Laporan Kasus

DIABETES MELLITUS dg KOMA HIPOGLIKEMIA

IDENTITAS PENDERITA
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku Bangsa Pekerjaan No RM Tgl MRS Tgl Pemeriksaan : Mariatun : 69 tahun : Perempuan : Wonosari Puger : Islam : Jawa : Ibu Rumah Tangga : 263361 : 2 September 2009 : 3 September 2009

ANAMNESIS
Heteroanamnesis kepada anak pasien.
Ku : Penurunan kesadaran

RPS 8 hari SMRS, pasien mengeluh pusing, pandangan kabur pasien lalu dibawa ke RS Balung dengan kadar GDA 333 mg/dl. Sore hari SMRS pukul 15.00 WIB SMRS pasien pulang dari RS Balung dengan GDA 96 mg/dl, pasien merasa baikan, namun masih terasa lemas, nafsu makan menurun. Menurut keluarga pasien, saat di rumah pasien mengkonsumsi obat-obatan Diabetes Mellitusnya namun nafsu makan pasien tidak meningkat. Malam hari pukul 18.00 WIB SMRS, pasien tiba-tiba tidak sadar, pasien sebelumnya mengeluh pusing atau nyeri kepala, mual, tidak muntah, tidak kejang. Pasien kembali dibawa ke RS Balung pukul 20.00 WIB, sesampai disana, GDA pasien 21 mg/dl. Menurut keluarga, pasien diberi suntikan yang dimasukkan di selang infuse pasien saat di IGD, lalu pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah menderita stroke tahun 2002, hipertensi, DM sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga yang mempunyai Hipertensi, maupun DM disangkal. Tidak ada keluarga yang mengalami penurunan kesadaran seperti ini sebelumnya.
Riwayat Pengobatan

Pasien mengkonsumsi obat-obatan DM 3 tahun. Pasien juga pernah MRS di RS Balung 8 hari SMRS, karena gula darah yang tak terkontrol, pasien masuk RS Balung.

 Riwayat social dan Ekonomi

Pasien mengenyam pendidikan terakhir di bangku Sekolah Menengah Pertama (SMP), pasien saat ini tidak bekerja. Pasien tinggal serumah bersama suami, anak, menantu, dan cucu. Pasien dikenal baik dan ramah oleh keluarga, serta pandai bergaul dengan kerabat maupun tetangga. Kerabat dan tetangga disekitar rumah kerap berkunjung dan cukup memperhatikan pasien dan keluarga. Untuk memenuhi kebutuhan hidup keluarga pasien mengandalkan pendapatan anak dan pensiunan suami. Pendapatan dari anak berkisar Rp. 2.500.00,perbulannya. Kesan : Riwayat sosial baik dan ekonomi kurang.

 Riwayat Sanitasi Lingkungan

Rumah pasien berukuran kira-kira 5 x 6 meter, terdiri dari 3 kamar tidur, ruang tamu dan dapur. Dinding rumah pasien terbuat dari batu bata dan berlataikan keramik. Setiap ruangan dirumah pasien memiliki jendela sehingga sinar matahari dapat masuk kesetiap ruangan di rumah tersebut. Pasien dan keluarga menggunakan sumur untuk kebutuhan mandi dan mencuci serta sebagai sumber air untuk dikonsumsi. Air minum sehari-hari yang berasal dari sumur selalu dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi. Untuk kebutuhan kakus, pasien dan keluarga menggunakan kamar mandi sendiri. Kesan : Riwayat sanitasi lingkungan cukup baik.

 Riwayat Gizi

Pasien makan 1-2 kali dalam sehari. Menu yang sering dikonsumsi pasien adalah nasi, tempe, tahu, sayur, sesekali pasien mengkonsumsi ikan, dan pasien sangat jarang mengkonsumsi buah-buahan. Kesan : Riwayat gizi kurang baik.

Anamnesis Sistem
Sistem serebrospinal : tidak sadar Sistem cardiovascular : hipertensi, tidak terdapat palpitasi atau nyeri dada Sistem pernafasan : tidak sesak nafas, tidak batuk Sistem gastrointestinal : tidak terdapat mual, muntah, nyeri perut, kembung, diare, melena, hematochezia Sistem urologi : tidak didapat hematuri, BAK normal Sisem Integument : turgor kulit normal, tidak didapat ekimosis, ptechiae, purpura. Didapatkan ulkus pada region tibialis sinnistra Sistem musculoskeletal : didapatkan ulcus pada regio tibialis sinistra

Kesimpulan : Pasien saat ini tidak sadar, hipertensi, mempunyai ulcus di regio tibialis sinistra.

Kondisi Pasien

02-09-09 (H1-MRS)

02-09-09 (H1-MRS) Penurunan kesadaran 160/80

04-09-09 (H3-MRS) Penurunan kesadaran 160/70

Keluhan

Penurunan kesadaran

Vital Sign

TD

150/90

Nadi
RR Suhu Kepala & Leher Cor I Dbn

82
26 37,3 Dbn

100
24 36,4 Dbn

118
24 36,3

IC tak terlihat

IC tak terlihat

IC tak terlihat

P
P

IC tak teraba

IC tak teraba

IC tak teraba

Redup di ICS IV Redup di ICS IV Redup di ICS IV PSL dextra sampai PSL dextra sampai PSL dextra sampai

di ICS
sinistra A

MCL di ICS
sinistra

MCL di ICS
sinistra

MCL

S1S2 tunggal

S1S2 tunggal

S1S2 tunggal

Pulmo

I P P A

Simetris, retraksi (-) Fremitus raba +/+ normal Sonor +/+ Vesikuler +/+, Wh-/Cembung BU + normal nyeri tekan (-)

Simetris, retraksi (-) Fremitus normal Sonor +/+ Rh-/-, Vesikuler +/+, Wh-/cembung BU + normal H/L/R teraba, nyeri tekan (-) Timpani Akral hangat + di ke-4 extremitas, oedem + di ext. inf raba

Simetris, retraksi (-) +/+ Fremitus raba +/+ normal Sonor +/+

Rh-/-, Vesikuler +/+, Wh-/cembung BU + normal tidak Soepel, Timpani H/L/R

Rh-/-,

Abdomen I A P P Ekstremitas

Soepel, H/L/R tidak teraba, Soepel, Timpani Akral hangat + di ke-4 extremitas, oedem + di ext.inf ulkus di r. ribialis sinistra

tidak

teraba, nyeri tekan (-) Akral hangat + di ke-4 extremitas, oedem + di ext. inf

ulkus di r. tibialis sinistra ulkus di r. tibialis sinistra

Diagnosa

DM tipe II dengan Koma DM tipe II post DM tipe II post koma Hipoglikemia Hipertensi stage I + koma hipoglikemia hipoglikemia + hipertensi + + Hipertensi stage I stage I + ulkus r. tibialis + + ulkus r. tibialis IVFD D10 20 tpm Cefotaxim 3x1gr Ranitidin 3x1amp Stroke Infark IVFD D10 20 tpm Cefotaxim 3x1gr Ranitidin 3x3gr

ulkus r. tibialis Terapi IVFD D10 20 tpm Cefotaxim 3x1gr Ranitidin 3x1amp

Norages 3x1amp

Norages 3x1amp

Norages 3x1 amp

Gentamycine 2x80 mg Actrapid 3x10 iu sc Diet cair 6x200 cc Rawat luka Raber di R. stroke

Pukul 03.05 GDA 79 Piracetam 3x3gr bolus D 40 25 ml

Pemeriksaan umum
Keadaan umum Kesadaran Vital sign : lemah : koma : TD : 160/90 mmHg

N :116 x/menit RR : 26 x/menit ot : 37,10 C

Pernafasan Kulit sinistra Kelenjar limfe Otot Tulang : bau (-) : turgor kulit normal, ikterus (-), terdapat ulkus di regio tibialis : limfonodi leher, aksilla, dan inguinal tidak membesar : terdapat ulkus di region tibialis sinistra : tidak ada deformitas, krepitasi

Kesan : didapatkan keadaan umum pasien lemah, tidak sadarkan diri, TD : 160/60 mmHg , N :116x/menit , RR : 26x/menit, ot : 37,1oC, didapatkan ulcus di r. tibialis sinistra

Pemeriksaan khusus
Kepala

Bentuk : Bulat lonjong, simetris, pipi edema-/-, palpebra edema -/ Rambut : hitam, lurus, tidah mudah dicabut Mata : konjungtiva anemis+/+, sclera ikterik -/-, palpebra edema -/-, reflek cahaya +/+ Hidung :Sekret (-), bau (-), perdarahan (-) Telinga : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-) Mulut : sianosis (-), bau (-), mukosa mulut pucat (-)
Leher

KGB : tidak ada pembesaran Tiroid : tidak ada pembesaran Kaku kuduk : (-)
Thorax

Cor : I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis tidak teraba P : redup ICS IV PSL (D) ICS V MCL (S) A : S1S2 tunggal, reguler

Aspectus ventralis Inspeksi : Simetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak Palpasi : Fremitus raba sde Perkusi : Sonor+/+ Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Inspeksi :

Aspectus dorsalis

Simetris, retraksi -/-, ketinggalan gerak Palpasi : Fremitus raba sde Perkusi : Sonor +/+ Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-

 Abdomen

Inspeksi Auskultasi Palpasi teraba Perkusi

Ekstremitas

: cembung : BU(+) N : soepel, hepar/lien/ren tidak

: timpani

Superior : akral hangat +/+, oedema -/-, ulcus -/ Inferior : akral hangat +/+, oedema -/+, ulcus -/+ Kesimpulan : konjungtiva anemis, didapatkan ulcus di r. tibialis sinistra

Status gizi
BB: 70 kg TB: 170 cm BMI = Berat Badan (Kg) = Tinggi Badan( m)2 (1,7) 2 BMI = 24,22 (overweight)

70

Status Psikiatri Singkat

1. Emosi dan afek : sde 2. Proses berpikir :
Bentuk Arus Isi : sde : sde : sde

3. Kecerdasan : sde 4. Kemauan : sde 5. Psikomotor : sde 6. Ingatan : sde Kesan: Status psikiatri sulit dievaluasi.

Status Neurologik Singkat

1. Kesadaran kualitatif : Koma kuantitatif : GCS 1 1 1 2. Meningeal sign Kaku kuduk : tidak ada Kernig : tidak ada Brudzinski I : tidak ada Brudzinski II : tidak ada 3. Nervus Cranialis : pupil reflex +/+ 3/3 mm, lain2 sde 4. Motorik : sde Kekuatan otot Ekstremitas superior : sde/sde Ekstremitas inferior : sde/sde Lateralisasi : sinistra Tonus otot Ekstremitas superior : N/menurun Ekstremitas inferior : N/menurun

Reflek Fisiologis
Dextra Sinistra

BPR TPR KPR APR

+ + + +

+ + + +

Reflek Patologis
Dextra Hoffman Trommner Babinski Chaddock Oppenheim Schaefer Gordon Gonda Sinistra -

 5. Sensoris : sde 6. CV : sde 7. Autonom: BAK (+) BAB (+) Kesan: Lateralisasi sinistra, lain-lain sulit dievaluasi

Tanggal Hemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit SGOT SGPT Albumin

2/9 09 9,1 19,4 30,1 483 41 16 2,2 3,4-4,8 g/dl

Normal
11,4 15,1 gr/dl 4,3 11,3 x 109 /L 40 47% 150 450 x 109 /L 10 31 U/L 9 36 U/L

GDA 2/9 09 2/9 09 3/9 09 3/9 09 3/9 09 3/9 09 4/9 09 : 79 : 108 : 206 : 229 : 457 : 368 : 365

GDA
Natrium Kalium Chlorida Calsium Kretainin serum BUN Asam urat

3/9 09 : 82
134,7 4,37 116,9 2,82 0,9 18 5,5

< 200 mg/dl

135-155 mmol/ L 3,5-5 mmol/L 90-110 mmol/L 2,15-2,57 mmol/L
0,5 1,1 mg/dl 6 20 mg/dl 2,0 5,7 mg/dl

5/9 09
5/9/09 5/9 09 5/9 09 6/9 09 6/9 09 7/9 09 8/9 09

: 363
: 263 : 70 : 172 : 396 : 124 : 257 : 213

Resume
Seorang perempuan umur 69 tahun dating dengan keluhan utama penurunan kesadaran sejak tanggal 1 September 2009 malam hari. Pasien mengeluh pusing, mula, tidak muntah, tidak kejang, nafsu makan pasien menurun. 2 jam kemudian, pasien baru di bawa ke RS Balung dengan kadar GDA 21 mg/dl, dan mendapatkan suntikan di selang infusnya. Pasien lalu di rujuk ke RS Soebandi. Sebelumnya pasien pernah menderita stroke tahun 2002, pasien juga mempunyai riwayat hipertensi, 8 hari SMRS, pasien menjalani perawatan di RS Balung oleh karena kadar gulanya naik. Pada anamnesis system tubuh didapatkan pasien tidak sadar, mempunyai riwayat hipertensi, dan mempunyai ulkus di regio tibialis sinistra. Pada pemeriksaan fisik secara umum, didapatkan keadaan umum pasien lemah, kesadaran koma, TD 160/90 mm/Hg, Nadi 116x/menit, RR 26 x/menit, t 37,1oC. Pemeriksaan khusus didapatkan konjungtiva anemis, ulcus pada region tibialis sinistra. Hasil pemeriksaan status psikiatri singkat sulit dievaluasi. Dari pemeriksaan neurologis didaptkan kesadaran pasien koma, GCS 111, lateralisasi sinistra, lain-lain sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin menurun, leukositosis, hematokrit meningkat, trombositosis, SGOT meningkat, Albumin menurun, Chlorida meningkat, Calsium meningkat, GDA menurun

DIAGNOSA
Dx klinis : penurunan kesadaran Dx kerja : DM + Hipertensi grade II JNC VII Dx Komplikasi : Koma Hipoglikemia + sepsis Diagnosis banding : Koma e.c.susp. Stroke Non Hemorrhagic

PENATALAKSANAAN
Planning Diagnosis : CT scan Planning Terapi : IVFD D 10% 20 tpm IVFD Mannitol 6x100 ml Inj Cefotaxim 3x1 gr Inj Ranitidin 3x1 amp Inj Norages 3x1 amp Inj Piracetam 3x3 gr Inj Citicholin 2x250 mg

PENATALAKSANAAN
Inj Lapibal 2x1 gr Inj Methylprednisolon 2x10 mg Diet bubur susu Rawat luka Planning monitoring : Observasi kesadaran, dan tanda vital Evaluasi hasil pengobatan Komplikasi yang ada Planning edukasi : Motivasi keluarga

PROGNOSIS
Dubia ad malam

Batasan hipoglikemia
True Hypoglycemia Hypoglycemic Reaction Hypoglicemic Coma : koma akibat glukosa darah turun sampai < 30 mg/dl Reactive Hypoglicemia

Epidemiologi
Pada pasien diabetes tipe 2, kejadian hipoglikemia berat jauh lebih sedikit.kejadian hipoglikemia berat juga meningkat dengan penggunaan insulin yang makin lama. Walaupun tidak menyenangkan, hipoglikemia yang ringan seringkali hanya dianggap sebagai konsekuensi terapi menurunkan glukosa yang tidak dapat dihindari. Walaupun demikian, hipoglikemia ringan tidak boleh diabaikan, karena potensial dapat diikuti kejadian hipoglikemia yang lebih berat.

Fasting (Postabsorptive) Hypoglycemia Drugs Especially insulin, sulfonylureas, ethanol Sometimes quinine, pentamidine Rarely salicylates, sulfonamides, others Critical illnesses

Endogenous hyperinsulinism Insulinoma Other cell disorders Insulin secretagogue (sulfonylurea, other) Autoimmune (autoantibodies to insulin or the insulin receptor) Ectopic insulin secretion Disorders of infancy or childhood

Hepatic, renal, or cardiac failure

Sepsis Inanition

Transient intolerance of fasting

Congenital hyperinsulinism Inherited enzyme deficiencies

Hormone deficiencies
Cortisol, growth hormone, or both Glucagon and epinephrine (in insulindeficient diabetes) Non--cell tumors

Penyebab Hipoglikemia

Reactive (Postprandial) Hypoglycemia Alimentary (postgastrectomy) Noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome In the absence of prior surgery Following Roux-en-Y-gastric bypass

Other causes of endogenous hyperinsulinism

Hereditary fructose intolerance, galactosemia Idiopathic

Unawareness Hypoglycaemia

Penatalaksanaan
Pisang/roti/karbohidrat kompleks lain, bila gagal, Teh gula/tetesi gula kental atau madu, di bawah lidah, bila gagal, Injeksi Glukosa 40% i.v. 25 ml (encerkan dua kali) infus martos(maltosa 10%) atau glukosa 10%, bila belum sadar dapat diulang 25 cc glukosa 40% setiap 30 menit (sampai sadar), dan dapat diulang sampai 6 kali, bila gagal, Injeksi Metilprednisolon 62,5 125 mg iv dan dapat diulang, serta dapat dikombinasi dengan injeksi fenitoin 3x100 mg iv atau fenitoin oral dengan dosis 3x100 mg sebelum makan. Bila perlu, injeksi efedrin (bila tidak ada kontraindikasi : jantung dan lain-lain) 25-50 mg atau injeksi glukagon 1 mg im Pedomannya, glukosa darah diarahkan ke kadar glukosa puasa, yaitu 120 mg/dl. Dimana satu flakon (25 ml) dekstrosa 40% (10gram dekstrosa) dapat menaikkan kadar glukosa 25-50 mg/dl.

Kadar

Glukosa Terapi

Glukosa 1 flakon : 25 ml 40%

(mg/dl)
30 mg/dl 30-60 mg/dl 60-100 mg/dl

(10 gram)
Injeksi iv dekstrosa 40% bolus 3 flakon Rumus 3 Injeksi iv dekstrosa 40% bolus 2 flakon Rumus 2 Injeksi iv dekstrosa 40% bolus 1 flakon Rumus 1