DRA.

JOVANNA SANCHEZ SOTO MDICO GASTROENTERLOGO DEL HNCASE ESSALUD

DIARREA CRNICA
La diarrea es un signo que revela la alteracin fisiopatolgica de una o varias de las funciones del intestino: digestin, absorcin, motilidad o secrecin.

ETIOLOGA: DIARREA INFLAMATORIA

EII( colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)

Colitis isqumica
Enterocolitis por radiacin Gastroenteritis eosinfila

Enfermedades autoinmunes

DIARREA OSMTICA
Insuficiencia pancretica exocrina
Sobrecrecimiento bacteriano Determinadas frutas, dulces,

Enfermedad celiaca
Dficit de lactasa Enfermedad de Whipple

Sndrome de intestino corto tras reseccin

DIARREA SECRETORIA
Sndrome carcinoide Mastocitosis sistmica Sndrome de Zollinguer- Ellison Carcinoma medular de tiroides Adenoma velloso de recto Colitis microscpica y colitis colgena Diarrea colertica por fstulas o resecciones

DIARREA POR TRANSTORNO DE MOTILIDAD

Sndr. de colon irritable
Sndrome posvagotoma Malabsorcin de cidos biliares Hipertiroidismo Impactacin fecal Enfermedades neurolgicas Neuropatas

DIFERENCIAR DF DE DO
DIARREA FUNCIONAL (DF) Sin prdida de peso. Respeta el descanso nocturno Diarrea que alterna con periodos de estreimiento. Ausencia de alteraciones analticas. Buen estado general.

Tabla 20-3 Diarrea crnica: sntomas, signos y alteraciones analticas indicativas de organicidad Presencia de sangre en las heces Aparicin de fiebre Prdida reciente de peso (> 5 kg) (en ausencia de otros motivos que lo expliquen) Inicio reciente de los sntomas o cambio en las caractersticas previas de stos Aparicin en edades avanzadas (> 40 aos) Historia familiar de cncer o plipos colorrectales Diarrea nocturna Diarrea que persiste tras el ayuno Heces muy abundantes o esteatorreicas Volumen de heces de 24 h > 400 ml/da Anomalas en la exploracin fsica (hepatosplenomegalia, adenopatas, masa abdominal) Presencia de anemia, macrocitosis, hipoprotrombinemia, hipoalbuminemia Elevacin reactantes de fase aguda (protena C reactiva, VSG, fibringeno)

EVALUACIN DE LA DIARREA
Presentacin y caractersticas de la diarrea Inicio Patrn Duracin Epidemiologa Consistencia, frecuencia Presencia de sangre, moco , pus, espuma Aspecto oleoso o lientricas

CUADRO CLNICO
Dolor abdominal y sus caractersticas Prdida de peso. Tenesmo. Distensin abdominal, flatulencia, borborigmos Fiebre Diarrea de ms de cuatro semanas

SEMIOLOGA
Piel y mucosas: Presencia de palidez (anemia), hiperpigmentacin (esprue celaco, Whipple o Addison), hiperqueratosis (por dficit de vitamina A) ,dermatitis ampollosa asociada a enfermedad celaca).

Crisis de rubefaccin facial: sndrome carcinoide, vipoma o feocromocitoma. Eritema nudoso, pioderma gangrenoso, fstulas perianales enfermedad inflamatoria intestinal. Glositis (por dficit de vitamina B12, folato o hierro en el sndrome de malabsorcin), aftas orales o queilitis,

 Adenopatas perifricas presentes en Whipple, el Sida,

linfomas.
Ndulos y masas tiroideas.

Abdomen: 1. Hepatomegalia (por metstasis hepticas en enfermedades neoplsicas), 2. Ascitis y edemas presente en (enteropatas perdedora de protenas), 3. Masa dolorosa en flanco o fosa ilaca derecha por iletis terminal, Crohn, tuberculosis , neoplasia

Neurolgico: Neuropata perifrica y demencia por dficit de B Temblor fino distal en hipertiroidismo Desorientacin, nistagmos, oftalmopleja (Whipple)

Pruebas necesarias para el diagnstico de la diarrea crnica

Utilizacin frecuente: Bioqumica general Hemograma y recuento Hormonas tiroideas Dosificacin de inmunoglobulinas Anticuerpos antiendomisio y/o antitransglutaminasa tisular Coprocultivo y deteccin toxina Clostridium difficile Parsitos y huevos en heces Sangre oculta en heces Test cualitativo grasa fecal (tincin de Sudn) Gastroscopia y biopsias/biopsias 3 porcin duodenal-yeyuno/aspiracin para parsitos y cultivo bacteriano cuantitativo Enteroscopia Colonoscopia/ileoscopia y biopsias/biopsias escalonadas del colon Enterorresonancia magntica / trnsito baritado de intestino delgado Ecografa abdominoplvica Prueba de retencin abdominal de 75Se-homotaurocolato (absorcin de cidos biliares) Prueba del aliento de hidrgeno: absorcin de lactosa, fructosa y sorbitol, absorcin de glucosa (sobrecrecimiento bacteriano), tiempo de trnsito boca-ciego (lactulosa) Manometra rectal (si la incontinencia en un problema importante)

Utilizacin menos frecuente: Gammagrafa con leucocitos marcados Tomografa computarizada abdominal Arteriografa mesentrica Osmolalidad, pH y electrolitos (sodio, potasio) en el agua fecal Determinacin de laxantes en agua fecal (alcalinizacin para fenolftalena) Serologa Yersinia enterocolitica Test de grasa fecal cuantitativa o semicuantitativa (test de van de Kamer/esteatocrito) Determinacin en sangre de: gastrina, serotonina, cromogranina, histamina, glucagn, cortisol, pptido vasoactivo intestinal, calcitonina Determinacin en orina de cido 5-hidroxiindolactico, cido vanilmandlico/metanefrinas, histamina Pruebas de funcin pancretica exocrina (test de PABA, elastasa fecal)

TRATAMIENTO
Est dirigido a identificar la causa y clasificacin del

tipo de diarrea.

Tipo:

JPG

SNDROME DE MALA ABSORCIN

Falla intestinal: esto como resultado de la

dismovilidad, obstruccin, reseccin quirrgica . Defecto congnito asociado a la perdida de funciones absortivas que se caracterizan por incapacidad de mantener el balance de protenas, energa, fluidos, eletrolticos o micronutrientes.

Tipo:

JPG

FISIOPATOLOGIA DEL SNDROME DE MALA ABSORCIN :

Disminucin de la concentracin de cidos biliares en

el intestino Defectos en la funcin pancretica Enfermedades de la clula intestinal Trastornos del transporte linftico Trastornos de la motilidad intestinal .

 Disminucin de la concentracin de cidos

biliares en el intestino: Cirrosis heptica Disminucin de la sntesis de cidos y sales biliares:CBP alteracin de la funcin secretora canalicular Diverticulosis yeyunal Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad de Crohn leo anormal.

 Defectos en la funcin pancretica :

INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA: A) Glandular: Pancreatitis crnica; cncer; fibrosis qustica; resecciones; anomalas congnita B) Funcional: Post-quirrgica; Billroth II; gastroentero anastomosis

Enfermedades de la clula intestinal: Enfermedad celaca; Enfermedad de Crohn Enfermedad de Whipple Linfoma difuso intestinal Amiloidosis Espre tropical Tuberculosis; Isquemia intestinal crnica

 Trastornos de transporte linftico:

Linfomas 2. Linfangiectasia intestinal 3. Enfermedad de Whipple Trastornos de la motilidad intestinal : Diabetes mellitus Amiloidosis Esclerodermia Reseccin ileal; Intestino corto
1.

DIAGNOSTICO DE SNDROME DE MALA ABSORCIN

ESTEATORREA : Heces blandas; pastosas; gris-amarillentas; flotan en el agua; olor rancio. La presencia de grasa en la materia fecal se pone de manifiesto en forma cualitativa por Sudan III y cuantitativa por TEST DE VAN DE KAMER(+6gr/da de grasa)

. TEST DE LA D-XILOSA : 25 g de D-xilosa por va oral; excrecin urinaria a las 5 horas; eliminacin + 5 g, se considera que la mucosa intestinal normal (descartar patologa pancretica); Si se eliminan - 5 g, se considera que la mucosa intestinal est daada (no absorbi); el pncreas est indemne.

EXMENES RADIOLGICOS
Trnsito intestinal y Enteroclisis Hallazgos ms comunes : Dilatacin de las asas intestinales ; Floculacin del bario ; Segmentacin ; Estenosis y fstulas en Enfermedad de Crohn ; Diverticulosis yeyunal mltiple (sndrome del asa ciega) .

 Enfermedades que causan malabsorcin o

maldigestin
Fase luminal:
Disminucin de la disponibilidad de los nutrientes: Deficiencia de cofactores (anemia perniciosa; ciruga gstrica) Consumo de nutrientes (sobrecrecimiento bacteriano) Alteracin en la solubilizacin de las grasas: Reduccin de la sntesis de sales biliares (enfermedad hepatocelular) Alteracin en la secrecin de sales biliares (colestasis crnica) Inactivacin de sales biliares (sobrecrecimiento bacteriano) Alteracin en la liberacin de colecistoquinina (enfermedad de la mucosa) Aumento en la prdida de sales biliares (enfermedad del leon terminal o reseccin) Alteracin en la hidrlisis de los nutrientes: Inactivacin de lipasas (sndrome de Zollinger-Ellison) Deficiencia enzimtica (insuficiencia pancretica o cncer) Trnsito intestinal rpido (reseccin, bypass intestinal, hipertiroidismo)

Fase mucosa:
Prdida extensa de mucosa (reseccin o infarto) Enfermedad difusa de la mucosa: Celiaqua Espre tropical Enfermedad de Crohn Enteritis por radiacin Infeccin (enfermedad de Whipple, enteropata del sida, otras infecciones intestinales) Frmacos Infiltraciones (mastocitosis, gastroenteritis eosinoflica, amiloidosis) Alteracin del enterocito: Dficit de hidrolasas (lactasa, sacarasa-isomaltasa, trehalasa) Defectos de transporte (cistinuria de Hartnup, captacin de folato y vitamina B2 Alteraciones en el procesamiento epitelial (abetalipoproteinemia)

Fase de transporte: Insuficiencia vascular (ateromatosis, vasculitis) Obstruccin linftica (linfangiectasia intestinal, radiacin, pericarditis obstructiva, endometriosis intestinal, linfoma, mesenteritis retrctil, tuberculosis y sarcoidosis mesentrica, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple

GRACIAS