Colon

Dr. Ivn Arriagada R. 2011

Consideraciones Generales

Segmento terminal del tubo digestivo. Ocupa la FID (ciego), el lado derecho del abdomen (colon ascendente) hasta el HD. Debajo del hgado se dirige transversalmente a la izq. ocupando el epigastrio (colon transverso). Bajo el bazo se hace descendente por el lado izq. del abdomen (colon descendente) y alcanza la FII, la recorre oblicuamente de arriba a abajo y de afuera a adentro (colon iliaco). Finalmente se introduce en la pequea pelvis (colon plvico), recorre la cara ant. del sacro (recto) y termina en el perin en el orificio anal.

Una divisin ms quirrgica lo divide en 3 segmentos: a) colon derecho (ciego, c. ascendente y mitad derecha del c. transverso) b) colon izq. (mitad izq. del c. transverso y c. descendente). c) colon terminal o ilioplvico. El recto y ano se consideran aparte. Longitud: entre 1.5-1.8 mts. Calibre: - ciego: 28 cm. de circunferencia. - c. ascendente : 20 cm. - c. transverso: 15-18 cm. - c. descendete y plvico: 14-18 cm. Conformacin exterior: - 3 cintillas longitudinales que en la parte inf. del c. plvico se reducen a 2. Nacen en la base del apndice y tienen dif. disposicin.

- Abolladuras: Separadas entre si por incisuras ms o menos profundas. La pared intestinal es ms delgada en las abolladuras (Treves atribuye esto a una disminucin de la vascularizacin). - Apndices epiploicos: Son prolongaciones peritoneales llenas de grasa. Su volumen est en relacin con la gordura del sujeto. Conformacin interior: Inversa a la superficie externa, las cintillas forman relieves longitudinales y las abolladuras, depresiones (celdas del intestino grueso). A los surcos que separan las abolladuras corresponden pliegues falciformes que limitan por arriba y abajo las dif. celdas.

Constitucin anatmica: Presenta una tnica serosa dependencia del peritoneo, una tnica muscular con fibras longitudinales y circulares, una submucosa semejante al intestino delgado y una tnica mucosa con un epitelio de una sola capa de clulas cilndricas entremezcladas con clulas caliciformes . Las glndulas del intestino muy numerosas anlogas a las glndulas de Liberkhn del intestino delgado, son de mayor tamao e histolgicamente ms complejas. No secretan sustancia especial alguna y su papel se limita, al parecer, a producir mucus.

Vasos y nervios: 1) Arterial: - mesentrica sup. e inf. - mesentrica sup.: riega ciego, c. ascendente y parte der. del c. transverso. - mesentrica inf.: mitad izq. del c. transverso, c. descendente, c. sigmoideo y parte sup. del recto. Estos 2 territorios se anastomosan en el mesocolon transverso por el arco de Riolano. Arteria mesentrica inf: - Nace de la cara ant. de la aorta bajo la mesentrica sup., de la que la separa la tercera porcin del duodeno, debajo de las arterias espermticas a 5 cm. por encima de la bifurcacin de la aorta, a la altura del disco entre 3 y 4 vrtebra lumbar.

- Relaciones importantes: Despus de su nacimiento, oblicua hacia abajo y a la izq. se introduce en el mesocolon plvico, descansa luego en la cara ant. del psoas izq., cruzando la cadena simptica lumbar izq. A la derecha sigue el borde izq. de la aorta y a la izq. se aprx. al urter y vasos espermticos izq. En su segmento inf. penetrada en la raiz del mesocolon sigmoides, cruza el paquete de los vasos iliacos primitivos izq. La vena mesentrica inf. va por su cara izq. en la parte alta alejndose de ella hacia abajo.

- Ramas colaterales: a) Arteria clica sup. (para el ngulo izq.) b) Arteria clica media (para el c. descendente) c) Arteria clica inf. (para el c. sigmoide) d) Tronco de las sigmoideas: sigmoidea sup. o izq.; sigmoidea media y sigmoidea inf. o der. - Rama terminal: arteria hemorroidal sup. Contina la direccin de la mesentrica inf. y es la ms importante de las arterias del recto, representa la arteria terminal del intestino terminal. - Ramas de bifurcacin: 2 ramas principales, se bifurca por encima del recto. a) rama derecha, b) rama izq., c) ramas accesorias.

- Arcos arteriales del colon: Desde el ngulo iliosecal se van dividiendo en arcos hasta formar un arco principal voluminoso, la arterial marginal del colon o arteria de Drummond, homlogo del vaso paralelo a lo largo del intestinto delgado. De este arco parten vasos terminales o rectos. 2) Nervios: Derivan de los plexos mesentricos sup., inf. e hipogstrico, contiene fibras simpticas y parasimpticas. Se agrupan en 4 pedculos: 1) satlite de la arteria iliosecoapendiculoclica y de sus ramas. Proviene del plexo mesentrico sup. 2) comprende los nervios clicos transversos, tambin provienen del plexo mesentrico sup. 3) proviene del ganglio o plexo mesentrico inf. y el 4) acompaa a la arteria hemorroidal inf.

1. Art. Mesentrica superior 2. Art. Clica Media 3. Art. Clica Derecha 4. Art. Ileoclica 5. Art. Clica izquierda 7. Art. Mesentrica Inferior c. Marginal (De Drummond)

Enfermedad Diverticular

Los divertculos son herniaciones saculares de la mucosa, submucosa y muscular de la mucosa, que atravesando la capa muscular dl tubo digestivo protruyen hacia el exterior arrastrando a la serosa. Son en realidad pseudodivertculos, no tienen capa muscular. Pueden encontrarse en cualquier parte del tubo digestivo, por ej. en el esfago divertculo de Zenker y divertculos de traccin; en el duodeno 2 y 3 porcin, en el intestino delgado y sobre todo en el colon.

Su presencia se denomina diverticulosis y su inflamacin diverticulitis. El 10% de la poblacin en pases occidentales presentan diverticulosis de colon. Se ha relacionado con un defecto en la ingesta de fibra vegetal en la dieta. Ms frecuente en la mujer. Se asocia a hernia hiatal y litiasis biliar (triada de Saint). Frecuentemente asintomtica. Rara vez requiere hospitalizacin (< 2%) o ciruga (<1%)


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Etiopatogenia: Se han propuesto 2 factores esenciales: Descenso en la resistencia en la pared del colon: rea de menor resistencia donde penetran los vasos sang. hacia la submucosa. El punto de aparicin del divertculo suele ser entre la tenia mesentrica y una lateral. Aumento en la presin intraluminal del colon: la presin dentro del colon, depende del contenido y de las contracciones del mismo, unas propulsivas y otras segmentarias. La dieta con fibra disminuye las contracciones segmentarias al aumentar el calibre del colon.

Clnica: 1) Diverticulosis asintomtica (80%). 2) Diverticulosis sintomtica no complicada: dolor clico en FII de intensidad y duracin variable. El dolor se alivia con la deposicin o expulsin de gases, y se induce con la ingesta. Suele palparse cuerda clica sensible. No hay fiebre ni alteraciones hematolgicas. 3) Diverticulosis complicada: a) Diverticulitis: Es la ms frecuente y puede afectar hasta un 20% de pacientes con ED del colon. Dolor abdominal en fosa iliaca izq., creciente y fiebre. Se la ha denominado apendicitis izq., con irritacin peritoneal localizada, tacto rectal doloroso y sensacin de masa en el fondo de saco de Douglas. Suele agregarse naseas, vmitos, constipacin.

b) Absceso periclico: El proceso sptico localizado de una diverticulitis, se denomina peri diverticulitis. Cuando se extiende a la pared intestinal vecina y tejido adyacente se habla de absceso periclico. Clnicamente se intensifican los sntomas propios de la diverticulitis. c) Fstulas: La ruptura de un absceso o de una diverticulitis. Suele ser hacia la vejiga, hacia intestino delgado, hacia la vagina en la mujer. d) Obstruccin intestinal: Poco frecuente, por inflamacin intensa que cierra la luz colnica o compresin extrnseca de un absceso. e) Peritonitis: Complicacin grave y poco frecuente.

f) Hemorragia digestiva baja (30%): En acianos diagnstico diferencial con angiodisplasia del colon y carcinoma colorectal. Episodios intensos, indoloros pueden conducir a shock hipovolmico. Usualmente autolimitado 80% de los casos, ceden espontneamente. Diagnstico de la ED: Aparicin de dolores en flanco izq. y fosa iliaca izq., en mujeres sobre 60 aos. Diagnstico diferencial: 1) Sndrome de intestino irritable. 2) Constipacin crnica idioptica. 3) Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa y Crohn).

Carcinoma colorectal. 5) Anexitis izq. 6) Torcin de quiste de ovario izq. 7) Embarazo ectpico. Diagnstico de imgenes: Radiologa simple de abdomen. Enema opaco con contraste de bario. Arteriografa selectiva de la mesentrica inf. (si existe hemorragia digestiva baja). Ecografa abdominal, transrectal y transvaginal. TAC.
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Signos tomo y ecogrficos de diverticulitis aguda: 1) Signos tomogrficos (TAC) a) Engrosamiento o inflamacin de grasa periclica 100%. b) Visualizacin de los divertculos (>80%). c) Engrosamiento de la pared del colon (>70%). d) Visualizacin del absceso (>50%). 2) Signos ecogrficos: a,b,c = TAC. d = Presencia de masa intramural o periclica. e) Fstulas intramurales.

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Endoscopa (recto sigmoido escopa): No debe practicarse inicialmente en ED complicada. Tratamiento: Mdico: ingesta abundante en la dieta de fibras (salvado de trigo, o fibra farmacolgica soluble psyllium o ispaghula). Medicacin antiespasmdica. En diverticulitis: a) reposo en cama b) rgimen cero c) sueroterapia de soporte y nutricional. d) sonda NG SOS e) antibitico de amplio espectro (ciprofloxacino 500-750 mg c/ 12 hrs., metronidazol 500 mg c/ 8 hrs. En casos graves va ev. (gentamicina 5 mg por kilo c/ 8 hrs. + clindamicina 300-600 mg c/ 6 hrs.)


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Indicaciones quirrgicas de la enfermedad diverticular: Urgente: a) fracaso de tratamiento mdico b) diverticulitis complicada Electiva: a) fstulas. b) estenosis. c) abscesos. d) recidivas. e) diverticulitis en inmunodeprimidos. f) imposibilidad de excluir carcinoma colorectal. g) un solo ataque de diverticulitis en menores de 50 aos.

CLASIFICACIN CLNICA DE MINNESOTA: 0 No inflamacin. I Inflamacin crnica. II Inflamacin aguda con o sin microabscesos. III Absceso pericoltico o mesentrico. IV Absceso plvico. V Peritonitis fecal o purulenta.

CLASIFICACIN ESCANOGRFICA DE HINCHEY: Estado I Diverticulitis asociada con absceso periclico. Estado II Diverticulitis asociada con absceso distante (plvico o retroperitoneal). Estado III Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta. Estado IV Diverticulitis asociada con perito-nitis fecal.

Colitis Ulcerosa

Enfermedad inflamatoria intestinal que compromote colon y recto. Etiologa: Idioptica. Patologa: lceras, hiperemia, hemorragia con compromiso uniforme y continuo de la mucosa. Infiltracin neutrfila de mucosa y submucosa. El recto est comprometido en el 95% de los casos. Clnica: diarrea con y/o pus. Dolor abdominal, frecuentemente fiebre, baja de peso, anemia, taquicardia, hipotensin, manifestaciones extracolnicas.

Exmenes de laboratorio: leucocitosis, anemia, VHS elevada, alteraciones electrolticas. Sigmoidoscopa: lceras pequeas o confluentes, exudado, pus, mucus, sangre, friabilidad de la mucosa. Enema varitado: aspecto cerrado por ulceraciones finas en etapa precoz. En fase crnica colon rgido con prdida de haustras. Evolucin: leve a moderada 85% de los casos. Tratamiento: a) mdico: corticoides (40-60 mg de prednisona al da), sulfadiazina (4-6 g al da), mesalazina, inmunosupresores. b) quirrgico: indicaciones: refractariedad o intolerancia al tto. mdico. Falta de respuesta a crisis aguda en 7 das. Hemorragia masiva. Riesgo de Ca.


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Cirugas propuestas: Colectoma total + ileorrectoanastomosis. Pamproctocolectoma + ileostoma definitiva. Colectoma total + mucosectoma rectal + anastomosis ileoanal con reservorio.

Megacolon

Elongacin, dilatacin e hipertrofia permanente del colon. Clasificacin: a)congnita: Enfermedad de Hirschsprung. b) adquirida: Enfermedad de Chagas y dolicomegacolon andino. c) idioptica. Megacolon chagsico: - Etiologa: Trypanosoma cruzi. - Zonas endmicas: 3-4 regin. - Secuela crnicas: cardiopata, megacolon, acalasia esofgica. - Dao local: cl. ganglionares del plexo de Meissner y Auerbach.

- Segmenos afectados: siempre el recto. Evolucin progresiva variable del resto del colon. - Clnica y diagnstico: constipacin crnica pertinaz, fecaloma, obstruccin intestinal por vlvulo, zonas endmicas. - Exmenes: radiografa simple de abdomen, enema baritado, rectosigmoidoscopa, tiempo de trnsito colnico. - Complicaciones: 1) vlvulo: torsin axial en ms de 180 del sigmoides por un asa de sigmoides dilatada y una mesenteritis retrctil, ocasionando obstruccin intestinal, parcial o total y compromiso isqumico variable del asa. 2) fecaloma: acumulacin de material fecal formando un bolo duro.

Cncer de colon
Tercer cncer ms frecuente en el mundo. - Sexta causa de mortalidad por cncer en Chile. - Incidencia similar ambos sexos sobre 50 aos. - Etiologa (gentico-hereditaria): 1) poliposis adenomatosa familiar (100%). 2) APC (mutacin del gen ubicado en el cromosoma 5q). 3) K-ras (mutacin del oncgeno ubicado en el cromosoma 12p). 4) p53 (mutacin del oncgeno ubicado en el cromosoma 17p)
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5) DCC (cromosoma 18q) 6) Dieta: pobre en fibra, rica en cidos grasos no saturados. 7) Adenoma. 8) Plipos adenomatosos de alto riesgo: > 1cm., mltiples, vellosos, displsicos. 9) Colitis ulcerosa: Hasta un 20% de riesgo de cncer a los 30 aos de enfermedad.

Anatoma patolgica: Adenocarcinoma 99% (20% mal diferenciado). Otros: carcinoide, sarcomas, linfomas, melanomas. Macroscopa: colon izq. infiltrativo, anular, tendencia a la obstruccin. colon der. proliferativo, polipoideo, tendencia a la hemorragia, anemia y diarrea. Ubicacin: colon cecoascendente 14%, transverso y descendente 8%, sigmoides 35%, recto 43%

- Diseminacin: 1) tejidos vecinos. 2) linftica. 3) sangunea (hgado, pulmn, cerebro).

Estadificacin

Clnica: Derecho: dolor FID, diarrea mucosa, sangrado oculto y anemia, masa palpable, baja de peso. Izquierdo: dolor hipogstrico, constipacin, colorragia o rectorragia, deposiciones acintadas, tenesmo y pujo rectal, baja de peso, tumor al tacto rectal. - Debiera hacerse un tacto rectal anualmente sobre los 40 aos. - Debiera hacerse un test de Weber anualmente sobre los 50 aos. - Debiera hacerse una sigmoidoscopa flexible cada 3 a 5 aos despus de los 50 aos. - Colonoscopa y biopsia endoscpica de lesiones.

Enema baritado. TAC abdominopelviano. Colonoscopa larga. Radiografa de trax. Antgeno carcinoembrionario (CEA), til en el segimiento. Cintigrafa sea y TAC cerebral SOS.

Tratamiento quirrgico: a) Preparacin del colon preoperatorio. b) Principios de reseccin quirrgica. - margen macroscpico >5 cm. distal-proximal- extensin de colon a resecar determinada por reseccin del pedculo linfovascular. - tumor seco ascendente: hemicolectoma derecha. - tumor ngulo heptico o transverso: hemicolectoma derecha ampliada (con a. clica media) - tumor ngulo esplnico o transverso esplnico: colectoma subtotal. - tumor colon descendente o sigmoide hemicolectoma izq.

Pronstico con ciruga curativa: sobrevida promedio 37 meses. Metstasis heptica 35%, ovrica 2-10%, pulmonar 5-10%, recurrencia 5-20%.

Quimioterapia: 1) Estadio 3 2) Estadio 2 con urgencia, permeacin vascular, indiferenciacin y cnceres genticos. - Con 5-fluoracilo + leucovorina o levamisol, 6 ciclos 1 mensual, es ambulatoria, por via perifrica y poco txica.

Cncer de colon