Ortodonciaanalsiisdedenticionmixta 131130174240 Phpapp02

UNIVERSIDAD PARTICULAR INCA GARCILASO DE LA VEGA FACULTAD DE ESTOMATOLOGA
Anlisis en Denticin Mixta
Objetivo
Anlisis en Denticin Mixta
Conocer las caractersticas comunes de la denticin decidua y mixta Dirigir acciones para prevenir e interceptar maloclusiones.
Denticin Mixta
La denticin decidua es la primera denticin del ser humano, consta de 20 dientes que inician su erupcin aproximadamente a los 6 meses de edad con los incisivos centrales inferiores y termina aproximadamente entre los 2.5 y los 3 aos de edad con la erupcin de los segundos molares superiores
Van der Linden F. Desenvolvimento da denti~ao. Brasil: Quintessence Editora Ltda; 1986.
Signos "normales" en la Denticin decidua:

1. Diastemas generalizados.
Baume presenta dos tipos de denticin decidua, segn la presencia o no de espacios: Tipo I, denticin espaciada, correspondiente a arcos amplios. Tipo II Cerrada Arcos angostos.
BAUME, L. J. Physiological tooth migration and its significance for the development of occlusion. I The biogenetic course of the deciduous dentition. J. Dent. Res. 29(2):123-131, 1950

2. Espacios del Primate ubicados en distal de los laterales superiores y de los caninos inferiores. 3. Leve sobremordida vertical. 4. Leve sobremordida horizontal.
Baume L. Physiological tooth migration and its significance for the development of occlusion.I. The biogenic course of the deciduous dentition. J Dent Res 1950;29:123- 32. Graber T. Ortodoncia teora y prctica. 3ra.Ed. Mxico DF: Nueva Editorial Interamericana; 1974.

5. Plano Terminal Recto o escaln M. 6. Relacin Canina Clase I, 7. Dientes anteriores Verticales. 8. Forma Ovoide de arcos.
Indica que puede existir una sobremordida excesiva y tambin una tendencia retrogntica en el maxilar inferior, posteriormente las discrepancias vertical y horizontal sern eliminadas con el desarrollo del maxilar inferior en sentido horizontal y vertical. Los caninos se encuentran en relacin clase 1 y las segundas molares se presentan en escaln mesial, aunque el plano terminal recto tambin es aceptado
Baume L. Physio1ogical tooth rnigration and its significance for the development of occ1usion. 11. The bogenesis of accessiona1 dentition. J DentRes 1950;29:331-37.
Las condiciones de los arcos dentarios permanecen relativamente estables desde el momento en que se completa la erupcin de los dientes deciduos hasta que se inicia la primera fase del recambio. No hay cambios significativos en circunferencia de arco, longitud o anchuras del arco.
MOORREES, C. The dentition of the growing child, Cambridge, Harvard University Press, 1959.)(MOORREES, C., GRON, A., LEBRET, L.,YEN, P., FROLICH, F. Growth studies of the dentition: A review. A.J.O. 55(6):600-616, 1969
Entre los 2 y 6 aos aprox, conocido como 1er periodo de reposo, los arcos poseen nicamente dientes deciduos, arcos ovoides y presentan menos alteraciones y variaciones que los arcos permanentes a pesar que suceden algunos cambios dimensionales en los arcos dentarios debido al continuo crecimiento del nio
Graber T. Ortodoncia teora y prctica. 3ra.Ed. Mxico DF: Nueva Editorial Interamericana; 1974.
CAMBIOS EN LAS DIMENSIONES DE LOS ARCOS.

DIMENSIONES TRANSVERSALES Distancia intercanina
Entre las cspides de los caninos primarios
Distancia intermolar
Entre las cspides mesiovestibular de los segundos molares primarios
DIMENSIONES SAGITALES
Longitud o profundidad del arco
Se toma la distancia entre dos tangentes: Una que toca el aspecto mas labial de los incisivos en su punto medio, y otra a la superficie distal de la corona de los segundos molares primarios.
Circunferencia o permetro del arco De la cara distal del 2do molar primario alrededor del arco sobre los puntos de contacto y bordes incisales, en una curva suave, a la cara distal del opuesto.
Incisivos superiores
Los centrales, erupcionan siguiendo la misma direccin en que se formaron, luego pasan al lateral adyacente y se elimina el solapamiento. Posicionados lingualmente, no emergen en esa posicin y comienzan a protruir labialmente y al establecer contacto, primero con el labio superior y posteriormente con los incisivos mandibulares y labio inferior, se modifica su inclinacin y se colocan cmodamente en el arco.
Los laterales tienen mas de dificultad para asumir su posicin en el arco; se ubican en un nivel mas inferior y por tanto, su borde incisal estar mas cercano del plano oclusal, en sus primeros estadios, ya que posteriormente se retrasan. Su va de erupcin es ms labial, pero normalmente, el labio superior e inferior ejercen sobre ellos la presin requerida, y despus se colocarn en lnea con los centrales.
Caracterstica
Diastema Central.
Esta etapa del desarrollo de la denticin, por no ser muy esttica se le denomina del patito feo. Y es una fase transitoria que no requiere intervencin ortodncica.
Complicaciones Durante el Recambio de los Incisivos

Los dientes temporales emergen en un espacio suficiente en las arcadas dentarias en contraste con los dientes anteriores permanentes..Este espacio se consigue por un crecimiento sustancial de los maxilares durante los 6 meses posteriores al nacimiento.
La longitud del arco se pierde durante el periodo de transicin de la denticin mixta a permanente. Este fenmeno es principalmente en el arco inferior, donde se calcula que la prdida de longitud es en promedio 1.8 mm encada lado y 3.6 mm por arco.
Van der Linden F, Conceptos y Estrategias en Ortodoncia. Quintessence Publishing Co, Inc. Barcelona 2006 Gianelly, A. Treatment of crowding in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002, jun: 121 (6):569
Cambios con la Erupcin de los Incisivos.

En maxilar ancho promedio de los 4 incisivos deciduos es 23.4 mm y de los permanentes es de 31.6mm, encontrando que en el arco superior existe de 8.2 mm y, en el arco inferior 5.6 mm. Por esto, se asume que cuando no existen espacios adecuados en la denticin decidua es evidente que se presentara un apiamiento.
Superiores
8.2 mm
Inferiores
5.6 mm.
Mc Namara L.A Junior, Brudon W L, Rivas de Montes A: Tratamiento Ortodontico y ortopdico en la denticin mixta. Nedham press: Ann Arbor, 1994 pp 55 82
"Los signos tempranos de la maloclusin"

Nos da una idea de lo que pasar en la denticin permanente basados en los espacios observados en la denticin temporaria de un nio de 5 aos.
Suma de los espacios en mandbula a los 5 aos Probabilidad de apiamiento en la denticin permanente
B. C. Leighton. The early signs of malocclusion. London, England (Transactions of the European Orthodontic Society 1969, pp. 353365) European Journal of Orthodontics 29 (2007) i89i95
Riesgo o compromiso incisivo

El espacio disponible para los incisivos superiores e inferiores es altamente dependiente del tamao del rea apical anterior, as que siempre existe la posibilidad de que dicho espacio resulte insuficiente y de all que se hable de riesgo o compromiso incisivo o pasivo de los incisivos.
Los cuatro incisivos permanentes superiores tienen, en promedio 7,6 mm. ms que sus predecesores, y los cuatro inferiores son 6 mm. ms grandes. Esta diferencia de tamao se denomina riesgo o compromiso incisivo.
Graber, Swain. Ortodoncia Principios Generales y Tcnicas, Editorial Medica Panamericana S.A. Buenos Aires 1992
Riesgo incisivo favorable

Cuando el espaciamiento en la denticin primaria es suficiente para permitir la erupcin de los incisivos permanentes sin apiamiento alguno
Riesgo incisivo precario

No hay espaciamiento primario se confa en el desarrollo de un espaciamiento secundario que ocurre cuando emergen los laterales inferiores permanentes
Riesgo incisivo imposible

Cuando el riesgo es de tal magnitud que el crecimiento no ser capaz de cubrir las demandas de espacio requeridas por los incisivos permanentes.
Riesgo o compromiso incisivo
Varia mucho de un individuo a otro y por esta razn deben utilizarse las medidas de los propios dientes del paciente.
Mecanismos para compensar el riesgo incisivo

Actan por separado o en forma conjunta :
1. "Los espaciamientos interdentarios" distribuidos normalmente entre los incisivos primarios, que puede variar entre 0 y 10mm en el maxilar, con un promedio de 4mm; y entre 0 y 6mm, con un promedio de 3mm, en la mandbula.

2. Ancho intercanino. Desde su erupcin los incisivos toman una direccin hacia arriba y ligeramente hacia fuera produciendo un aumento notable en la distancia intercanina; en promedio, aproximadamente 3mm en la mandbula y 4.5mm en el maxilar.

2. Ancho intercanino.
Segn Moorrees, el aumento promedio en la denticin mandibular de varones y mujeres es de aproximadamente 3 mm; y 4,5 mm. en maxilar.
Despus de los 10 aos debe esperarse poca modificacin del ancho intercanino en mandbula, tanto en varones como mujeres.
Mooorrees, C.F.A.: Changes in dental arch dimensions expressed on the basis of tooth eruption as a measure of biologic age. J. Dent. Res 44:129,1965 Graber, Swain. Ortodoncia Principios Generales y Tcnicas, Editorial Medica Panamericana S.A. Buenos Aires 1992 p.340

3. Posicin de los incisivos. Segn Mayne Los incisivos
superiores erupcionan hacia vestibular con relacin a la posicin de los primarios que les preceden y cuando erupcionan completamente, estarn 2.2mm por delante de los primarios en el maxilar y a 1.3mm en la mandbula
Mayne, W.R: Serial extraction In Graber, T.M., editor: Current orthodontic concepts and techniques. Philadelphia, 1969, W.B. Saunders Co., Chap. 4. Graber, Swain. Ortodoncia Principios Generales y Tcnicas, Editorial Medica Panamericana S.A. Buenos Aires 1992
Despus de su emergencia, los incisivos se encuentran afectados por la presin de los labios y la lengua, una vez que se establece el contacto entre los incisivos antagonistas, el labio inferior provee soporte vertical a los incisivos superiores. La formacin radicular se completa una vez que la erupcin termina.
Con el desarrollo posterior de la cara las estructuras de tejidos blandos se agrandan, y los incisivos pueden lograr una posicin mas vertical, mas pronunciada en el maxilar que en mandbula.
Van der Linden F, Conceptos y Estrategias en Ortodoncia. Quintessence Publishing Co, Inc. Barcelona 2006

4. Reubicacin de los caninos en el arco mandibular. La
direccin de erupcin de los incisivos laterales es divergente, deslizndose hacia el espacio primate cuando se dirigen hacia el plano oclusal, lo que provoca su colocacin en un segmento posterior del arco ms amplio, lo que provee un espacio adicional aproximado de 1.5mm.
Torres Martha : La denticin decidua. Diagnostico de problemas, objetivos del tratamiento. Universidad Central de Venezuela Facultad de Odontologa Ctedra de Ortodoncia. Monografa 1986 .
Gua Eruptiva del Primer Molar Permanente

La primera posicin de los primeros molares permanentes se gua por las superficies distales de las races y las coronas de los dientes de los segundos molares
Nakata M, Wei SHY. Gua oclusal en odontopediatra. Atlas a color. Espaa: Actualidades mdico odontolgicas latinoamericana, CA, 1989.
Tipos de terminaciones
BAUME, L. J. Physiological tooth migration and its significance for the development of occlusion. I The biogenetic course of the deciduous dentition. J. Dent. Res. 29(2):123-131, 1950
Plano Terminal Recto (76%)
Baume explica el cambio de oclusin, le atribuye al cierre del "espacio de primate" de la mandbula por presin hacia mesial del primer molar inferior, cuando este hace erupcin (corrimiento mesial temprano de Baume) Se convierten el plano terminal recto en escaln mesial.
Plano Terminal Recto (76%)

En la denticin mixta tarda cuando los caninos y premolares sustituyen a caninos y molares temporales, ocupan menor espacio que los predecesores y se produce la mesializacion de la molar.
Esta migracin al espacio libre sobrante suministrado por esta diferenciaentre los segundos molares deciduos y segundas premolares es denominado corrimiento mesial tardio.
Escaln Mesial (14%)
Escaln Distal (10%)
Segunda Fase
En la mandbula este espacio es de 3,4 mm segn Nance, y de 4,2 mm segn Moorrees. En el arco maxilar el espacio Leeway es de 1,8 mm segn Nance y de 2,4 mm segn Baume
Segunda Fase
Segunda Fase
Plan de Tratamiento en Denticin Mixta
Plan de Tratamiento en la Denticin Mixta

El periodo de la denticin mixta es la poca de mayor oportunidad para la gua oclusal y la intercepcin de la maloclusin.
1. Razones para el Tratamiento

a) Siempre que el tratamiento no impida el desarrollo normal de la denticin. b) Siempre que la maloclusin no pueda ser tratada mas eficazmente en la denticin permanente. El nfasis debe ponerse en la gua de crecimiento , intercepcin de una maloclusin en desarrollo y eliminacin de los primeros sntomas.
Moyers RE. Handbook of orthodontics. Analysis of the dentition and occlusion. 4th ed. Year Book Medical Publishers; 1988.

2. Condiciones que deben ser tratadas
Perdidas de dientes primarios que ponen en peligro la longitud del arco. Cierre de espacio debido a perdida prematura de dientes primarios, la longitud del arco debe ser recuperada. Malposiciones de dientes que interfieren con el desarrollo normal de la funcin. oclusal o causan patrones defectuosos de cierre mandibular. Dientes supernumerarios que pueden causar maloclusion. Mordidas cruzadas de dientes permanentes. Maloclusiones resultantes de hbitos deletreos. Hipodoncia, si el cierre de espacio es preferible a la prtesis o ambas. Diastema patolgico de los incisivos centrales. Neutroclusion con labioversion extrema de incisivos anterosuperiores. Clase II de tipo funcional, dentaria y esqueltica (tx difsicos)

2. Condiciones que pueden ser tratadas
Maloclusiones clase III, en que el tratamiento precoz es posible. Todas las maloclusiones acompaadas de excesos de masa dentaria, las extracciones seriadas sern realizadas en la denticin mixta. Desarmonias graves de las bases apicales.
Anlisis de Espacio en Denticin Mixta
La denticin mixta es la etapa en la etapa en la cual se encuentran en boca deciduos y permanentes en distintos estadios de desarrollo.
Ser posible predecir el tamao de los dientes permanentes durante la denticin mixta?
Existe correlacin entre el tamao de los dientes primarios y los sucedneos?
En 1958 Robert Moyers, de la Universidad de Michigan elaboro una tabla de probabilidades basado en promedios estadsticos que busca predecir el espacio de los dientes permanentes en denticin mixta.
Moyers RE. Hand Book of Orthodontics: For Student and General Practioner. Chicago, Ill: Year Book of Medical Publishers Incorporated; 1958:195:369372.

Objetivo: Cualquier anlisis de espacio en la denticin mixta busca comparar el tamao de los arcos (espacio disponible) con el tamao de los dientes permanentes (espacio requerido)
Primera Fase:

Espacio Disponible: Es la distancia en el hueso basal comprendida desde distal del incisivo lateral hasta mesial de la primera molar, que se registra en cada hemiarcada
Para mayor comodidad se realiza en el modelo de yeso, y es el espacio del que se dispone en la arcada para alojar a los sucedneos aun no erupcionados.

Espacio Requerido: Es la suma de los anchos mesiodistales de canino y premolares que aun no han erupcionado

Espacio Requerido: Cualquier anlisis de espacio en la denticin mixta busca comparar el tamao de los arcos (espacio disponible) con el tamao de los dientes permanentes (espacio requerido)
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Primera Fase:
Moyer RE. Handbook of orthodontics. Analysis of the dentition and occlusion. 4th ed. Year Book Medical Publishers; 1988. p. 235-8.
Manejo de Espacio en Denticin Mixta
Manejo de Espacio en Denticin Mixta El manejo de espacios es una alternativa de tratamiento que se emplea cuando se identifican problemas de espacio en los arcos dentales. Este es un trmino general que incluye cuatro subdivisiones: Mantenimiento de espacio Recuperacin de espacio Supervisin de espacio Manejo de Grandes discrepancias
El diagnstico diferencial entre estas categoras se realiza a travs del Anlisis de Denticin Mixta.
Moyer RE. Handbook of orthodontics. Analysis of the dentition and occlusion. 4th ed. Year Book Medical Publishers; 1988.

Mantenimiento de espacio
El concepto de mantenimiento del espacio nace de la necesidad de preservar el espacio que ha dejado un diente ante su prdida parcial o total y evitar que el permetro de arco se acorte Se efecta si se presentan las siguientes condiciones.
a) Prdida de uno o ms dientes primarios. b) No hay prdida de permetro de arco. c) Prediccin favorable del anlisis de espacio en denticin mixta. (no hay razn para mantener un espacio de 4mm. para un diente que se sabe mide 7mm.)

El problema de mantener el permetro de arco no es exclusivo de la denticin mixta, el permetro de arco puede acortarse en cualquier poca, despus de la perdida de un deciduo o permanente, y disminuir gradualmente durante el resto de la vida.
Tsamtsouris A. White GE: Space maintainers for the integrity of the arch perimeter. Part I. The transpalatal arch appliance. J Pedodontics 1977; 1(2):91-98
Manejo de Espacio en Denticin Mixta Mantenimiento de espacio
Nuestra explicacin esta confinada a los problemas de mantenimiento del permetro de arco que ocurren en una denticin que se esta desarrollando con normalidad y sufre caries o perdidas dentarias indeseadas.
1) Caries de dientes primarios. Es la causa mas frecuente de perder permetro una lesin cariosa en distal de la segunda molar decidua, permite al al primer molar permanente inclinarse hacia mesial. El primer paso para conservar el permetro de arco, es mantener intacto el tamao de las coronas de los molares primarios (restauracin correctamente colocada)

2) Perdida de dientes primarios. La perdida de los incisivos deciduos en tempranas edades ( antes de los 4 aos) puede ocasionar un colapso importante del sector anterior, lo que amerita alternativas como pnticos en composite para mantener las dimensiones del arco.
2) Perdida de dientes primarios.
Los caninos (caries, trauma, incisivos permanentes grandes) un lateral grande debido a su gran tamao lleva al incisivo lateral contra la raz lateral del canino primario.

Los caninos, un lateral grande y con la F. eruptiva combinada con la presin de la lengua lleva al incisivo lateral contra la raz lateral del canino primario, siguiendo a esta perdida la del permetro del arco mandibular por presin de los labios que pueden inclinar a los incisivos permanentes lingualmente, aumentando el resalte y la sobremordida. Esto se evita bien con un arco lingual bien adaptado que impide la lingualizacion de incisivos.

2) Perdida de dientes primarios. La perdida unilateral del canino deciduo inferior plantea un problema, en la medida en que la lnea media dentaria puede desviarse, generando acortamiento del arco por lingualizacin de incisivos, prdida de tope oclusal y aumento del resalte horizontal y la vertical.

2) Perdida de dientes primarios. La perdida de primeros molares primarios no es tan seria como la de segundos molares primarios, la gravedad del problema depende de la secuencia de erupcin, la articulacin molar y la edad del paciente. La perdida de permetro de arco es mas frecuente que ocurra cuando el primer molar primario se pierde antes de la erupcin del primer molar permanente. prdida unilateral del canino deciduo inferior
No colocar un aparato que trab a al canino primario ya que cuando se esta exofoliando debe moverse a labial y un poco a distal
2) Perdida de dientes primarios. En caso de perder el segundo molar deciduo existe, durante la etapa de denticin mixta, hay alta probabilidad de inclinacin mesial y rotacin del primer molar permanente, lo que genera prdida rpida en el permetro del arco.
La Zapatilla distal (intraalveolar) cementada sobre el 54 para mantener el espacio del 55 y guiar la erupcin del 16 No slo mantiene el espacio para el segundo premolar, sino tambin gua la erupcin del primer molar
2) Perdida de dientes primarios. En caso de perder el segundo molar deciduo existe, durante la etapa de denticin mixta, hay alta probabilidad de inclinacin mesial y rotacin del primer molar permanente, lo que genera prdida rpida en el permetro del arco.
La Zapatilla distal cementada sobre el 54 para mantener el espacio del 55 y guiar la erupcin del 16 Difcil de fabricar, contraindicada en algunos pacientes mdicamente comprometidos, como soplo cardaco patolgico
En caso de perder el segundo molar deciduo, mantener siempre el espacio hasta la llegada del segundo premolar, si el primer molar permanente ya erupciono el aparato puede llegar hasta mesial de este
No se aconseja el uso de incrustaciones o coronas en la primera molar permanente ya que impide erupcionar hasta su altura total

En la perdida de mltiples dientes temporales y sino se perdi espacio, lo mejor es construir el aparato previa a las extracciones, y colocarse en la misma cita que se efecten las exodoncias, el dispositivo elegido no debe, interferir con la exfoliacin normal de los dientes primarios ni los movimientos naturales de los permanentes.
El Aparato de Nance cementado sobre 1,6 y 2,6 para preservar el espacio de premolares y evitar la rotacin y mesializacion de las primeras molares

No olvidar que el diseo de cada aparato depende de cada situacin en particular
Se debe colocar el mantenedor en la misma cita en la que se extraigan los dientes El arco lingual o un bloque en acrlico son buena opcin

Recuperacin de Espacio
"Recuperar lo que una vez hubo es completamente distinto a crear lo que nunca hubo". Aqu, el anlisis de denticin mixta muestra que, si se pudiera recuperar el espacio que haba, todos los dientes tendran un lugar adecuado y se podran hacer los ajustes normales de la denticin mixta.
La prdida de permetro de arco habitualmente se debe a la prdida prematura de dientes primarios o a caries
Manejo de Espacio en Denticin Mixta Recuperacin de Espacio

sta prdida de permetro de arco debe diferenciarse ( dx. Dif.) de los casos en donde hay una discrepancia de tamao entre los dientes y los arcos (discrepancia dentoalveolar).
La longitud de arco se acorta por los movimientos mesiales de los primeros molares permanentes o por la inclinacin lingual de los incisivos.

La correccin se hace donde ocurri la prdida, se debe evaluar la relacin molar, canina y el overjet para determinar el lugar y la direccin (Mesial o Distal) de la prdida de espacio.
Se debe determinar la cantidad exacta de espacio que es necesario recuperar y tambin determinar los movimientos dentarios ms adecuados que deben efectuarse para recuperar dicho espacio, el movimiento debe ir en sentido contrario a la perdida de espacio; usualmente el movimiento que se efecta es la distalizacin de los primeros molares permanentes.

Corrimiento mesial de primeros molares permanentes: Implica tres movimientos por separados: inclinacin mesial de la corona, rotacin y gresin (traslacin),
Superior: Se inclinan a mesial rpidamente haciendo mas prominente la cspide distovestibular en el plano oclusal Debido a la gran raz palatina se ve rotacin con inclinacin mesial, si el segundo molar se pierde antes de la erupcin del primer molar permanente, tambin se puede ver traslacin del primer molar permanente

Recuperacin de Espacio Corrimiento mesial de primeros molares permanentes: Implica tres movimientos por separados: inclinacin mesial de la corona, rotacin y gresin (traslacin),
Inferior: Muestran inclinacin mesial, rotacin y gresin; pero son mas propensos a la inclinacin lingual durante la mesializacin por ausencia de una raz lingual.

Movimiento distal de los primeros molares: Debe recapitular en reversa todos los movimientos que ocurrieron cuando el diente migro, por lo tanto requiere una seleccin cuidadosa del aparato del aparato. Con frecuencia se crea gran cantidad de espacio solo con inclinacin y rotacin por lo que se deben realizar estos movimientos antes de intentar una traslacin.

Movimiento distal de los primeros molares


SUPERVISIN DE ESPACIO
Cuando "el espacio disponible es dudoso", se efecta una supervisin de espacio; y es de pronstico siempre cuestionable (mientras que es bueno para la recuperacin y el mantenimiento); a diferencia de las anteriores estrategias, en la supervisin no se ha presentado prdidas prematuras de molares ni caries interproximales. Es decir, no ha ocurrido prdida del permetro de arco.

SUPERVISIN DE ESPACIO En Moyers no se mencionan valores para la supervisin de espacio, sin embargo, algunos autores menciona menos de 3mm, como apiamiento o discrepancia negativa por lo que la relacin molar en el espacio disponible es critico, por lo que surgen tres protocolos a partir de esta relacin.
El objetivo principal de la supervisin de espacio es aprovechar al mximo el espacio diferencial de Nance.


Efecto critico de la Relacin Molar

Debido al efecto critico de la relacin molar en la utilizacin del espacio disponible , se necesitan tres protocolos de supervisin de espacio disponible:

Antes de exponer en qu consiste cada protocolo, es necesario puntualizar los principios bsicos de la supervisin de espacios.
a) Comienza cuando el canino y el primer premolar inferiores muestren aproximadamente 1/3 hasta 1/4 de raz formada. b) Los dientes deciduos se extraen en forma seriada para lograr una secuencia de erupcin de: canino, primer premolar y segundo premolar
c) Se hace un esfuerzo para mantener la erupcin de los dientes inferiores bien adelantada con respecto a los superiores.
d) No debe ocurrir un corrimiento mesial tardo del primer molar inferior permanente.

PROTOCOLO ESCALN MESIAL (CLASE I)
Es usado cuando hay un perfil esqueltico normal, la relacin entre segundos molares deciduos es de escaln mesial y el primer molar permanente ha alcanzado una relacin Clase I en el momento de instituir la supervisin.


ETAPA I Exodoncia de C MOMENTO 3 en estadio 6 o 7
OBJETIVOS Proveer espacio para alinear los incisivos inferiores e inducir al canino inferior a erupcionar antes que el primer premolar

ETAPA II Extraccin de D y desgaste de E
OBJETIVOS a) Permitir la erupcin de 3 (distalmente)
b) Acelerar la erupcin de 4 MOMENTO Varios meses despus se encuentra por palpacin que el canino permanente ya no puede erupcionar normalmente sin moverse en labioversin.

ETAPA III Arco y extraccin de E
OBJETIVOS a) Impedir el corrimiento de 6
b) Erupcin del 5 antes del 7 MOMENTO Cuando la erupcin del primer premolar es detenida por la cara mesial del segundo molar deciduo.

PROTOCOLO PARA EL PLANO TERMINAL RECTO (cspide - cspide)
Similar al del escaln mesial, a excepcin de que los molares no estn en una relacin Clase I pero no se puede permitir un corrimiento mesial tardo.
Es necesario alcanzar entonces la relacin Clase I guiando la erupcin del primer molar permanente superior o favorecer el movimiento hacia distal de su corona.

PROTOCOLO PARA EL PLANO TERMINAL RECTO (cspide - cspide)
ETAPA I
Inclinar o guiar a distal del primer molar superior) MOMENTO Lo antes posible
OBJETIVOS Lograr la clase I

SUPERVISIN DE ESPACIO PROTOCOLO PARA EL PLANO TERMINAL RECTO ( cspide - cspide)
Las etapas siguientes corresponden a los mismos empleados para el protocolo de escaln mesial.

GRANDES DISCREPANCIAS
La diferencia entre los casos de supervisin de espacio y discrepancias marcadas, consiste en que:
En la supervisin, la meta era alinear todos los dientes permanentes en lo que es un espacio mnimo, mientras que en las discrepancias marcadas, se acepta desde el comienzo que el espacio disponible es insuficiente y que, por lo tanto se deben realizar exodoncias de dientes permanentes.

Se define como extracciones seriadas al proceso destinado a armonizar el volumen de los dientes con el de los maxilares, mediante la eliminacin paulatina de dientes deciduos (caninos y molares) y permanentes (1ros premolares),
Segn Dewel, su objetivo es conciliar las diferencias entre la cantidad conocida de material dentario y la deficiencia permanente de hueso de soporte.
Vellini, Flvio (2004). Ortodoncia, diagnstico y planificacin clnica. 2da. Edicin. Editorial Artes Mdicas LTDA. Sao Paulo Brasil.

Este procedimiento reduce el tiempo de uso de la aparatologa fija y, en algunas ocasiones, esta puede ser innecesaria, porque se consigue una autocorreccin, de las anomalas en la posicin de los dientes y la oclusin.

GRANDES DISCREPANCIAS 1) Diagnostico. Es necesario un anlisis de denticin mixta (espacio) meticuloso sin embargo es insuficiente, el patrn facial tiene un efecto muy significativo sobre el alineamiento de los dientes, para nuestro propsito, este debe ser equilibrado. La tcnica esta diseada para patrones esquelticos I

Reglas Generales.
En la mayora de los casos, se requiere una terapia integral con aparatologa fija para cerrar los espacios remanentes, lograr el paralelismo de las races, establecer el plano oclusal y corregir el engranaje cuspdeo. Relacin molar Clase I bilateral. Esqueleto facial equilibrado en los sentidos antero-posterior, vertical y medio lateral. Discrepancia por lo menos de 5mm en cada uno de los cuatro cuadrantes. Lneas medias coincidentes. No debe existir mordida abierta ni mordida profunda. Si el caso se aparta de estas reglas generales, se debe contemplar otra posibilidad de tratamiento.

ETAPAS I Extraccin del primer molar primario inferior.
OBJETIVOS Garantizar la emergencia ms temprana del primer premolar inferior
MOMENTO Cuando se haya formado aproximadamente 1/3 de la raz del primer premolar inferior

ETAPAS II Eliminacin de D superior MOMENTO
OBJETIVOS
Buscar la emergencia de premolar antes que los caninos
Tan pronto se vea a 4 inf. erupcionar


ETAPAS III Exodoncia de 4 inf. y posterior exodoncia del 4 sup. (con altura de coronas clnicas) MOMENTO
OBJETIVOS Formar el hueso alveolar en la zona en la que eventualmente se mover el canino.
Cuando los primeros premolares han erupcionado aproximadamente la altura de su corona clnica.

ETAPA IV
OBJETIVOS
Movilizar os caninos permanentes rpidamente hacia Exodoncia de C inf. y distal ya que hay suficiente hueso para ellos. posterior exodoncia de C sup. MOMENTO Luego de la extraccin de 4 Sup .

Tanto para las etapas anteriores como para sta, los procedimientos tienen como objetivo mejorar el alineamiento de los incisivos y favorecer la ubicacin del canino, en efecto los caninos permanentes migran hacia distal en direccin del sitio de la extraccin, mejorando su inclinacin axial.
Utilizacin del Leeway Space
Caso Clnico
Utilizacin Leeway Space

Paciente de sexo femenino de 11 aos 6 m. de edad, refiriendo que el motivo de consulta es los dientes chuecos.,en la fotografa extraoral de frente se observa una paciente normofacial, simtrica, con adecuado selle labial, en la fotografa de perfil, se observa adecuada relacin de los labios dentro de la norma
Utilizacin Leeway Space caso clnico

Estudios radiogrficos de inicio.- La radiografa panormica de inicio, se observa, la denticin mixta tarda, 34 dientes presentes incluyendo los terceros molares en formacin, radiografa lateral de crneo de inicio, clase I esqueletal, patrn de crecimiento hiperdivergente, incisivos dentro de norma

En fotografa Intraoral derecha, de frente e izquierda se observa, clase II molar bilateral, clase II canina del lado izquierdo, apiamiento moderado, los caninos 23 y 43 estn fuera de arco, lnea media de lnea media dental inferior desviada 4mm

Al hacer el diagnstico se observa que le falta espacio en la hemiarcada del lado derecho a nivel del 43, probablemente producto de una prdida prematura del primer molar deciduo.. El total de falta de espacio en el arco superior segn el anlisis efectuado fue de 3.3mm y para el arco inferior de -5.5mm.
-3.3mm Mx.
-5.5mm Md.
10.3 + 6.4 + 2.5 7 + 6.4 + 6.7
= 23.4 = 20.1 +3.3mm
E.D E.R E.L.N.
Planificacin:
Recuperacin de espacio disponible en el arco inferior ( resortes abiertos entre incisivos laterales y primeros premolares ) ) Anclaje molar a travs de un arco lingual
Exodncia del segundo molar inferior deciduo, retraccin de los premolares,, by pass a nivel de los caninos 43 y 13 en niti 0.012.
Anexos
Immediate and six-month space changes after premature loss of a primary maxillary first molar Yai-Tin Lin, DDS, MS, Wen-Hsien Lin, DDS and Yng-Tzer J. Lin, DDS, MS Background. Premature loss of primary maxillary first molars has been associated with a number of consequences (such as tipping of the first permanent molar). The aim of the authors study was to investigate dental-arch space problems arising as a result of premature loss of a primary maxillary first molar. Methods. This study was composed of 19 children who experienced unilateral premature loss of a primary maxillary first molar. The authors used each patients intact contralateral arch segment as a control. The authors obtained maxillary dental study casts two or three days after the tooth was extracted, as well as six months later.
Am Dent Assoc, Vol 138, No 3, 362-368. 2007 American Dental Association
Immediate and six-month space changes after premature loss of a primary maxillary first molar Yai-Tin Lin, DDS, MS, Wen-Hsien Lin, DDS and Yng-Tzer J. Lin, DDS, MS Results. The D + E space from the extraction side six months after removal of the tooth (mean standard deviation, 15.62 1.13 millimeters) was significantly smaller than the space on the control side (16.88 1.12 mm) and the initial D + E space (16.70 0.69 mm). The authors found a significantly shorter arch length (25.47 1.58 mm) and larger intercanine width (31.29 2.49 mm) six months after the tooth was extracted compared with the initial arch length (25.66 1.64 mm) and intercanine width (30.42 2.64 mm).
Immediate and six-month space changes after premature loss of a primary maxillary first molar Yai-Tin Lin, DDS, MS, Wen-Hsien Lin, DDS and Yng-Tzer J. Lin, DDS, MS
Conclusions. The early space changes to the maxillary arch subsequent to premature loss of a primary maxillary first molar are primarily distal drift of the primary canines toward the extraction space and palatal migration of the maxillary incisors. Although 1 mm of space was lost, which is statistically significant, this is not likely to be of sufficient clinical significance to warrant use of a space maintainer. If palatal movement appears to be needed, the dentist should consider use of a palatal arch rather than a band-and-loop maintainer. Clinical Implications. The effects of space maintainers need to be re-evaluated in cases of unilateral premature loss of a primary maxillary first molar.
Hbitos en Ortodoncia
INTRODUCCION El individuo aprende a actuar de manera progresiva, y estas actuaciones que se fijan gracias a ese proceso de aprendizaje que se denomina hbitos, con cada repeticin el acto ser menos consciente y si es repetido muy a menudo ser reflejado a una accin inconsciente.
"HABITOS ORALES NO FISIOLGICOS MS COMUNES Y COMO INFLUYEN EN LAS MALOCLUSIONES.". Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws edicin electrnica marzo 2011.
Hbitos orales como la succin digital, la deglucin atpica y la respiracin bucal pueden modificar la posicin de los dientes y relacin y forma de las arcadas dentarias. Los hbitos de presin interfieren en el crecimiento normal y en la funcin de la musculatura orofacial. Se ha observado en estudios realizados por E.Mack que una presin continua de 50 mg durante un periodo de 12 horas provoca un desplazamiento considerable de un diente.
Canut, Jose A. (2004). Ortodoncia clnica y teraputica. Editorial Masson. Barcelona Espaa.
Tipos de Hbitos
A)Hbitos Fisiolgicos: Son aquellos que nacen con el individuo (mecanismo de succin, movimientos corporales, deglucin y respiracin nasal)
B) Hbitos no Fisiolgicos: Son aquellos que ejercen fuerzas perniciosas contra los dientes, arcos dentarios y tejidos blandos, entre los cuales tenemos la succin del dedo, deglucin atpica y la respiracin bucal.
Aristigueta, Ricardo. (1989). Ortodoncia preventiva clnica. 2da. Edicin. Ediciones Monserrate LTDA. Bogot Colombia
Los hbitos bucales son las causas primarias o secundarias de las maloclusiones o deformaciones dentomaxilofaciales. El grado de las alteraciones producidas depender de la duracin, intensidad y frecuencia del hbito. Estos hbitos suelen considerarse reacciones automticas que pueden manifestarse en momentos de stress, frustracin, fatiga o aburrimiento, as como aparece por falta de atencin de los padres del nio, tensiones en el entorno familiar e inmadurez emocional.
Los hbitos no fisiolgicos pueden generar:
Mordida abierta anterior y de laterales Protrusiones dentarias Protrusiones dento alveolares Linguoversiones dentarias, etc.
SUCCIN DIGITAL
La succin digital se inicia en el primer ao de vida, y suele continuar hasta los tres o cuatro aos de edad o ms. La persistencia del habito ha sido considerada un signo de ansiedad e inestabilidad en el nio.
Los efectos de la succin digital depende de la duracin, frecuencia e intensidad de habito, del nmeros de dedos implicados, de la posicin en que se introducen en la boca y del patrn morfogentico.
Si el nio presenta un patrn de crecimiento mandibular vertical, tendera a la mordida abierta y lgicamente cualquier hbito que le favorezca agravara dicha tendencia. (1)
Canut, Jose A. (2004). Ortodoncia clnica y teraputica. Editorial Masson. Barcelona Espaa.
CONSECUENCIAS SUCCIN DIGITAL

Protrusin de los incisivos superiores ( Con o sin presencia de diastema)
Retroinclinacin de los incisivos inferiores Mordida abierta anterior Prognatismo Alveolar Superior Estrechamiento del arcada superior ( Debido principalmente a la accin del musculo buccinador) Mordida cruzada posterior Dimensin vertical aumentada
TRATAMIENTO DE LA SUCCION DIGITAL Explicar al nio con palabra acorde a su edad de los daos que causara persistir en el habito y persuadirlo a dejarlo o por lo menos a disminuir la frecuencia Aparatologa removible o fija (rejilla lingual) Terapia miofuncional el tono de la musculatura perioral
DEGLUCION
En los recin nacidos la lengua es relativamente grande y se encuentra en una posicin adelantada para poder mamar. La punta se introduce entre las almohadillas gingivales anteriores y colabora en el sello labial (Deglucin infantil). Cuando erupcionan los incisivos en el sexto mes, la lengua empieza retroceder. La persistencia de los patrones de deglucin infantil puede deberse a diferentes factores. La succin del pulgar, la alimentacin con el bibern, la respiracin bucal, la succin lingual, y los retrasos en el desarrollo del sistema nervioso central.
DEGLUCION NORMAL
En la deglucin madura normal no se produce protrusin lingual y una postura adelantada, se caracteriza por:
En el momento de la deglucin los dientes superiores e inferiores estn apretados, contacto intercuspideo La Md. est firmemente estabilizada por la musculatura del V par No hay actividad contrctil al nivel de los msculos periorales, no presenta expresin facial como ocurra en el nio. La lengua en el momento de deglutir, queda situada en el interior de los arcos dentarios en su vrtice en contacto con la parte anterior de la bveda palatina
ETIOLOGA DE LA DEGLUCIN ATPICA

Tiene su origen bsicamente en un desequilibrio de la musculatura entre la cinta muscular perioral y la lengua.
Amgdalas hipertrficas
Macroglosia (la cual es poco frecuente)
Alimentacin prolongada por medio de bibern

Perdida prematura de los dientes temporales anteriores Desequilibrio del control nervioso y desnutricion
Anquiloglosia, frenillo anormal.

Factores Simbiticos, succin de dedo, respiracin oral.
CONSECUENCIAS DE LA DEGLUCIN ATPICA

Mordida abierta en la regin anterior y posterior Protrusin de incisivos superiores Presencia de diastema antero superiores Labio superior hipotnico Incompetencia labial Hipertonicidad del borla del mentn
Dx. DE LA DEGLUCIN ATPICA

Posicin atpica de la lengua Falta de contraccin de los maseteros Participacin de la musculatura perioral con presin de labio y movimientos de la cabeza. Soplo en lugar de succin Tamao y tonicidad de la lengua Escupir o acumular saliva al hablar Babeo nocturno Dificultad al ingerir alimentos slidos Alteraciones en la fonacin.
DEGLUCION CON PRESIN ATPICA DEL LABIO (INTERPOSICIN LABIAL)
Ocurre en pacientes que se encuentran normalmente en reposo y los labios no estn en contacto que al deglutir, el sellado de la parte anterior de la cavidad bucal no se realiza por el contacto simple del labio superior con el inferior, sino mediante una fuerte contraccin del labio inferior, que se interpone entre los incisivos superiores e inferiores. Los incisivos inferiores de esta manera se inclina a lingual, apindose mientras los incisivos superiores se vestibularizan.
DEGLUCION CON PRESIN ATPICA DEL LABIO (INTERPOSICIN LABIAL)
El labio superior, se torna cada vez ms hipotnico, y adquiere un aspecto de labio corto, el labio inferior, se torna cada vez ms hipertnico, as como los msculos del mentn. La prdida del contacto funcional anterior, favorece la extrusin dentaria, aumenta el resalte y la sobremordida. El desplazamiento vestibular de los incisivos superiores rompe el punto de contacto entre los incisivos laterales y caninos y favorece la migracin de los segmentos posteriores.
TRATAMIENTO DE LA DEGLUCION CON PRESIN ATPICA DEL LABIO (INTERPOSICIN LABIAL)
Para la correccin de la presin atpica del labio, se usa una placa labio activa o Lip Bumper. Es un arco de alambre ortondntico de 1,2 mm con la parte anterior revertida de acrlico. Este aparato puede encajarse en los tubos de bandas cementadas en los primeros molares inferiores (si el paciente tiene las races de los molares completas) una placa de Hawley inferior.
DEGLUCION CON PRESIN ATPICA DE LA LENGUA

Se caracteriza por la interposicin de la lengua entre las arcadas dentarias en el acto de deglutir, (lengua protrctil) . El individuo para deglutir necesita hacer un vaco que en conjuncin con los movimientos de la lengua impele el alimento hacia la faringe. Cuando existe lengua protrctil; el sellado perifrico anterior para producir el vaco necesario, se hace al contactar la lengua con los labios directamente, suele ser una postura adaptativa para lograr un correcto cerrado oral en los casos donde no hay contacto interincisivo.
En pacientes con este tipo de problemas, en el momento de deglutir los dientes no entran en contacto.
La lengua se aloja entre los incisivos interponindose a veces entre premolares y molares. Se observa tambin contraccin de los labios y las comisuras, lo que provoca un estrechamiento del arco de los caninos y del msculo mentoniano. Los msculos elevadores de la mandbula, no muestran ninguna contraccin

Ejercicio de terapia miofuncional para la reeducacin de la posicin lingual:
1. Elstica en la punta de la lengua 2. Uso de dos elstica en el labio y otro en la punta de la lengua
Utilizacin de aparatologa fsica o movible (rejilla lingual o perla de tucat).
Quiros A., Oscar (1993). Manual de Ortopedia funcional de los maxilares y ortodoncia interceptiva. 1era. Edicin. Actualidades Medico Odontolgicas Latinoamericana C.A. Caracas Venezuela.
RESPIRACIN
La respiracin nasal o normal es aquella en la que el aire ingresa por la nariz sin esfuerzo con un cierre simultneo de la cavidad oral. Se crea as una presin negativa entre la lengua y el paladar duro en el momento de la inspiracin. La lengua se eleva y se apoya contra el paladar produciendo un estimulo positivo para su desarrollo. Las fosas nasales limpian y calienta el aire antes de conducirlo hacia las vas areas.
Graber, Tomas y otros (1997). Ortopedia dentofacial con aparatos funcionales. 2da. Edicin. Ediciones Harcourt. Madrid Espaa.
ALTERACIONES DE LA RESPIRACIN ORAL

Por Obstruccin Funcional o Anatmica :
Existe un obstculo que impide el flujo normal de aire a travs de ellas; por presencia de adenoides hipertrficos, cornetes hipertrficos, tabique desviado, inflamacin de la mucosa por infecciones y alergias, produce resistencia a la inhalacin de aire por lo que el paciente debe completar esta necesidad por va oral.
Por Habito : El individuo persiste con la respiracin bucal

como consecuencia de obstrucciones anatmicas o funcionales que ya fueron superadas, la respiracin oral se ha establecido como costumbre.
ETIOLOGIA DE LA RESPIRACIN ORAL

Amgdalas Palatinas hipertrficas Adenoides hipertrficas Presencia de plipos nasales. Rinitis Alrgicas Desviacin de tabique nasal Hipertrofia idioptica de los cornetes Asmas y Bronquitis Inflamacin de la mucosa por infecciones o alergias
CARACTERISTICAS FACIALES DE LA RESPIRACIN ORAL Facie Adenoidea

Cara estrecha y larga, boca entre abierta, nariz pequea y respingada, narinas estrechas, labio superior corto, labio inferior grueso y evertido, mejillas flcidas y apariencia de ojeras.
Retrognatismo de mandbula. Msculo borla del mentn hipertnico.

Perfil Convexo.
CARACTERISTICAS ORALES DE LA RESPIRACIN ORAL

Mordida Cruzada Posterior Uni o Bilateral acompaada de una moderada mordida abierta anterior. Paladar alto u ojival. Vestibuloversionde incisivos superiores y mesiogresion de los posteriores (Clase II1) Maxilar estrecho Protrusion Maxilar Gingivitis Crnica Incisivos Inferiores Lingualizados y Apiados.
Tx DE LA RESPIRACIN ORAL Tx quirrgico de la causa de la respiracin oral. (amgdalas, plipos, adenoides, etc) Interconsulta con el otorrino y alergista para tratar problemas de asma, rinitis alrgica, bronquitis, etc. Interconsulta con fonoaudilogo para ensear a respirar correctamente y tratar los problemas de habla. Despus de que el paciente tenga libres las vas areas usara la pantalla vestibular. Dispositivos Ortodoncicos, aparatos de disyuncin. Terapia Miofuncional.
Tx DE LA RESPIRACIN ORAL

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