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FLUIDOTERAPIA EN URGENCIAS

SONIA RASCON MARTINEZ C.S TORRERO-LAPAZ VIVIAN URIOL GOSS C.S ALMOZARA

FLUIDOTERAPIA
LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA CONSTITUYE UNA MEDIDA TERAPEUTICA IMPORTANTE EN LA URGENCIA MEDICA

SU OBJETIVO CONSISTE EN LA CORRECCION DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO CUNADO ESTA ALTERADO

EL CONOCIMIENTO DE SUS FUNDAMENTOS NOS PERMITIRA ADOPTAR LAS MEDIDAS OPORTUNAS, ELIGIENDO DE FORMA CORRECTA LA SOLUCION INTRAVENOSA Y RITMO DE ADMINISTRACION ADECUADOS A CADA CIRCUNSTANCIA

DISTRIBUCION DE AGUA EN EL ORGANISMO


EL AGUA Y LOS ELECTROLITOS SE ENCUENTRAN DISTRIBUIDOS EN DISTINTOS COMPARTIMENTOS QUE ESTAN EN EQUILIBRIO

EL AGUA CORPORAL TOTAL ES DE 600ML/KG, DISMINUYENDO CON LA EDAD Y EL CONTENIDO ADIPO

LIQUIDO INTRACELULAR (VLIC) 400-450 ML/KG


LIQUIDO EXTRACELULAR (VLEC) 150-200 ML/KG : VOLUMEN SANGUINEO (VOLEMIA) 60-65 ML/KG, DISTRIBUIDO 15% SISTEMA ARTERIAL Y 85% SISTEMA VENOSO VOLUMEN LIQUIDO INTERSTICIAL (VLI) 120-160 ML/KG

COMPARTIMENTOS
TODOS LOS COMPARTIMENTOS MENCIONADOS PERMANECEN EN ESTRECHA RELACION E INDEPENDENCIA LA COMPOSICION IONICA DE LOS COMPARTIMENTOS ES DIFERENTE LA PRESION OSMOTICA ES UNIFORME EN TODOS LOS COMPARTIMENTOS, ESTA DETERMINADA POR LA CONCENTRACION DE SOLUTOS SI CAMBIO DE SOLUTO, HAY CAMBIO PRESION OSMOTICA Y SE PRODUCE UN MOVIMIENTO DEL AGUA TIENEN UN VINCULO CON SISTEMA DIGESTIVO, RESPIRATORIO URINARIO Y PIEL A TRAVES DE LOS CUALES SE REALIZAN LOS APORTES Y PERDIDAS DE AGUA DIARIAMENTE

RECUERDO FISIOLOGICO
NECESIDADES DIARIAS DE AGUA E IONES: LAS NECESIDADES DE AGUA DEL ORGANISMO VARIAN CON LA EDAD, ACTIVIDAD FISICA, TEMPERATURA O ESTADO DE SALUD EN LA FISIOLOGIA DEL AGUA INTERVIENE NUMEROSOS FACTORES: HORMONALES, NERVIOSOS, VASCULARES, PSICOLOGICOS EL APORTE BASICO DE AGUA AL ORGANISMO SE REALIZA MEDIANTE LA INGESTA A TRAVES DEL MECANISMO DE LA SED LAS PERDIDAS SE REALIZAN A TRAVES DE SISTEMA RESPIRATORIO Y PIEL (PERDIDAS INSENSIBLES) YSISTEMA DIGESTIVO, URINARIO Y SUDOR (PERDIDAS SENSIBLES)

NECESIDADES DIARIAS
AGUA: 30-35 ML/KG PESO
PERDIDAS INEVITABLES: -PERDIDAS INSENSIBLES 700 ML -HECES 200 ML -SUDOR 100 ML -PERDIDAS RENALES 1000 ML

SODIO: 1-2 mEQ/KG PESO


POTASIO: 0,5-1 mEQ/KG PESO GLUCOSA: 100-200 GR

NORMAS GENERALES
NO EXISTE UN PROTOCOLO EXACTO DE FLUIDOTERAPIA IV LAS PAUTAS DE FLUIDOS DEBEN AJUSTARSE EN CADA CASO SELECCIONAR ADECUADAMENTE EL SUERO PARA CADA SITUACION CLINICA

AJUSTAR ESPECIALMENTE EN INSUFICIENCIA ORGANICA (INSUFICIENCIA CARDIACA, RENAL, HEPATICA)


EVITAR SOLUCIONES HIPOTONICAS EN HIPOVOLEMIAS POR INCREMENTAR EL VOLUMEN EXTRAVASCULAR

EVITAR SOLUCIONES GLUCOSADAS EN CUADROS NEUROLOGICOS, PUEDEN FAVORECER EL EDEMA CEREBRAL


MONITORIZAR HEMODINAMICAMENTE A PACIENTES CON FLUIDOTERAPIA: TA, DIURESIS, FC, ETC

MONITORIZACION FLUIDOTERAPIA
EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV , IMPLICA RIESGOS, SE NECESITA UNA CONTINUA EVALUACION DEL PACIENTE, VALORANDO LA APARICION DE SIGNOS DE SOBREAPORTE DE AGUA Y ELECTROLITOS

LA MONITORIZACION SE REALIZA CON TRES ELEMENTOS DE JUICIO: SIGNOS CLINICOS, DATOS DE LABORATORIO Y PVC

MONITORIZAR A TODOS LOS PACIENTES CADA CIERTO TIEMPO, DEPENDIENDO DE LA SEVERIDAD DEL CUADRO CLINICO (CADA 2-4 HORAS)

SIGNOS CLINICOS
DIURESIS FRECUENCIA CARDIACA PRESION ARTERIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA TEMPERATURA NIVEL DE ESTADO DE ALERTA SIGNOS DE HIPERVOLEMIA: INGURGITACION YUGULAR CREPITANTES BASALES EDEMAS, TERCER RUIDO, ETC SIGNOS DE HIPOVOLEMIA: SEQUEDAD PIEL Y MUCOSAS PLIEGUE CUTANEO+ AUSENCIA O DEBILIDAD PULSOS DISTALES

DATOS DE LABORATORIO
CONCENTRACION PLASMATICA: GASOMETRIA ARTERIAL RELACION NITROGENO UREICO/CREATININA GLUCOSA, UREA, CREATININA, SODIO, POTASIO, CLORO.

OSMOLARIDAD PLASMATICA
LOS DATOS DE MAS VALOR SON LA OSMOLARIDAD PLASMATICA Y LOS IONES SERICOS MONITORIZACION INVASIVA: PVC NOS INFORMA DE LA PRECARGA DEL VENTRICULO DERECHO, SU VALOR NORMAL OSCILA ENTRE 3-7 CM DE AGUA

INDICACION DE FLUIDOTERAPIA IV
TODAS AQUELLA SITUACIONES EN QUE EXISTE ALTERACION DE LA VOLEMIA O EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, QUE REQUIERAN DE ACTUCION URGENTE. SHOCK HIPOVOLEMICO DEPLECCION LIQUIDO INTRACELULAR: VOMITOS
DIARREAS ASCITIS ILEO PARALITICO T . RENALES

DEPLECCION ACUOSA: POR REDUCCION DE INGESTA

POR AUMENTO DE PERDIDAS:


SUDORACION EXCESIVA VENTILACION MECANICA, ETC

INDICACIONES
DEPLECCION SALINA: USO DE DIURETICOS NEFROPATIAS PERDIDAS DIGESTIVAS INSUFICIENCIA SUPRARENAL AGUDA

HIPERNATREMIA: CAUSAS RENALES CAUSAS EXTRARENALES

DIABETES INSIPIDA

COMPLICACIONES
LA UTILIZACION DE FLUIDOS IV NO ESTA EXENTA DE RIESGOS COMO COMPLICACIONES DE LA TECNICA: FLEBITIS EXTRAVASACION LIQUIDO EMBOLISMO GASEOSO NEUMOTORAX HEMATOMAS COMPLICACIONES VOLUMEN PERFUNDIDO: INSUFICIENCIA CARDIACA EDEMA AGUDO DE PULMON EDEMA CEREBRAL

TIPOS DE SOLUCIONES: CRISTALOIDES


SON SOLUCIONES ELECTROLITICASY/OAZUCARADAS, QUE PERMITEN MANTENER EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, EXPANDIR EL VOLUMEN INTRAVASCULAR Y APORTAR ENERGIA CUANDO LLEVAN AZUCARES. PUEDEN SER ISO, HIPO, HIPERTONICAS REPECTO AL PLASMA LA OSMOLARIDAD DE LOS LIQUIDOS ORGANICOS ES DE 300mOS/L LA OSMOLARIDAD DE LOS COMPARTIMENTOS LIQUIDOS DEL ORGANISMO ES DE 300mOSM TODAS LAS SOLUCIONES CON OSMOLARIDADES <300mOSM SON HIPOTONICAS, LAS >300mOSM SON HIPERTONICAS

SUERO SALINO 0,45%


CRISTALOIDE HIPOTONICA CONTIENE LA MITAD DE CLNA QUE EL S. FISIOLOGICO OSMOLARIDAD 145 mOSM IDEAL PARA EL APORTE DE AGUA EXENTA DE GLUCOSA INDICACIONES: HIPERNATREMIA GRAVE COMA HIPEROSMOLAR DIABETICO DOSIS MAXIMA DIARIA: 2.000 ML

SUERO FISIOLOGICO 0,9%


SOLUCION ISOTONICA 308 mOSM/l APORTA AGUA, SODIO, CLORO INDICADO: DEPLECCION HIDROSALINA SIN ACIDOSIS REPOSICION LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

EN EXESO PUEDEN DAR EDEMAS Y ACIDOSIS HIPERCLOREMICA PRECAUCION: CARDIOPATAS HIPERTENSOS ESTADOS EDEMATOSOS

CANTIDAD MINIMA EN PACIENTE CON DIETA ABSOLUTA ES DE 500ML


VELOCIDAD ADMINISTRACION 150-300 ML/H

SUERO GLUCOSADO 5%
SON SOLUCIONES GLUCOSADAS APOTAN AGUA Y ENERGIA UN PACIENTE ADULTO NECESITA 100 GR GLUCOSA/DIA SOLUCION ISOTONICA 275-300 mOSM/L

CONTIENE 50 GR GLUCOSA/L, APORTA 200 KCAL


INDICADO :DESHIDRATACION HIPERTONICA POR PERDIDA DE LIQUIDOS O FALTA DE INGESTA MANTENIMIENTO DE VIA DOSIS MAXIMA 700 ML/H

SUERO GLUCOSALINO
SOLUCION HIPOTONICA 256 mOSM/L

APORTA 132 KCL/L, CONTIENE 32 GR GLUCOSA/L Y 3 GR CLORURO SODICO/L

INDICADA: TERAPIA DE MANTENIMIENTO Y APORTE LIQUIDO

COMA HIPEROSMOLAR DIABETICO


GLUCEMIA ESTE POR DEBAJO DE 300 MG/DL

RINGER
SOLUCION ISOTONICA 311 mOSM/L CONTIENE: CLORO, SODIO, POTASIO Y CALCIO APORTA MENOS CLORO QUE EL S. FISIOLOGICO INDICADO: REPOSICION PERDIDAS HIDROELECTROLITICAS CON DEPLECCION DE LIQUIDO EXTRACELULAR RECUPERACION DEL VOLUMEN FORMA MASIVA RINGER LACTATO LLEVA LACTATO (EFECTO BUFFER) INDICADO: EN DESHIDRATACION EXTRACELULAR CON ACIDOSIS METABOLICA PRECAUCION: HAPATOPATIAS, RIESGO ENCEFALOPATIA

SOLUCION SALINA 3%
SOLUCION HIPERTONICA 1026 mOSM/L

CONTIENE AGUA, 30 GR CLORURO SODICO/L

INDICADA: HIPONATREMIA SEVERA

VELOCIDAD ADMINISTRACION NO DEBE SUPERAR 100 ML/H


MONITORIZAR EL SODIO PLASMATICO Y OSMOLARIDAD

SOLUCIONES GLUCOSADAS 10%,20%,40%


SOLUCIONES HIPERTONICAS 500,1.100 Y 2.200 mOSM/L APORTAN ENERGIA Y MOVILIZAN SODIO DE LA CELULA AL ESPACIO EXTRACELULAR Y EL POTASIO EN SENTIDO OPUESTO. LA GLUCOSA PRODUCE UNA DESHIDRATCION CELULAR, ATRAPANDO AGUA EN EL ESPACIO INTRAVASCULAR INDICACIONES: DESHIDRATACION HIPERTONICA COMPENSA LA PERDIDA DE LIQUIDO APORTA ENERGIA, CUANDO HAY NECESIDAD DE APORTE CALORICO MAXIMO, CON EL MINIMO APORTE DE LIQUIDOS

SOLUCIONES COLOIDALES
SON SOLUCIONES QUE CONTIENEN PARTICULAS ALTO PESO MOLECULAR ACTUAN COMO EXPANSORES DEL PLASMA SUS EFECTOS HEMODINAMICOS SON MAS RAPIDOS Y DURADEROS

INDICADAS: SANGRADO ACTIVO PERDIDAS PROTEICAS IMPORTANTES EN HIPOVOLEMIA SE ASOCIAN A CRISTALIODES EN PROPORCION TRES UNIDADES DE CRISTALIODES POR UNA DE COLOIDE
SON: ALBUMINA, DEXTRANOS, GELOFUNDINA, MANITOL MANITOL DIURETICO OSMOTICO SE USA HTA INTRACRANEAL

PROTOCOLOS ESPECIFICOS CON CRISTALOIDES

CETOACIDOSIS DIABETICA
DEFICIT PROMEDIO DE LIQUIDOS: 50-100 ml/kg (5-10% peso corporal) FLUIDOTERAPIA:

2 PRIMERAS HORAS
3-4 horas siguientes 6 horas siguientes posteriormente

1000ml/h
500ml/h 250ml/h 500ml/4-6h

Aproximadamente 5-6 litros en 12 horas El ritmo se ajusta en funcin del dficit de agua libre A esto le aadimos las necesidades basales

CETOACIDOSIS DIABETICA
Cuando la glucemia sea inferior a 300 mg/dl cambiaremos a s. glucosado 5% (con insulina: 6-8 UI/500cc, segn protocolo de tratamiento insulinoterapia), para disminuir con mayor rapidez la cetonemia. En ausencia de dolor abdominal y nuseas, y en el momento que el paciente lo tolere, debe iniciarse por va oral el aporte de lquidos y posteriormente de los hidratos de carbono. POTASIO
K > 5,5 o desconocido No administrar K Control de niveles cada 2 horas K = 3,3-5,5 K < 3,3

- Primeras 2 horas: 20 mEq/h -Despus 60 a100 mEq/24 horas segn controles

Retrasar insulina hasta niveles normales de K(3,3) 40mEq/l

COMA HIPEROSMOLAR
DEFICIT PROMEDIO DE LIQUIDOS: 150-200 ml/Kg peso. FLUIDOTERAPIA: el objetivo es corregir la intensa deshidratacin. Es el pilar fundamental del tratamiento.
Fluido de eleccin: suero salino hipotnico 0,45%: si el paciente es normotenso o hipertenso o Na >150. Despus pasamos a suero fisiolgico 0,9%. Tambin comenzaremos con este suero en el caso de paciente hipotenso o Na < 150. Cuando la glucemia sea inferior a 300mg/dl, se perfunde suero glucosalino

Protocolo:
2primeras horas 1000ml/h

10 h. siguientes
12h. siguientes

500ml/h
250ml/h

de 10 a 12 l. en 24 horas Tras las dos primeras horas calcular el dficit de agua libre

HIPOGLUCEMIA
La reposicin de lquidos ser iv en situacin grave ( disminucin del nivel de conciencia severo, coma o PCR):

Canalizar va venosa y perfundir suero glucosado al 10% a un ritmo inicial de 10gotas/mIn Se administran despus 10 gr de glucosa en bolo iv (1 amp de glucosmon R50, o 3 amp de glucosmon 33%. Si no hay respuesta, volver a repetir dosis tantas veces como sea necesario (normalmente 2-3 veces) TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: Control horario de glucemia capilar hasta cifras 120mg/dl y a partir de entonces cada 4-6 horas durante 24 horas Continuar con SG 5-10% hasta tolerancia oral Si la causa ha sido los ADO, continuar con SG durante 12-24 horas, segn tipo de frmaco

SHOCK HIPOVOLEMICO
Para asegurar una correcta perfusin es primordial estabilizar la circulacin FLUIDOTERAPIA: 2 vas venosas perifricas (mejor Drum), Reponer sangre segn Hto-Hb Se administran en forma de cargas iv en 30. El volumen que se debe perfundir en cada carga es de 1000cc (10-20 ml/Kg). Si no hay mejora hemodinmica y aumenta la PVC > 5mmHg, suspendemos la perfusin Cuando decidimos suspender la sobrecarga, se administra suero glucosalino a 42 gotas/min (3000 ml/24h), segn etiologa del shock Iniciaremos perfusin de frmacos vasoactivos cuando a pesar de los lquidos, persiste una TAS<90, TAmedia<65 con una PVC>8 (dopamina y noradrenalina)

Suero fisiolgico o Ringer lactato

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


FLUIDOTERAPIA: reposicin de la volemia:
HDA leve: Ringer lactato o suero fisiolgico 0,9% (no utilizar soluciones hipotnicas) a 21-28 gotas/min (15002000cc/24h) Reservar sangre y transfusin segn protocolo. HDA grave: SF 0,9% o preferentemente Ringer lactato mediante cargas sucesivas de 300ml hasta desaparicin de los signos de hipoperfusin perifrica y estabilizacin de las cifras tensionales. En caso de "shock" o TAS inferior a 100 mmHg, es necesario administrar soluciones coloides (hemoc), no se recomienda el uso de soluciones coloides de macromolculas artificiales (gelafundina, rheomacrodex). Una vez estabilizada la situacin hemodinmica, se seguir la pauta estndar de fluidoterapia. Transfusin de hemates segn protocolo.

QUEMADURAS
QUEMADURAS DE PRONOSTICO MODERADO, GRAVE O CRITICO
Canalizar va venosa (preferible Drum) y administrar 500cc de Ringer Lactato en 30. Mientras tanto calcular la cantidad de lquidos que debe administrarse en las primeras 24 horas, utilizando la FORMULA DE PARKLAND (tambin en nios y gestantes si la superficie corporal quemada es igual o superior al 10%): 4ml de RL x %quemadura x Kg de peso (si el porcentaje de scq es >del 50% se calcula como si tuviera el 50%) La mitad de las necesidades se administran en las primeras 8 horas, contadas a partir del momento en que se produjo la quemadura. El otro 50% se administra en las 16 horas siguientes. El 2 da se administra la mitad de lo calculado para el primero y aadimos las prdidas basales estimadas del paciente (2-3 l en 24h) NO AGREGAR POTASIO EN LAS SOLUCIONES (existe hipekaliemia por la destruccin tisular). NO UTILIZAR DIURETICOS

HIPONATREMIA
HIPONATREMIA CON HIPOVOLEMIA:
LEVE O MODERADA: reposicin hidrosalina por va oral GRAVE: SF 0,9% iv en dosis de 3000cc/24h. Una vez corregida la hipovolemia se administra suero salino seminormal (0,45%), para evitar una rpida restauracin de la natremia.

HIPONATREMIA CON EUVOLEMIA O HIPERVOLEMIA: LEVE O MODERADA: Restriccin hdrica: SF de 800-1000/24h (aadimos 20 mg de seguril (1 amp /8-12 horas para promover la diuresis en los estados edematosos. Si el paciente no requiere ingreso la restriccin ser oral (menos de 1 l de lquido al da)

HIPONATREMIA
GRAVE (sntomas neurolgicos, Na < 115 mEq/l) Va perifrica, preferiblemente con Drum, y perfusin de SUERO SALINO HIPERTNICO al 3% Preparacin: se diluyen 6 amp. (60 ml) de Cloruro sdico al 20% en 400 ml de suero fisiolgico (0,9%). En esta solucin habr 265 mEq de Na+ Para calcular la cantidad de Na+ requerida, aplicaremos la siguiente frmula: Dficit de Na (mEq) = (140 Na actual) x 0,6 x Peso (Kg) La mitad de los mEq de Na calculados se administran en las primeras 12 h. Determinaremos la natremia a las 6 h y despus cada 12 horas, hasta conseguir concentraciones seguras de Na+ > 125 mEq/l Si corregimos la hiponatremia con demasiada rapidez corremos el riesgo de provocar el sndrome de desmielinizacin osmtica (cuadro neurolgico caracterizado por parlisis flcida, disartria y disfagia), que carece de tratamiento especfico y genera morbilidad y mortalidad considerables

HIPERNATREMIA
Tratar la causa desencadenante. Normalizar la osmolaridad srica sin causar iatrogenia. Tratamiento especfico: Si el VEC es bajo (hipovolmico): En primer lugar se administrar suero fisiolgico 0,9% hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin. Despus soluciones hipotnicas: glucosado 5%, hiposalino 0,45% o glucosalino, hasta reponer el dficit hdrico restante: Si el VEC es normal (euvolmico) Hipodipsia primaria: forzar ingesta de agua. Diabetes inspida central: desmopresina, adems de lo comentado en el punto anterior. Diabetes inspida nefrognica: suspensin de frmacos causantes, dita hipoproteica y baja en sal, diurticos tiazdicos a dosis bajas. Si el VEC es alto (hipervolmico) Con FR normal: glucosado 5%+ furosemida. Con FR alterada : nefrologa (dilisis).

GASTROENTERITIS AGUDA

En caso de imposibilidad de reposicin oral est indicada la rehidratacin iv: preferiblemente con solucin de Ringer lactato, la pauta de tratamiento ser: 30 c.c./Kg de peso en 1 hora, 40 c.c./Kg de peso en las 2 horas siguientes y 100 c.c./Kg de peso/da, de mantenimiento. De existir hipopotasemia, en ausencia de insuficiencia renal, se aadir a las soluciones entre 60-100 mEq/da de ClK, recordando no sobrepasar los 60 mEq/l ni administrarlos a un ritmo superior a 20 mEq/hora. Una vez transcurridas las primeras 24 horas y si no hay vmitos, se instaura progresivamente rehidratacin va oral, seguida de dieta blanda y astringente

BIBLIOGRAFIA
Fluidoterapia intravenosa en urgencias y emergencias Miguel ngel Muoz Alonso Luis F. Jaime Montalbn Adela Prez Garca Garca Burgos Antonio Aurelio Gmez Luque 1. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. F. Gutirrez Rodero y J.D. Garca Daz. Hospital 12 de Octubre. 2 Ed. 1990. 2. Manual de Medicina Clnica, Diagnstica y Teraputica. B. Muoz y L.F. Villa. Clnica Puerta de Hierro. Edt. Daz de Santos. 2 ed. 1993. 3. Manual del Mdico de Guardia. J.C. Garca - Monc Carra. Edt. Daz de Santos. 2 Ed. 1988. 4. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas. J. A. Benavides Buleje et al. Hospital 12 de Octubre. 1998. 5. Manual de Soporte Vital Avanzado. Comit Espaol de RCP. M. Ruano y N. Perales. Edt. Masn S.A. 1996. 6. Manual de Cuidados Intensivos. James M. Rippe. Edt. Salvat 2 Ed. 1991. 7. Manual Prctico de Tcnicas de Inyeccin y Perfusin. N. Hildebrand. Edt. JIMS. 1 Ed. 1993. 8. Protocolos de Actuacin en Medicina de Urgencias. L. Jimnez Murillo, F. J. Montero Prez. Hospital Reina Sofa. Edt. Mosby, 1996. 9. Introduccin a las Emergencias. Centro de Formacin e Investigacin. EPES, 1998. 10. Gua Prctica de Cuidados Intensivos. F. Martn Serrano, P. Cobo Castellano et al. Hospital 12 de Octubre. Edt. Cirsa, 1998. 11. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. F. Barranco Ruiz, J. Blasco Morilla et.al. Edt. Alhulia, 1999. Medicina de urgencias y emergencias. Gua diagnostica y protocolos de actuacin. 4 edicin. 2010, Luis Jimnez Murillo. F. Javier Montero Prez. nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php Estrategias clnicas en digestivo. Protocolos. www.prous.com/digest (2004) emergencias 2001;13:188-196 Estado actual del manejo urgente de las quemaduras (II). R. Gallardo Gonzlez J. G. Ruiz Pamos, R. M. Torres Palomares, J. Daz Oller.

MUCHAS GRACIAS