cuerdas vocales

Fricativas farngeas Sustitucin de un fonema fricativo por una friccin anormal entre el velo y las paredes farngeas.

Evaluacin de la Insuficiencia Velofarngea (IVF)

MTODOS PARA EVALUAR IVF

MTODOS DIRECTOS
Permiten la observacin anatmica y funcional del EVF en forma objetiva.

MTODOS INDIRECTOS
Permiten determinar la presencia o ausencia de IVF y los pasos teraputicos a seguir.

Nasofaringoscopa
Permite obtener una visin superior del EVF en fonacin.

Videofluoroscopa
Permite visualizar el EVF en sus 3 dim. durante el habla.

Evaluacin Fonoaudiolgica
Evala los parmetros obligatorios en presencia de IVF

Mtodo indirecto
Evaluacin fonoaudiolgica de IVF

Anamnesis Evaluacin de OFA Test de articulacin Evaluacin IVF Evaluacin del lenguaje Antecedentes auditivos Interconsulta a otra especialidad
Espejo glatzel, protocolo de registro, grabadora.

Materiales:

Requisitos para aplicar protocolo IVF

2 aos como mnimo. Producir al menos 2 fonemas de alta presin intraoral con buena articulacin en distintos contextos. Si solo hay articulaciones compensatorias y ningn punto correcto para los fonemas de alta presin no se debe aplicar el protocolo. No presentar fstulas en el paladar duro de mas de 15 mm de dimetro. Pacientes con estas caractersticas no se evalan y se someten directamente a terapia.

Procedimiento para la aplicacin del protocolo de IVF

Paciente con ausencia de obstruccin nasal. Si est resfriado esperar su recuperacin para determinar claramente cual es el grado de severidad de la IVF. Evitar monotona de estmulos dados al paciente, ya que intentamos simular el habla espontnea que es rica en parmetros suprasegmentales. Lista de sonidos, palabras y frases a evaluar usando los fonemas oclusivos y fricativos.
Sonido aislado: vocales. Slaba directa: pa, pa, pa, ki, ki, ki, ti, ti, ti, ti Logotomas: ppo, ppo, ppo, kka, kka, kka Frases: Tito toma t / ppo patea la pelota / susana sale con susi / fif es feliz / kiko, kiere keke. Habla automtica: nmeros del 1-10, meses del ao, das de la semana. Habla espontnea: Relatar una pelcula, experiencia, etc.

Protocolo evaluacin IVF

(Fundacin Gantz, 2002) Resonancia Emisin nasal Turbulencia nasal Baja presin en fonemas Movimientos faciales asociados Presencia de articulaciones compensatoria No es recomendable aplicar el protocolo de IVF cuando el paciente no logra la produccin de ningn fonema de alta presin ni tampoco la realizacin de una nasofaringoscopa. Primero terapia de habla y luego evaluacin forma el informal de IVF.

PROTOCOLO DE EVALUACIN DE LA INSUFICIENCIA VELOFARNGEA (FUNDACIN GANTZ)

EMISIN NASAL
-Ausente -Inconsistente visible -Consistente visible -Consistente audible -Turbulencia -Baja presin intraoral MOVIMIENTOS FACIALES RESONANCIA DE LA VOZ

0 1 1 2 1 2 1 2 1 2 3 3 3 3 3

Usar fonemas alta presin en: slaba, palabra y frase. /p/, /t/, /k/, /f/, /s/, /x/, /ch/, /y/ Ej. pa-pa-pa-pa-pa ppo-ppo-ppo Ppo patea la pelota

0 1 2

1: mueve ala de la nariz 2: ala+surco nasogeniano 3: ala+surco+frente Produccin de vocales. No debe haber escape de aire. Ej. iiiiiiiiiiiiiiiiii

-Normal/hiponasal -Hipernasal
-Mixta COMPENSACIONES ARTICULAT. Puntaje

0 1 2
1 2 S

3
3 No Oclusivas: Golpe gltico Fricativas: Fricativas farngeas

Significado de la numeracin
N 0 Signif. Ausente

1
2 3

Leve
Moderado Severo

Para marcar uno de estos valores en en cada parmetro del protocolo se usa el espejo de glatzel para algunos y una valoracin subjetiva en otros.

Parmetros evaluados de forma objetiva por medio de espejo Glatzel Consistente visible Resonancia 2 rayas = 1 (leve) 0-4 rayas = 2 (moderado) 0-6 rayas=3 (severo)

Parmetros evaluados de forma subjetiva Consistente audible. Turbulencia nasal. Baja presin intraoral. Movimientos faciales.

PROTOCOLO DE EVALUACIN DE LA IVF (FUNDACIN GANTZ)

Puntaje e interpretacin
Puntaje 0 punto 1-2 puntos 3-6 puntos 7 y mas puntos Resultado Mecanismo Velofaringeo Suficiente Mecanismo Velofarngeo Lmite suficiente Mecanismo Velofarngeo Lmite insuficiente Mecanismo Velofarngeo Insuficiente

Consistente: significa que aparece en todas las emisiones

Abordaje multidisciplinario del nio con IVF

Con IVF Eval. Flgca. y nasofaringoscpica. asistir a cirujano para planificar faringoplasta Articulacin normal Con IVF lmite Terapia fonoaudiolgica con tcnicas de retroalimentacin. Sino faringoplasta. Sin IVF Controles peridicos cada 6 meses o 1ao.

Result. eval. fonoaudiolgica y abordaje de pacientes

IVF Inconsistente Terapia y nasofaringosc. para ver evolucin

Articulacin compensatoria

IVF Consistente Terapia, nasofaringoscopa, faringoplasta, Tratamiento despus de la ciruga.

Abordaje multidisciplinario
Enfermera:
Tcnicas de amamantamiento y alimentacin.

Cirujano Plstico:
Cirugas y estado del habla del nio.

Otorrinolaringlogo (ORL):
Exmenes auditivos, sobre todo en pacientes con fisura velar por dficit en Trompa Eustaquio.

Odontopediatra:
Ortopedia prequirrgica acercando reborde alveolares.

Kinesilogo:
Tratamiento cicatrices a partir de los 6 meses.

Psiclogo:
Orienta a la familia y a los nios.

Fonoaudilogo:
Problemas de habla, lenguaje, voz y audicin.

Gentico:
Estudio gentico de sndromes asociados a fisura.

Operaciones
Edad
1 mes Evaluacin y derivacin.

Ciruga

5 meses 1 ao
4 aos 5 aos 10 aos 14 aos

Operacin labio, nariz, enca. Paladar seo y/o blando (ciruga primaria)
Retoque de nariz y labio. Faringoplasta en casos de IVF residual (ciruga secundaria). No todos los pacientes la necesitan. Injerto seo. Rinoseptoplasta.

15 aos

Avance maxilar.

Faringoplasta (ciruga 2) ltima instancia para solucionar IVF.

Tratamiento Fonoaudiolgico

Terapia Fonoaudiolgica
Primeros mtodos: Terapia Motora Oral.
Trabajo de actividades reflejas (arcada, vmito) o fisiolgicas (deglucin, succin, soplo) para estimular el movimiento fisiolgico del velo. Sin embargo, esto no reportaba avances en el movimiento del velo o cierre del EVF durante la fonacin, ni mejoraba la articulacin de fonemas. Lo que se traduca en tratamientos largos y engorrosos para el paciente (por ser invasivos). Luego con la aparicin de la nasofaringoscopa y la videofluoroscopia se pudo constatar que la musculatura velar y farngea que participa en la fonacin no es la misma que participa en el bostezo, la arcada, la respiracin y la deglucin.

Cambio de paradigma.

Terapia Fonoaudiolgica
Propuesta Actual: Terapia Articulatoria de flujo areo oral.
Objetivo: Estimular la correcta adquisicin de los fonemas evitando las articulaciones compensatorias y corregir aquellas dislalias de componente orgnico estructural luego de la 1 operacin del paladar. El cierre del EVF mejora despus del trabajo del punto y modo articulatorio de los fonemas alterados. Se debe tener en cuenta que las compensaciones articulatorias tambin pueden tener un componente fonolgico que altera la produccin del sonido, lo que implica un cambio de enfoque teraputico a utilizar (de habla a fonologa o ambas).

Propuesta de tratamiento fonoaudiolgico por edades

0 a 2 aos:
Estimulacin temprana.

2 aos en adelante:
Terapia articulatoria de flujo areo oral.

Estimulacin Temprana (0-2 aos)

Estimulacin Temprana:
Los nios portadores de fisura velopalatina suelen presentar alteraciones que influyen significativamente en su desarrollo comunicativo y cognitivo: Habla, voz, audicin (derivadas de fisura) Lenguaje (derivadas de la poca estimulacin e hipoacucia)

Objetivo General:
Estimular en general las distintas reas del desarrollo del menor y especficamente el habla, el lenguaje, la maduracin orofacial y las funciones prelingisticas.

Estimulacin Temprana (0-2 aos)

Objetivos especficos:
Lograr que los padres se comprometan con la rehabilitacin. Pesquisa y tratamiento precoz de trastornos de lenguaje y audicin. Realizar terapias fonoaudiolgicas preventivas y de corta duracin Corregir la IVF en forma precoz. Integracin satisfactoria del nio a su medio escolar y social.

Estimulacin Temprana (0-2 aos)

Los aspectos que deben ser incorporados en un plan de estimulacin temprana para nios fisurados son los siguientes:
Succin, deglucin, respiracin, alimentacin. Malos hbitos orales. Habla Lenguaje Audicin

Estimulacin Temprana (0-2 aos)

Estrategias:
Entrevistas y charlas con los padres. Plan de derivacin para la atencin interdisciplinaria. Entrega de pautas de estimulacin y controles fonoaudiolgicos regulares:
Recin nacido / 3 meses 6 meses y 9 meses 1 ao y 1 ao 3 meses 1 ao 6 meses y 1 ao 9 meses 2 aos Terapia articulatoria de los 2 aos en adelante.

Estimulacin Temprana (0-2 aos)

Edad 0-3 meses 6 meses 9 meses Objetivos del control Comprensin de las caractersticas anatmicas y funcionales de la malformacin. Estimulacin del nio en casa. Estimulacin de las vocalizaciones y deteccin de problemas auditivos (ya ha sido operado del labio). Estimulacin de las balbuceo y vocalizaciones con y sin nariz tapada. Preparacin para ciruga de paladar. Imitacin de sonidos oclusivos y fricativos, con y sin nariz tapada y realizacin de praxias y soplo. A lo anterior se suma un repertorio de palabras bsicas que sern estimuladas con y sin nariz tapada. Repeticin de palabras con /p/ -/t/ - / k/ con y sin nariz tapada. Seguimiento de rdenes simples y reconocimiento de partes del cuerpo. Si el menor no presenta IVF debe asistir a controles una vez al mes y asistir a jardn para estimular el aspecto social. Si queda con IVF, problemas articulatorios y de lenguaje asisten a control 1 vez por semana y son derivados a escuelas de lenguaje o jardines

1 ao

1 ao, 3 meses 1 ao, 6 -9 meses 2 aos

Terapia de habla (2 aos en adelante)

Enfoques:
Fontico (articulatorio)
Su objetivo es trabajar la articulacin correcta de un fono por medio del trabajo de las habilidades prxicas, psicomotoras, de tonicidad y ritmo (indirecto) y la correcta posicin y modo articulatorio del fonema alterado (directo).

Fonolgico (lingstico)
Su objetivo es reorganizar el sistema de oposiciones fonolgicas a nivel cognitivo mas que la reeducacin articulatoria.

Naturalista (funcional)
Por medio de la interaccin contextualizada con el menor se realiza la terapia.

Enfoque Fontico
Intervencin directa:
Tiene por objetivo ensear al nio la correcta articulacin de los fonemas y la generalizacin del logro al habla inducida y espontnea. Para lograr la produccin de un fonema el terapeuta trabaja con el nio frente a un espejo mostrndole y estimulando en l la correcta posicin de los OFA en ese fonema particular. Se puede apoyar entregando pistas auditivas, visuales y tactiles, adems del uso de bajalenguas, bombillas, guante, etc)

Enfoque Fontico (2)

Orden del trabajo a realizar:
Praxia no verbal y verbal del fonema. Produccin en slabas. Produccin en slaba en posicin inicial, final y medial de palabra. Produccin del fonema en oraciones. Produccin en habla inducida (preguntas). Produccin habla espontnea.

Enfoque Fonolgico
Se trabaja la conciencia fonolgica de tipo silbica y fonmica para que el nio pueda autocorregir sus producciones. Se trata de que le nio tome conciencia de que las palabras estn formadas por segmentos o slabas y estas a su vez de fonemas particulares con propiedades distintivas entre s. Generalmente se aborda la rima, la slaba y el fonema.

Secuencia Trabajo Conciencia Fonolgica de tipo silbica

Segmentacin

/ca/ /ma/

/pe/ /lo/ /ta/ /pe/ /lo/ /ta/

/sol/

Identificacin silbica

/pe/ /lo/ /ta/

/pe/ /lo/ /ta/ /sa/ /po/ = /po/ /sa/

Habilidades Metafonolgicas

/le/ /po/ /ra/ = /po/ /le/ /ra/ /po/ /le/ /ra/ = /polera/

Enfoque funcional
El nio selecciona los objetivos a trabajar en base a sus intereses actuales. Las dimensiones del lenguaje se abordan todas a la vez. La terapia termina cuando el nio logra comunicarse efectivamente con su entorno, independientemente de los errores que an persistan en el habla.

Factores a considerar para seleccionar enfoque teraputico

Edad de inicio del tratamiento. Compromiso de la familia. Habilidades del terapeuta. Nivel de desarrollo linguistico. Duracin de tratamientos previos. Compromiso fonolgico y/o fontico.

Recursos Teraputicos
Feedback o retroalimentacin Auditiva.
Grabaciones.

Feedback visual:
Uso de una hoja o espejo de glatzel para mostrar al nio cuando sale aire por la nariz.

Feedback tactil:
Dedos en cuello para mostrar la ausencia de golpe gltico.

Biofeedback:
Visualizando el movimiento del EVF en la produccin de fonemas por medio de nasofibroscopio.

Tcnica Cul de Sac:

Obturacin de narinas para impedir el paso de aire.

Intervencin teraputica
(Planificacin global)
Modelos de Intervencin:
Lingstico (funcional) Clnico (formal)

Estrategia general: :
Vertical (formal) Horizontal (funcional).

Enfoque de intervencin:
Formal y Funcional.

Estrategias especficas:
Fontico-Fonolgico: Imitacin, nfasis prosdico. Natural o funcional: Expansin y reformulacin. Estimulacin focalizada. Habla paralela.

Criterios Jerarquizacin:
Funcional. Evolutivo. Sintomatolgico.

Gracias por su atencin!