U.A.N.C.V.

Med.. Elizabeth A. Gmez Arrieta

CANCER PULMONAR
En el pulmn hay tumores malignos y benignos pero la inmensa mayora son carcinomas broncgenos (90 al 95%)

Evolucin clnica:
El Ca de pulmn es una neoplasia insidiosa y

agresiva, que habitualmente se descubre en la sexta dcada y los pacientes llevan varios meses de sntomas. Las principales manifestaciones clnicas son:

Tos Perdida de peso Dolor torcico Dsnea Obstruccin bronquial Aumento de la expectoracin Hemoptisis

CARACTERSTICAS CLNICAS

CARACTERISTICAS CLINICAS
MANIFESTACIONES PULMONARES: 1.TOS: -Irritacin bronquial o compresin. -75% de lo pacientes. 2.Disnea: -50 a 60% pacientes . -Por compresin parcial o total bronquial en tumores centrales . -Por diseminacin linftica en tumores perifricos.

CARACTERISTICAS CLINICAS
3.Estridor: -Obstruccin mayor del 50% bronquial proximal. 4.Hemoptisis: -25 a 40% de los pacientes. - En tumores centrales que degeneran, invaden, ulceran los tejidos peritumorales.

CARACTERISTICAS CLINICAS
5.Sntomas neumnicos: -Bronquitis, atelectasia y neumonitis post-obstructiva. -Tos con expectoracin, fiebre y dolor pleurtico. 6.Abscesos Pulmonares: -Secundario a neumona post-obstructiva o infeccin secundaria de necrosis cavitada tumoral.

CARACTERISTICAS CLINICAS
MANIFESTASIONES NO PULMONARES:

Cuando el tumor invade directamente estructuras contiguas : pared torcica, diafragma, pericardio, nervio frnico, esfago, cava superior.

CARACTERISTICAS CLINICAS
1.Invasin de pared torcica: -Compromiso pleural o estructuras profundas (msculos intercostales, costillas y paquetes intercostales). -Dolor localizado( pleura parietal). -Dolor radicular ( paquete intercostal). -Dolor hombre , dolor radicular, sind horner (tumor de pancoast).

CARACTERISTICAS CLINICAS
2.Invasin diafragmtica: -Generalmente asintomtico. -Disnea . -Derrame pleural. 3.Invasin de estructuras mediastinales: -Invasin del frnico: parlisis diafragmtica, hipo y disnea( dolor referido a hombro).

CARACTERISTICAS CLINICAS
-Disfuncin del larngeo recurrente izq por compresin del vago con evidencia de parlisis cuerda vocal izq. -Sndrome de vena cava superior(4%), mas comn derecho, por compromiso directo y compromiso por linfticos. -Compromiso pericrdico: Derrame pericrdico, disnea y arritmias

CARACTERISTICAS CLINICAS
-Compromiso esofgico: Invasin primaria infrecuente , sintomatologa principal la disfagia. Generalmente por compresin directa de tumores subcarinales o linfticos.

CARACTERISTICAS CLINICAS
SINDROMES PARANEOPLASICOS: -2% de los ptes. -Ms frecuentes en tumores de clula pequea y escamocelulares. 1.Osteoartropata pulmonar hipertrfica: Periostitis proliferativa de los huesos largos que progresa con compromiso metarcapo y metatarso.

CARACTERISTICAS CLINICAS
2.Sind secrecin inadecuada de hormona antidiurtica: -Elevacin de hormona antidiurtica. -Asintomtica generalmente. -Hiponatremia, anorexia, nauseas, emesis , disfuncin neurolgica.

CARACTERISTICAS CLINICAS
3.Hipercalcemia: -10% de los ptes. -15% por secrecin de PTH ectpica frecuentemente por Ca escamocelular.

CARACTERISTICAS CLINICAS
4.Sind paraneoplsicos neurolgicos: -Neuropatas perifricas: Autonmicas, sensitivas, sensomotoras. -Neuropatas centrales: Degeneracin cerebelosa, demencia, encfalo mielitis.

CARACTERISTICAS CLINICAS
SINTOMAS METASTASICOS: -Metstasis SNC. -Metstasis seas. -Metstasis hepticas y adrenales. -Metstasis a piel y tejidos blandos.

TUMORES DE PULMON
I.- Epiteliales (90 - 95%) - Ca Broncognico II.- neuroendocrinos (5%) - Tumor lets - Carcinoides III.- Mesenquimales (2-5%) - Fibroma - Fibrosarcoma - Leiomioma- Leiomiosarcoma - Lipoma - Hemangioma - Condroma - Linfoma Hodgkin y No Hodgkin - Granulomatosis linfomatoide - Hamartoma

TUMORES DE PULMON
IV.- Metstasis a pulmn - Por contigidad - Carcinomas Esofgicos - Linfomas Mediastnicos - Diseminacin Hemtica o Linftica - Testculo - Rin - Mama

CARCINOMA BRONCOGENICO
El trmino Broncognico indica que el origen de estos tumores es el Epitelio Bronquial (y a

veces Bronquiolar).
En pases industrializados es el tumor maligno ms frecuente en varones, produce aproximadamente un 30% de todas las muertes por cncer (en varones) y un 7% de todas las muertes en ambos sexos.

CARCINOMA BRONCOGENICO
La mortalidad por cncer bronquial ha aumentado en las ltimas dcadas
Es ms frecuente en varones

(edad promedio 60 aos) La frecuencia ha aumentado especialmente en mujeres y en estrecha relacin con el hbito de fumar (ha superado al cncer de mama)

1.- Tabaco: 2.- Riesgos Industriales 3.- Influencia de la contaminacin

atmosfrica

1.- Tabaco
Cantidad de consumo / diario Tendencia a inhalar el humo Duracin del habito de fumar

Los estudios epidemiolgicos

Etiologa y Patognia
El Humo del cigarrillo contiene ms de 1.200 substancias txicas como:

Etiologa y Patognia:
Agentes iniciadores (hidrocarburos aromticos

policclicos del tipo de Benzopireno)

Agentes promotores (derivados del Fenol) Elementos radioactivos (Polonio 210, Carbono-14,

Potasio-40)
Otros contaminantes (Arsnico, Nquel, mohos, y

aditivos)

Etiologa y Patognia:
Atipia e Hiperplasia Epitelio Bronquial

Clulas atpicas

10% en fumadores 02% fumadores de cigarrillos con filtro 15% de los que mueren por Ca. pulmonar 96% fumadores < 1% no fumadores

CANCER CANCERDE DEPULMON PULMON

Se describen Se describe 8 TSNA: 4 metil nitrosaminopiridilbutanone NNK La mas importante en la induccin deNNK Ca de Pulmn. 4 metil nitrosaminopiridilbutanone Afectan DNA activando el proto-oncogen k-ras y La mas el importante en la induccin de Ca de Pulmn. mutacin del gen p-53 Afectan el DNA activando el proto-oncogen k-ras y mutacin del gen p-53

CANCER DE PULMON
Se describen 8 TSNA: 4 metil nitrosaminopiridilbutanone NNK La mas importante en la induccin de Ca de Pulmn. Afectan el DNA activando el proto-oncogen k-ras y mutacin del gen p-53
Se describen 8 TSNA:

Etiologa y Patognia:
Existira una relacin entre dao epitelial y el efecto de

los irritantes
el epitelio bajo y el metaplsico que reemplazan al

epitelio respiratorio destruido por los irritantes del humo del cigarrillo son ms sensibles a la accin de los carcingenos

Riesgos Industriales:
Radiacin: Toda clase de radiaciones pueden ser

carcingenas

Hiroshima y Nagasaki : Mutaciones puntuales *PDGF = Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (platelet derived growth factor). Uranio

Asbesto: El cncer de pulmn es la neoplasia maligna ms frecuente en personas en contacto con el asbesto. Es carcingeno especialmente cuando se asocia con el tabaco.
Asbesto + no fumador = riesgo 5 veces mayor de tener

cncer Asbesto + fumador = riesgo 50 a 90 veces mayor que persona normal que no fuma

Latencia: 10 30 aos

Influencia atmosfrica:
carcingenos tales como benzopireno, benzoperileno, oxido arsenioso, trozos de elementos radioactivos, gases de aceite de petrleo, ozono, polvo de asbesto, trozos de nquel, cromo, compuesto de arsnico, oxido de nitrgeno, formaldehdo, etc. En lugares cerrados como minas, en viviendas con mucho radn en el suelo. Sin embargo estos factores representan una proporcin infinitesimal de causas cuando se comparan con el cigarrillo.

Factores Genticos:
Es rara la influencia del factor gentico en la

predisposicin a cncer de pulmn

LESIONES PRECURSORAS
Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial:

Hiperplasia de clulas basales y de clulas caliciformes Metaplasia epidermoide Displasia Carcinoma In Situ

En casos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la metaplasia casi en el 90% de los casos, displasia en alrededor de 40% y carcinoma In Situ en 20 a 30%. El tiempo de transformacin calculado citolgicamente para la fase displasia moderada carcinoma invasor es de 3,2 aos.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DEL CARCINOMA BRONCOGENICO (O.M.S.)

I
II

Carcinoma Epidermoide
Adenocarcinoma

25 - 40%
25 - 40%

III Ca. de Clulas Pequeas

IV Ca. de Clulas Grandes V

20 - 25%
10 - 15%

Ca. Epidermoide combinado con Adenocarcinoma

Morfologa:
Masa bronquial central 75%, (Ca Epidermoide Ca de Clulas

Pequeas) Masa perifrica 25% (Adenocarcinoma, Ca. Bronquioloalveolar El Ca. pulmonar comienza como zona de atpia citolgica In Situ...
engrosamiento y elevacin de la mucosa masa fungosa masa intraluminal infiltracin de pared y tejido peribronquial penetra hacia la carina o mediastino invade tejido pulmonar infiltra la pleura o pericardio ganglios traqueales, bronquiales y

mediastino diseminacin a distancia por va linftica y hematgena suprarrenales 50%), hgado (30 50%), cerebro (20%) y hueso (20%)

CARCINOMA EPIDERMOIDE
Ms frecuente en varones, fumadores. Origen en bronquios Centrales mayores, infiltra

localmente y da metstasis tardas, velocidad de crecimiento del tumor primario es mayor que en otros Ca.

Histologa:
Son carcinomas slidos con diferenciacin cornea

(perlas corneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas. El Tumor puede ser bien diferenciado, moderadamente diferenciado o mal diferenciado.

ADENOCARCINOMA
Se distinguen 2 formas:

1) Adenocarcinoma usual origen bronquial 2) Ca. Bronquioloalveolar de origen en bronquiolos terminales o las paredes alveolares.

1) Adenocarcinoma usual:
Ms frecuente en mujeres Ms frecuente en personas que no fuman Origen bronquial, se localizan ms hacia la periferia Crecimiento ms lento que los Epidermoide Masa de menor tamao

HISTOLOGA: Varia de un tumor bien diferenciado con elementos glandulares, lesiones papilares hasta masas slidas. 80% son productores de mucina. Se asocian a veces a zonas de cicatrices de infarto y TBC

2) Ca. Bronquioloalveolar
1 - 9% de todos los Ca. pulmonares Frecuencia igual en ambos sexos Sntomas (tos, hemoptisis, dolor, ocasionalmente cuadro de neumona intersticial difusa.) Diseminacin y metstasis tarda

Macro: ndulo nico perifrico o ndulos difusos que a veces confluyen y dan aspecto similar a neumona Micro: Carcinoma papilar bien diferenciado con clulas cilndricas-cuboidales, que tapizan los tabiques alveolares y producen mucina. Origen: mezcla de clulas bronquiolares secretoras mucina, clulas clara, neumocitos tipo II

CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS

99% en fumadores Ms frecuente en varones Localizacin: Central o hiliar de crecimiento rpido, agresivo, (al momento del diagnstico generalmente con metstasis) Incurable quirrgicamente, responde bien a quimioterapia y radiacin Se asocia frecuentemente a produccin hormonal

ectpica (ACTH y ADH)

CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS

Histologa: Clulas uniformemente pequeas (10 15 um), de escaso citoplasma, ncleos pequeos, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, sin diferenciacin glandular o cornea. Crecen en racimos.

Clula en avena (parecida a linfocito) Clula intermedia (poligonales) Clula fusiforme Mixto (asociado a Ca. Epidermoide)

Tumores altamente necrotizantes

CARCINOMA DE CLULAS GRANDES

Formado por clulas ms poligonales y de mayor tamao (20 um o ms), el doble de Ca de Clulas Pequeas, con ncleos vesiculosos. Son variantes mal diferenciadas de Ca. Epidermoide y Adenocarcinoma Ca. de Clulas Gigantes (muestra mayor nmero de clulas mltinucleadas) Ca. de Clulas Claras (tiene clulas con citoplasma claro) Ca. de Clulas Fusiformes

Diagnstico:
1. 2. 3. 4. 5.

Manifestaciones clnicas Citologa de esputo Lavado y cepillado bronquial Radiologa Citologa y biopsia

EFECTOS LOCALES DE LA DISEMINACIN TUMORAL EN EL PULMN

MANIFESTACIN CLNICA Neumona / absceso / colapso lobar Neumona lipoidea Derrame pleural Ronquera Disfagia Parlisis diafragmtica Destruccin costal Sndrome de la vena cava superior (VCS) Sndrome de Horner* Pericarditis / taponamiento

BASE ANATOMO PATOLGICA

Obstruccin tumoral de las vas respiratorias

Obstruccin tumoral acumulacin de los lpidos celulares en macrfagos espumosos Propagacin del tumor a la pleura Invasin del nervio larngeo recurrente Invasin del esfago Invasin del nervio frnico Invasin de la pared torcica Compresin de la VCS por el tumor Invasin de los ganglios simpticos Afectacin del pericardio

*Sndrome de Horner = enoftalmos, ptosis palpebral, miosis y anhidrosis unilateral

NUEVO SISTEMA INTERNACIONAL PARA LA ESTADIFICACIN DEL CNCER DE PULMN T1 Tumor 3 cm sin afectacin pleural ni del bronquio principal T2 Tumor > 3 cm o que afecta al bronquio principal 2 cm de la carina, a vsceras, a la pleura, o que produce atelectasia lobar T3 Tumor con afectacin de la pared torcica (incluido los tumores de la cisura superior), del diafragma, pleura mediastnica, pericardio, bronquio principal a 2 cm de la carina, o que produce atelectasia completa de un pulmn T4 Tumor con invasin del mediastino, corazn grandes vasos, trquea, cuerpos vertebrales, o a la carina o con derrame pleural con clulas malignas N0 Sin metstasis demostrables en los ganglios linfticos N1 Afectacin ganglionar ipsolateral hiliar o peribronquial N2 Metstasis en ganglios linfticos ipsolaterales, mediastnicos o subcarinales N3 Metstasis en ganglios linfticos contralaterales, mediastnicos o ganglios supra claviculares M0 Sin metstasis a distancia conocidas M1 Con metstasis a distancia

PRONOSTICO
Tumor en estadio I + ciruga (sobrevida a 5 aos)
35% Ca Epidermoide 30% Adenocarcinoma / Ca Clulas Grandes

Ca de Clulas Pequeas localizado (etapa I) + radio + quimio

15 25% sobrevida a 5 aos (los que no se tratan sobreviven

de 6 17 meses) Tumores en estadios avanzados 5% sobrevida a 5 aos (en general para Ca broncognico)

TRATAMIENTO
Para este efecto se dividen en Ca. de clulas pequeas y de no pequeas
Ca. de clulas pequeas: Ca. de clulas No pequeas:

Quimioterapia y Rx

Adenocarcinoma Espinocelular Clulas grandes

Quirrgico (etapa 1, 2 y algunos 3)

(se hace refuerzo co Radioterapia o Quimioterapia) Los 3 dependen de la clasificacin TNM

TUMORES NEUROENDOCRINOS
Tumorlets: Tumorcillos benignos, de clulas

hiperplsicas pequeas, en zonas de cicatrizacin o inflamacin crnica, que no tienen importancia clnica

Carcinoide Bronquial
Macro: masas polipoides en luz bronquial,

cubierta por mucosa normal (ppal%. en bronquios principales)

Histo: Formada por nidos, cordones y masas de

clulas separadas por delicado estroma fibroso Clulas parecidas entre s, ncleos redondos, sin mitosis
Sobrevida: 50 95% (5 10 aos)

OTROS TUMORES
Hamartoma pulmonar: Tumor benigno. Es un ndulo,

de 3 a 4 cm de dimetro
Histo: Formado por cartlago maduro, a veces con

hendiduras tapizada por epitelio respiratorio con mezclas de tejido fibroso, grasa y vasos sanguneos. Son crecimientos excesivos de tejidos normales maduros

ESTADIFICACION
ESTADIO I ESTADIO II

ESTADIFICACION
ESTADIO III ESTADIO IV

METASTASIS DE PULMON A OTROS ORGANOS

Por contigidad (pleura, pericardio y costal) Por va linftica a ganglios mediastnicos Diseminacin extratorcica normalmente por va

hemtica a suprarrenales (50%), hgado (30 50%), cerebro (20%), hueso (20%) Adenocarcinoma tiene predileccin por metstasis enceflicas